Høj puls-zonen

Da overlæge Henrik Ømark Petersen denne tirsdag stod op ved titiden vidste han, at der sandsynligvis ville komme til at gå mindst et døgn, før han igen fik sovet. At sove på forskud er ikke muligt. »Men jeg prøver at få hvilet og slappet af«, siger han.

Nu er kl. 17.30, og han snører sine blå og orange løbesko, klar til aften-natte-vagten her på Akutafdelingen på Regionshospitalet Horsens.

Foran ham ligger en vagt med en lind strøm af patienter. Der kommer en del ældre med en kronisk sygdom, for eksempel den 72-årige mand med prostatacancer, som pludselig har fået svimmelhedsanfald med opkastninger. Men de kommer i alle aldre. Den midaldrende mand, som er faldet derhjemme og har fået en flænge i hovedet. Den gravide, der har været ude for et færdselsuheld. Den unge kvinde, der er psykisk syg, og som igen har forsøgt selvmord, denne gang ved at sluge batterier. Og der er fangen fra fængslet, der kommer med to betjente; han er blevet opereret fem gange for tarmudfald, men nu er det sket igen.

Henrik Ømark Andersen er »vild« med sit arbejde, også nattevagterne. Men de tærer. »Det tager normalt et par døgn at komme ovenpå, man har lidt jetlag«, siger han. Han er 57 år og vil gerne blive ved, til han er 70 år. Han arbejder 37 timer om ugen, og han har ovenikøbet, fordi han »har en forstående chef«, 20 procent administrationstid om ugen.

Glade cowboys

Oprindelig er Henrik Ømark Petersen thoraxkirurg, men i 2013 skiftede han til det akutmedicinske spor og fik speciallægeanerkendelse i specialet i 2018. Specialet passer ham godt, og han er landet på en afdeling, der med entusiasme er ved at transformere sig til en stor akutafdeling, som kan modtage næsten alle typer akutte uafklarede patienter, siger han. »Selvom jeg er speciallæge i akutmedicin, har jeg stadig masser at lære. Det gælder mange af os, vi er nogle glade cowboys«, siger han med henvisning til, at akutspecialet er ungt og kun ved at blive løbet i gang.

Akutafdelingen har en stor fast lægestab, men er hele tiden i konkret og dynamisk forbindelse med de øvrige sygehusafdelinger. »Vi skal for guds skyld ikke være et sygehus i sygehuset«, siger Henrik Ømark Petersen.

Som alle andre sygehuse, der satser på samme type akutafdeling, er der sket en bevægelse fra skepsis over accept til noget, der ligner respekt fra de øvrige specialer. »Det har hjulpet meget på respekten, at akutmedicin blev et rigtigt speciale for to år siden«, siger han.

Samarbejdet mellem akutafdelingen og de øvrige er synligt og indarbejdet. Kernen er Koordinationsrummet. Her kl. 17.30 hersker der et for udenforstående at se lavmælt kaos. Telefonerne bimler, læger dikterer, sygeplejersker, mellemvagter, KBU-læger skriver, der konfereres på kryds og tværs, reddere kommer ind og melder nye patienter. Vagtskifte er i gang, Henrik Ømark Petersen briefes af den afgående bagvagt.

Tavlerne

På væggen hænger de mange skærme, som er den logistiske kerne i afdelingen. De ændrer sig hele tiden; de viser nemlig, hvor mange patienter der aktuelt er i afdelingens 29 senge, hvor mange af disse der er skrevet journal på, hvor mange af dem der er lavet en firetimers plan på, og hvilke der skal have en opfølgende stuegang. En skærm viser, hvor mange patienter der er på vej ind, og i denne vagts første timer svinger den mellem en og fire. Først efter kl. 23 er der en periode, hvor listen er tom.

På to vægge viser skærme trækket og aktiviteten på de øvrige afdelinger på sygehuset. Lige nu. De har en helt særlig opmærksomhed fra det personale, der skal have det logistiske overblik. Men hvordan de ser ud, har betydning for hele afdelingen, for alt personalet. De viser, med en grøn og en rød andel af en halvcirkel, om der er fyldt op i sengene, eller om der er plads. Er over halvdelen rød, ser det ikke godt ud, så er der allerede optaget.

Snak mellem afdelingerne

Netop sådan ser intensivafdeling ud i aften. Rød. Lige efter den afgående bagvagts overdragelse går Henrik Ømark Petersen til møde med de øvrige afdelingers bagvagter. Det er fast rutine hver dag kl. 17.45. Her konstaterer man i fællesskab status på sygehuset. Ikke alle bagvagter er til stede, de har for travlt til at komme. Intensivafdelingens status bliver vendt. På væggen dukker samme billede op, det med halvcirklerne, som også følges i akutafdelingen. Det er flowkoordinator, sygeplejerske Dorte Vels Vinther, der giver overblikket på mødet. Hun er hele sygehusets sengekoordinator, men har sin base i akutafdelingen. Der er en kort ordveksling med intensivvagten – er der udsigt til, at nogen bliver udskrevet i løbet af natten? Nej, det er der ikke. Det kan der ikke rokkes ved, lader hun forstå. Så må man håbe, at der ikke kommer patienter ind i løbet af natten med det behov. Hvis det sker, må patienten overføres til Aarhus. Ellers ser det fornuftigt ud i de øvrige afdelinger, lyder det fra flowkoordinatoren.

Fra ro til krise

Tilbage i Koordinationsrummet er der nu lidt mindre kaos, vagtskiftet er overstået. Der er nu en håndfuld læger på arbejde. Et par patienter er på vej ind, der er 24 patienter i sengene, en lille håndfuld er der ikke ført journal på endnu. Flere af dem er kirurgiske patienter. Men de er nok skrevet, de journaler, den kirurgiske bagvagt har bare glemt at klikke det af på tavlen. Dorte Vels Vinther går hen til en af dem, som sidder og dikterer. »I skal huske at markere det«, siger hun til bagvagten, der skynder sig at gøre det.

Lidt efter er kirurgen væk. Hun opererer en colonileus. Selvom kirurgerne er en fast del af akutafdelingen, skal de træde til på operationsgangen, når der er brug for dem til akutte operationer. Dem er der mange af denne aften og nat. På en skærm på væggen findes deres liste over ventende operationer, og som aftenen skrider frem, bliver den bare længere og længere. Det betyder, at de kirurgiske patienter, der kommer ind, må vente.

For afdelingens dynamik er det ikke et problem i vagtens første timer. For akutafdelingen har stadig betryggende mange ledige senge modsat: Det grønne fylder meget på halvcirklen.

Men så sker der, efter kl. 19, en ændring. Det røde felt bliver faretruende stort, der er 27 patienter indlagt, der er hele tiden fire nye patienter på vej ind. Nu er det kritisk. Koordinatoren ringer til organkirurgerne, men bagvagten opererer, og mellemvagten er ny og vil ikke på egen hånd foretage vurderingen.

Oprydning

Det handler nu om at undgå »crowding«, hvor der kommer flere patienter ind, end der er senge. For selvom afdelingens koordinatorer nok kan finde et sted at gøre af patienterne, risikerer de en ophobning af patienter, som mangler journal eller en plan. Der skal »ryddes op«. Og det skal være inden kl. 23, for der går mellemvagterne hjem, og resten af natten består lægebemandingen her på afdelingen af Henrik Ømark Petersen og forvagten, KBU-læge Sofie Ortgren.

Det gælder om ikke at komme bagud med patienterne. Afdelingen har et mål om, at der døgnet rundt skal være højst en times ventetid på journalen og fire timer på behandlingsplanen. Der skal helst ikke være flere end 24 indlagte patienter, når natten kommer, så der er plads til nye indkomne patienter.

Det skal gå stærkt nu med at få de patienter, der kan, udskrevet og hjem eller flyttet til en anden afdeling, og de patienter, der ikke har en firetimersplan endnu, skal have det.

Mest dårlige først

Tavlesystemet dirigerer lægerne rundt. Her er patienterne triageret, så det fremgår, hvem der er dårligst og først skal ses på af lægerne. KBU-lægerne får lov til meget, og de konfererer hyppigt med Henrik Ømark Petersen om deres hypoteser, og hvilke undersøgelser og prøver de vil sætte i værk. Det føres ind i journalen med Henrik Ømark Petersens underskrift. Hans telefon ringer i et væk, nogle gange konfererer han over telefonen, andre gange går han med ind til patienten. KBU-lægerne har tydeligvis lært, at det bare gælder om at gribe fat i ham, når han er der, eller ringe til ham, hvis han ikke er der. For selvom han er i stadig bevægelse og kan blive ringet op både tre og fire gange, mens han sidder med en patient, tager han telefonen og lytter og forholder sig og giver afsluttende råd og vender lige så opmærksomt som før tilbage til patienten. Kun en gang, mens Ugeskrift for Læger er der, er han lidt bestemt. Det er, da han siger, at han kun kan være et sted ad gangen.

På det tidspunkt står han ved en patient på et leje på røntgenafdelingen. Han blev kaldt hertil, mens han var i Koordinationsrummet i færd med at finde ud af, hvad diagnosekoden for øresten er. Han har uden resultat bladret i papirer, der hænger på væggen, og forsøger nu på Diagnosekoder.dk. Så ringer telefonen, en patient er efter skanning blevet ukontaktbar.

Henrik Ømark Petersen sætter sig i bevægelse, runder nogle hjørner, går ind gennem nogle døre og er i røntgenafdelingen. Det er manden, der er faldet derhjemme og har fået en flænge i panden. Han ligger helt stille og ser ikke godt ud. Den unge læge vil ikke tage situationen alene og har ringet til Henrik Ømark Petersen.

De to læger råber hans navn, masserer hans brystkasse, lægger venflon og drop og måler hans blodtryk og hans hjerterytme. Så lyder der et højlydt snork. »Er du fuld?«, spørger Henrik Ømark Petersen. Patienten bevæger sig, faren er drevet over, og den unge læge melder sig klar til at klare resten selv. Fire gange har Henrik Ømark Petersen besvaret telefonopkald, mens han var ved patienten.

Tilbage i Koordinationsrummet sætter Henrik Ømark Petersen sig i stolen igen. »Åhr, det var den diagnosekode«, siger han og klikker igen ind på sundhed.dk. Redningen kommer bagfra, hvor aftenmellemvagten er i færd med at diktere. Hun har et godt bud. Det virker.

Mavefornemmelse

Flere patienter kommer ind den aften med pludselige svimmelhedsanfald. De symptomer kan stamme fra en blodprop i hovedet eller fra mellemøret. Er det øresten, kan der udskrives, og der bliver plads. Selvom klokken er mange, skal patienten hjem, hvis hun har det rimeligt.

Diagnosen er ikke ligetil. KBU-lægen Sofie Ortgren har fået Henrik Ømark Petersen hen til sin computer i Koordinationen, hvor hun sidder med prøveresultaterne på den ældre patient med det pludselige svimmelanfald, der også har protastacancer. Han sætter sig, hun gennemgår hans sygehistorie, de gennemgår resultaterne, og han stiller spørgsmål, hun svarer. Der er ingen klare indikationer på en diagnose. Sammen går de ind til patienten, som ikke føler sig så svimmel mere, og han bliver undersøgt igen, denne gang af Henrik Ømark Petersen. Omhyggeligt og roligt.

»Jeg tror ikke, du har en blodprop i hovedet«, siger han til patienten.

De to læger går tilbage til Koordinationsrummet og konfererer. De bliver enige om udskrivelse med det samme.

Henrik Ømark Petersen bruger en tredjedel af tiden på uddannelse. For det meste skriver de unge journalerne, og han koncentrerer sig om at supervisere og skrive firetimersplaner. Men når situationen er kritisk, skriver han også journaler.

På spørgsmålet, om der altid er tid til at skrive journalen med det samme, svarer han:

»Patienten først, dokumentationen bagefter. Vi må være pragmatiske«.

Den kritiske periode

»Vi er gået fra en virkelig rolig eftermiddag, men nu er det kritisk. Det plejer at være omvendt«, konstaterer flowkoordinatoren lidt efter kl. 19.

Der er gang i dialogen med de andre afdelinger – de skal tage nogle af patienterne. Dorte Vels Vinther får en aftale med hjerteafdelingen, som tager to patienter.

Kl. 20.45 ser det bedre ud. Men der er en del dårlige patienter, der skal tilses. En forvagt vil drøfte en patient med Henrik Ømark Petersen. Patienten vil gerne hjem nu, men de synes ikke, han er klar, selvom han ikke fejler noget. Det viser sig at være manden med flængen i panden. Henrik Ømark Petersen anbefaler, at de holder på ham til i morgen tidlig, for der kommer socialsygeplejersken, og hun kunne være en hjælp for manden, der bor alene og ifølge Henrik Ømark Petersen virker lidt sølle. Det bliver planen.

21.25 Det er endelig blevet Sofie Ortgrens tur igen. Hun har tre journaler, der skal gennemgås, alle på ældre mænd. Henrik Ømark Petersen sætter sig ved hendes computer, og de drøfter to af patienterne, som hun er på vej ind til, men altså lige vil vende med ham først. En af dem er en patient med cancer. Hans afføring er sort. Han er i kemobehandling, og Henrik Ømark Petersen råder hende til at ringe til en onkologisk bagvagt på en universitetsmatrikel.

Kl. 21.45 har kirurgen været forbi og har fundet to patienter, der kan flyttes til kirurgisk afdeling. Nu er seks patienter på vej ud af afdelingen. Efter kl. 22 skal yderligere flytning undgås, det siger hospitalets regler.

Ro igen

Kl. 21.55 er den kritiske periode overstået, og der er 23 patienter på akutafdelingen. Men flowkoordinatoren har lavet aftale om overflytning af yderligere to.

Kl. 22.30 er listen over patienter på vej til at være tom, der er stadig en god håndfuld patienter, der mangler firetimersplan, og der vil komme patienter i løbet af natten. Der er tid til at pjatte lidt, inden aftenholdet går hjem kl. 23. Inden aftenmellemvagten går, overleverer hun til Henrik Ømark Petersen og gør opmærksom på de patienter, hun har haft, og som skal blive på afdelingen til i morgen. Derefter går han sammen med Sofie Ortgren i gang med de patienter, de mangler; det bliver i en roligere sammenhæng, så der bliver mere tid til læring.

Inden flowkoordinatoren går hjem kl. 23, har hun udpeget en håndfuld patienter, der evt. kan udskrives i morgen tidlig, så dagvagten har bedre tid til dagens nye patienter. Henrik Ømark Petersen er enig i hendes vurdering, og hun sætter et mærke ved dem på tavlen.

Resten af natten har Henrik Ømark Petersen og Sofie Ortgren nok at gøre, men de kan følge med. Der kommer otte meget forskelligartede patienter ind. Først kl. seks er der fred, og de kan lægge sig. Men det varer for Henrik Ømark Petersens vedkommende kun til kl. syv, da to patienter kommer ind samtidigt, de skal have hurtig vurdering.

Da næste vagthold kommer ind kl. otte, er der ryddet nogenlunde op bortset fra to patienter, der netop ved vagtskifte kommer ind samtidigt.

Klokken er lidt over otte, da de blå og orange sko kan skiftes ud med praktiske udendørssko, og så er Henrik Ømark Petersen klar til cykelturen til stationen og togturen hjem til Odense. Det tager ham som regel et par dage at komme ovenpå igen efter sådan en vagt.

Han kan puste ud indtil næste vagt, som er fem dage efter.

Udfordring: Diagnosticering af den akutte uafklarede patient

Diagnostik / De unge læger skriver journalen på de akutte patienter, der kommer ind på Akutafdelingen på Regionshospitalet Horsens. Henrik Ømark Petersen lærer fra sig.

Hvad er en god journal?

»Det er den, der opfanger den gode sygehistorie fra patienten. Den, hvor de væsentlige ting kommer frem. Den gode sygehistorie kommer ved, at lægen stiller de rigtige spørgsmål til patienten om problemet, hvornår det opstod, hvor hyppigt, under hvilke omstændigheder, lindrende og forværrende situationer osv. Så lægen har lige de oplysninger, der giver hende en idé om, hvad det her kan dreje sig om. Det sammen med en god objektiv undersøgelse, der leder efter de ting, der er vigtige i forhold til mistanken«.

’Hvornår får du mistanken?

»Det er meget forskelligt. Man skal passe på, man ikke lukker for hurtigt af, fordi man tror, man ved det – det er kunsten, en disciplin, man bruger meget i akutmedicin. Først skal man have fokus på de farligste ting, og dernæst skal man sandsynliggøre, hvad det drejer sig om – og det skal udredningsprogrammet så tilrettelægges ud fra«.

Der kan vel være mange muligheder?

»Ja. Det gælder om at finde balancen. Lægen skal vide noget om de sjældne ting, men det er vigtigt ikke at overdiagnosticere og ikke overforbruge. For hvis jeg booker alle til skanning, så ligger der en kø og venter, og så skal nogle af dem, der virkelig har brug for en skanning, vente.

Man skal være bevidst om ressourcetrækket i den afdeling, man er i, og prøve ikke at forfalde til defensiv medicin. Og så skal man være lidt modig og sige, jeg gør det så godt, jeg kan, og det mest sandsynlige med den viden, jeg har, og de test, jeg laver, peger i den retning«.

Kunsten på en akutafdeling er at optage sygehistorien?

»Ja, det og så at kunne sætte den i sammenhæng med din viden om forekomst og hyppighed af sygdomme i det omgivende samfund. Det er en bevidst strategi, der er udviklet i akutmedicinsk sammenhæng, fordi alt kommer ind i akutafdelingen, og lægen skal være en meget bred generalist.

Man skal være sikker på at fange det, der er farligt for patienten. Det kan nogle gange være en sjælden tilstand, andre gange en meget hyppig tilstand. Sådan er det som regel, men i akutmedicin bliver det defineret og brugt som læring: Hvordan tilgår du den uafklarede patient?

Det skal de unge tilegne sig viden for at kunne. Efter nogle år udvikler de også noget mavefornemmelse. Så det er vigtigt med mesterlære og supervision og tæt opbakning af den unge fra den erfarne. Så vi gør klar til næste generation«.

Læs også: Læger brænder og brænder ud