I Sverige overlever næsten seks ud af ti børn, selv om de er født i uge 22 og 23. På trods af at flere helt små børn overlever, ses ikke flere neonatale komplikationer. Professor Mikael Norman fra Karolinska taler for aktiv intensiv pleje og behandling umiddelbart efter fødslen. Barnet skal ikke først bevise, at det vil leve.
Barnet får næsten altid en chance.
Professor Mikael Norman fra Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm er ikke i tvivl, når vi beder ham udpege den væsentligste årsag til, at svenske medier sidste år kunne proklamere, at Sverige er de bedste i hele verden til at få ekstremt tidligt fødte børn til at overleve:
»Vi behandler næsten alle børn med livreddende foranstaltninger lige fra fødslen«.
Lidt mere end halvdelen af de yngste overlever trods en gestationsalder på 22-23 uger, enkelte er endda blot 21. uger. De mindste børn vejer således ikke meget mere end en iPad.
De svenske mediers begejstring udsprang af et nyt forskningsstudie, der viser, at stadigt flere ekstremt tidligt fødte børn overlever i Sverige. Studiet, der blev offentliggjort i det amerikanske medicinske tidsskrift JAMA i marts 2019, sammenligner overlevelse og komplikationer hos præmature børn, født i uge 22-26, fra 2004-2007 til 2014-2016.
Overlevelsen blev i tidsrummet signifikant forbedret fra 70 procent i 2004-2007 til 77 procent i 2014-2016. Til sammenligning er det blot omkring 50 procent af børn, født i 22-26 uge, der overlever i lande som Storbritannien, Frankrig og USA.
I de fleste sammenlignelige lande er det stadig usædvanligt, at børn, der er født i 22. og 23. uge, overlever, og det skyldes ikke mindst, at det uden for Skandinavien fortsat er usædvanligt at indlede aktiv behandling af så unge børn. Men i Sverige overlevede 58 procent af børnene, født i 22. og 23. uge i 2014-2016, til de var mindst et år gamle.
Den største fremgang i overlevelse fra 2004-2007 til 2014-2016 blev netop konstateret i den yngste gruppe børn, der er født i uge 22 (fra uge 22+0 til uge 22+6). Dertil kom, at der i perioden 2014-2016 var ni børn, der levede ved fødslen, selv om de blev født i slutningen af uge 21 med en vægt på mellem 349 og 500 gram. Af disse ni overlevede de to.
»Umiddelbart kan man frygte, at flere overlevende ekstremt tidligt fødte børn vil resultere i flere børn med svære neonatale komplikationer. Men det ser ikke ud til at være tilfældet. Vi kunne således se, at færre af de mindste børn fik svære hjerneblødninger, svære lungeskader og nethindeproblemer, mens andelen af børn med tarmkomplikationer, som krævede kirurgi, var uforandret«, siger Mikael Norman.
Nye nationale retningslinjer
Det bemærkelsesværdige ved de svenske resultater er, at de er landsdækkende og dækker samtlige ekstremt tidligt fødte – i alt omfatter studiet 2.205 børn. Der er altså tale om en høj, national standard og ikke om selekterede resultater fra enkelte højtpræsterende sygehuse.
Resultaterne bygger på en kombination af forbedrede behandlingsmetoder og nye nationale retningslinjer fra 2015, forklarer Mikael Norman.
»I Sverige har vi længe diskuteret, hvor aktive vi bør være i behandlingen af ekstremt tidligt fødte børn. Det har betydet, at der i mange år var store forskelle i tilgangen fra læge til læge og fra sygehus til sygehus. Men de nye nationale retningslinjer sikrer, at alle sygehuse arbejder efter de samme guidelines, så den gravide kvinde ikke behøver at være urolig for, om den behandling, hun modtager, afhænger af, hvilken læge hun træffer, eller hvilket sygehus hun bliver indlagt på«, siger Mikael Norman.
Der er fem hovedpunkter i de nationale retningslinjer: fødsel på højtspecialiseret afdeling, behandling med kortison før fødslen, kejsersnit på foster indikation, tilstedeværelse af neonatolog børnelæge ved fødslen samt hjertelungeredning af barnet.
Fra uge 23 og frem gælder alle fem punkter (kejsersnit kan overvejes), mens det for kvinder, der går i fødsel i uge 22, bør overvejes, om barnet skal have hjertelungeredning eller ej, forklarer Mikael Norman.
»Lægen kan sammen med forældrene overveje hjertelungeredning i uge 22. Som jeg tolker guidelines, skal vi give palliativ behandling og undlade hjertelungeredning, hvis forældrene ikke ønsker aktiv behandling, og prognosen er dårlig«, siger Mikael Norman.
Når der skal træffes beslutning om aktiv hjertelungeredning eller ej, ser neonatologerne særligt på tre kriterier: chancen for overlevelse; hvor svære komplikationer, der er; samt barnets udsigter på sigt.
Og det er særligt det sidste, der fortsat diskuteres heftigt i Sverige.
En svær diskussion
For hvordan skal man fortolke statistikkerne? Når man ser på langtidsudsigterne for de ekstremt tidligt fødte børn, bliver billedet grumset. Halvdelen af de overlevende børn, der er født i uge 22 og 23, får funktionsnedsættelser eller handicap i moderat eller større grad. Det kan dreje sig om børn med sproglige, kognitive eller motoriske problemer, og det kan være børn med spastiske lammelser samt nedsat syn eller hørelse. Men sådanne funktionsnedsættelser er ikke unikke for præmature børn, de ses også hos for eksempel børn, der er blevet behandlet for cancer, påpeger Mikael Norman.
Faktaboks
Er 50 procent godt eller dårligt? Hvor stort skal et handicap eller en funktionsnedsættelse være, før det påvirker livskvaliteten alvorligt? Hvor meget skal tilskrives den neonatale plejes kvalitet? Og hvilke langsigtede resultater skal der tages hensyn til?
»Det er det, vi skal vurdere, når vi skal tage stilling til, hvor aktivt vi skal behandle et meget lille barn. Visse kolleger – ikke alle – er urolige, fordi så stor en andel af børnene oplever problemer på langt sigt, så den diskussion har vi fortsat i Sverige«, siger Mikael Norman og fortsætter:
»Det er en svær diskussion, for den handler om, hvor perfekt et menneske skal være for at leve et godt liv«.
Som illustration af problematikken forklarer han, at han for kort tid siden var til en konference, hvor han oplevede to unge kvinder omkring 25 år, der havde meget fremtrædende roller i arrangementet. De var begge født i uge 23 og var velfungerende og velbegavede på trods af mindre funktionsnedsættelser.
»Når vi interviewer de ekstremt for tidligt fødte børn, giver langt de fleste udtryk for, at de har et godt liv. Og hvem ville være uden Stevie Wonders musik på trods af, at han havde en svær funktionsnedsættelse, fordi han var født for tidligt«?
Ingen trolddomskunst
Spørgsmålet er, hvad Danmark og andre lande kan lære af Sverige. Mikael Norman er ikke i tvivl om årsagen til den høje andel overlevende i Sverige.
»Jeg bliver mere og mere overbevist om, at den enkle forklaring er, at det handler om, at vi i de fleste tilfælde anbefaler aktiv intensiv pleje og behandling umiddelbart efter fødslen. Barnet skal ikke først bevise, at det vil leve. Det er det hele. Så snart danske, engelske, tyske og amerikanske læger bestemmer sig for, at resultaterne er tilstrækkeligt gode og forsøger at redde barnets liv, så kommer overlevelsen til at blive den samme som i Sverige«, siger Mikael Norman.
Det vigtige er at starte behandlingen?
»Ja, det er derfor, Sverige har mange overlevende blandt de helt små børn. Det skyldes ikke andet. Det er ingen trolddomskunst«.
