Hormonterapi i overgangsalderen: »Med de nye guidelines lægger vi en ny linje«

Normalt ofrer de store, brede medier ikke mange spaltemillimeter på lægefaglige guidelines.

Men de nye guidelines fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) om »Menopausal Hormon Terapi« har i helt usædvanlig grad været en efterspurgt og eftertragtet vare i de danske mediehuse.

I de senere år har artikler og podcasts om kvinders menopausale gener været godt stof og genereret masser af engagement, klik og velvoksne lyttertal. Og opmærksomheden har i den grad kunnet mærkes hos både de alment praktiserende læger og i gynækologisk speciallægepraksis.

Længe ventet, men nu er den landet.

Overlæge på Afdeling for Gynækologi, Fertilitet og Fødsler på Rigshospitalet, Anette Tønnes Pedersen, der har været leder af arbejdsgruppen bag de nye guidelines håber, at de kan sikre en god dialog mellem læger og kvinder med menopausale gener.

»Jeg håber, at både læger og kvinder vil bruge de nye retningslinjer til at gå ind i en positiv, åben og konstruktiv dialog om håndtering af overgangsalderen«, siger hun.

»Vi har brug for en dialog med både tillid og gensidig respekt. Med de nye guidelines håber jeg, at lægerne føler, at de er bedre klædt på til at ordinere hormonbehandling. Det skal ikke være sådan, at kvinder ikke føler sig mødt og føler, at de bliver afvist, hvis de ønsker hormonbehandling for at lindre deres gener«.

Anette Tønnes Pedersen oplyser, at der er dialog i gang med DSAM med henblik på snarest muligt at få rettet de – meget lange – guidelines til en lidt kortere og mere brugbar behandlingsvejledning, der er målrettet til de alment praktiserende læger.

Sammenlignet med de tidligere og næsten ti år gamle guidelines, »Postmenopausal hormonterapi«, dækker de nye guidelines hele perioden – før, under og efter menopausen.

»Der var behov for at brede det mere ud, for de gener, der overvejende skyldes de store og ustabile udsving i produktionen af østrogen i æggestokkene i overgangsalderen, kan godt opstå, allerede før menstruationsblødningerne er stoppet helt«, siger Anette Tønnes Pedersen.

Ugeskrift for Læger har talt med hende om udvalgte nybrud i de nye guidelines.

Ikke tilstrækkelig evidens

Læger i både almen praksis og gynækologisk speciallægepraksis har bl.a. oplevet en meget stor interesse fra kvinder, der ønsker behandling med mikroniseret progesteron.

Det er et af de områder, som arbejdsgruppen bag de nye guidelines »især har fordybet sig i«, som Anette Tønnes Pedersen siger.

»I modsætning til de gamle guidelines har vi nu studier på både gestagen og mikroniseret progesteron, som også omtales som bioidentisk progesteron. Desværre er der på nuværende tidspunkt ikke så mange og lange studier på mikroniseret progesteron, som der er på gestagen. Så vi har ikke evidens nok til at anbefale mikroniseret progesteron frem for gestagen – og så er det også stadig en noget dyrere behandling«, siger hun.

Når mange kvinder med menopausale gener efterspørger mikroniseret progesteron, skyldes det bl.a., at det kan have en god effekt på søvnproblemer.

»Der er de to muligheder, som lægerne må informere kvinderne om. Og vi ved mere om gestagens effekt på beskyttelsen af endometriet, end vi gør med mikroniseret progesteron«, siger Anette Tønnes Pedersen.

Hun tilføjer, at mikroniseret progesteron kan være at foretrække, hvis kvinden får bivirkninger af gestagen eller ønsker at få hjælp til søvnproblemer.

Både gestagen og mikroniseret progesteron kan tages i et cyklisk eller kontinuerligt regime, afhængig af hvor kvinden er i sin overgangsalder.

Pas på overdosis testosteron

Et andet fokusområde i medierne har været kvinder, der ønsker tilskud af testosteron på grund af manglende sexlyst og energi – en behandling, som flere kvinder har efterspurgt, og som flere private klinikker markedsfører.

Også på dette område er der nu kommet studier, så lægerne med lidt større sikkerhed kan informere og vejlede kvinderne.

I de nye guidelines fremgår det, at gel med testosteron kan afhjælpe manglende sexlyst – dog kun for halvdelen af de kvinder, som prøver det af.

Igen pointerer Anette Tønnes Pedersen, at kvinder har behov for, at læger giver en fagligt funderet og nuanceret information om forventede virkninger, mulige bivirkninger og eventuelle langtidsrisici, så de kan træffe et informeret valg:

»Der kan være nogle ret trælse bivirkninger som f.eks. uønsket behåring i ansigtet, tyndere hår på hovedet og måske dybere stemme. Det er ikke alle, der får disse bivirkninger, men det er vigtigt at undgå overdosering«.

Af hensyn til bivirkningerne er det vigtigt, at kvindens testosteronniveau i blodet måles efter behandlingsstart, pointerer Anette Tønnes Pedersen.

»Vi har kun testosteronpræparater i form af gel i en høj koncentration, registreret til behandling af mænd, som typisk skal have en ti gange højere dosis. Til kvinder er behandling med testosteron off-label, og præparaterne er ikke registreret af Lægemiddelstyrelsen til behandling af kvinder. Derfor risikerer man let at overdosere, når kvinder behandles med et koncentreret præparat beregnet til mænd«.

Til gengæld er der ikke belæg for at måle kvindens testosteronniveau i blodet før behandlingen.

»Der er ikke påvist nogen sammenhæng mellem en kvindes testosteronniveau i blodprøven og hendes manglende sexlyst. Så derfor kan vi ikke bruge en blodprøve til så meget på det tidspunkt, undtagen hvis vi på forhånd har mistanke om, at hun selv producerer for meget testosteron«.

God evidens om brystkræft

I modsætning til de tidligere guidelines er der i dag solid evidens for, hvor meget eller lidt risikoen for brystkræft øges ved systemisk hormonterapi.

Det var især bekymring for en stærkt øget brystkræftrisiko, der i 2002 var årsag til, at anvendelsen af hormonbehandling styrtdykkede i Danmark og en lang række andre lande. Det skete efter offentliggørelse af en delundersøgelse af Women´s Health Initative (WHI) i JAMA.

En stor metaanalyse – Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer – med bl.a. danske data leverede i 2019 et langt mere sikkert grundlag for at vurdere sammenhængen mellem hormonbehandling og risikoen for brystkræft.

»I dag kan vi med meget stor sikkerhed sige til kvinder, at den gennemsnitlige livstidsrisiko for at få brystkræft på 10 % øges til 11-12 %, hvis de får hormonbehandling i fem år og op til 13-14% ved behandling i ti år, efter 50-års alderen«, siger Anette Tønnes Pedersen.

Med samme tyngde kan læger fortælle kvinder, hvad det betyder for risikoen for brystkræft, hvis hun tager østrogen alene, østrogen med en cyklisk gestagenbehandling eller østrogen med en kontinuerlig gestagenbehandling.

»Vi kan bruge retningslinjerne til at rådgive kvinder, så de bliver bedre informeret om at træffe valg, der er de rigtige for dem ud fra de muligheder, vi har. I den sidste ende er det kvinden selv, der bedst ved, om den lille påvirkning af brystkræftrisikoen opvejer de gener, som hun lindres for«.

Det er ikke en sygdom

Selv om de nye guidelines kun omhandler medicinsk hormonel behandling, vil Anette Tønnes Pedersen ikke undlade at gøre opmærksom på, at medicin ikke er den eneste udvej.

Cirka hver tredje kvinde har svære gener i overgangsalderen, men kun 5% af danske kvinder bliver i dag behandlet med systemisk hormonterapi. Skal det tal højere op?

»Sådan kan man ikke sige det. Der er ikke noget, der er rigtigt eller forkert her. Det her er jo ikke en sygdom, der skal behandles. Det er en tilstand; en fase, kvinder går igennem, og der er stor forskel på, hvordan vi accepterer generne. Nogle vælger at leve med generne, til det på et tidspunkt går over. Andre har brug for hjælp og lindring«, siger Anette Tønnes Pedersen.

Menopausal hormonterapi skal primært afhjælpe kvinders gener. Der har også været fokus på positive effekter på knogler og nedsat risiko for hjerte-kar-sygdomme, men det bør være sekundært, siger Anette Tønnes Pedersen. Hvis kvinden er bekymret for hjerte-kar-sygdomme og osteoporose, er der andre ting, der er vigtigere. Først og fremmest arvelig disposition, kolesteroltal, blodtryk og livsstil.

»Livsstilen betyder meget mere for hjerte-kar-sygdomme end hormoner. Du kan ikke lappe på en dårlig livsstil med et hormonplaster«, siger Anette Tønnes Pedersen.

»I dag er der nok en tilbøjelighed til at tænke, at alle de symptomer, man oplever i overgangsalderen, handler om hormoner. Men det kan være rigtig mange andre ting. Og det skal vi som læger også huske at tale med kvinderne om«.

Et fagligt »limbo«

Mette Hvilshøj Fabricius, der er formand for DSOG, håber, at de nye guidelines kan få de praktiserende læger til i højere grad at behandle kvinderne og henvise lidt færre til gynækologisk speciallægepraksis.

»Vi ved, at den store efterspørgsel fra kvinderne har medført lange ventetider hos de praktiserende gynækologer, lige som der er vokset et kommercielt marked frem, hvor kvinder må betale for at blive sat i behandling på private klinikker. Vi ønsker ikke, at kvinderne på den måde kommer til at blive kastebolde i systemet«, siger Mette Hvilshøj Fabricius.

Lægerne har været tilbageholdende, fordi de har været i en slags »fagligt limbo«, forklarer hun.

»Tidligere var vi meget åbne over for at give kvinderne hormonbehandling for af afhjælpe deres gener, og siden 2002 har vi så været betydeligt mere restriktive på grund af det store WHI-studie. Med de nye guidelines lægger vi en ny linje, hvor vi siger, at der er god evidens for, at hormonbehandling er en effektiv behandling til kvinder med menopausale gener«.

Det er så op til den enkelte kvinde – efter hun er blevet informeret af lægen – at træffe valget og vurdere, hvor meget en øget brystkræftrisiko betyder for hende og veje det op imod de gener, hun har, som følge af f.eks. dårlig søvn og vasomotoriske symptomer.

Har trukket ud

De nye guidelines har ladet vente noget længe på sig, siden første udkast blev præsenteret og diskuteret på Hindsgavl i september 2025.

Hvorfor tog det så lang tid?

»Det kedelige svar er, at arbejdet med guidelines er interessearbejde, som vi laver i vores fritid. Det tager tid. Og så har vi været klar over, at der var en usædvanlig stor samfundsinteresse for lige netop disse guidelines, og derfor var det ekstra vigtigt for os at gå ud med et nuanceret budskab, der ikke var sort-hvidt i forhold til hormonbehandling«.

Så det er ikke fordi, der var stor faglig uenighed?

»Nej, det er det ikke. Men når vi sætter mange eksperter sammen og drøfter spørgsmålene i plenum, er der selvfølgelig masser af nuancer. Læger er forskellige, har forskellige synspunkter, og nogle er mere risikovillige end andre«.

Arbejdet med de ny guidelines har været værdifuldt, fordi det netop har givet anledning til at finde frem til fælles fodslag om, hvad vi fagligt kan anbefale, siger Mette Hvilshøj Fabricius.

»Selv om det jo ,kun’ er guidelines, som ikke er bindende, så betyder det noget for os, at vi nu har vi en national konsensus«.

Vil almen praksis gribe bolden?

Målet med de nye gudelines er, at alle kvinder vil kunne få en nuanceret vejledning hos deres læge. En mere ensartet rådgivning og behandling landet over, fordi alle læger nu kan støtte sig til den ny vejledning.

»Vi ved, at mange praktiserende læger har været bekymrede og derfor har været tilbageholdende med at sætte kvinder i behandling. Og kvinderne har ikke følt, at deres behov blev mødt«.

Siden april 2025 har de praktiserende gynækologer kunnet få et ekstra tillæg på knap 300 kroner til konsultationer med kvinder med gener i overgangsalderen; dette som en anerkendelse af, at det er længerevarende konsultationer, fordi kvinderne skal oplyses grundigt om virkning, bivirkninger og langtidsvirkninger.

Et tilsvarende tillæg er ikke forhandlet hjem i almen praksis, og Mette Hvilshøj Fabricius siger, at det må være op til almen praksis, hvordan de vil kunne håndtere flere konsultationer og færre henvisninger til speciallægepraksis.

»Vi forventer ikke, at det er løst fra i morgen, for almen praksis får jo også flere opgaver som følge af sundhedsreformen. Men vi håber, at vi nu kan fordele det lidt bedre, så vi ser færre i speciallægepraksis, og at den ny guideline kan få almen praksis til at gribe bolden og være med til at løfte behandlingen sammen med os. Der vil stadig være behov for, at kvinder ses i speciallægepraksis, men jeg håber på en lidt bedre balance, så kvinderne ikke skal vente så lang tid på at komme i behandling«.

Giver større sikkerhed

Det er supergodt, at gynækologerne har taget det store slæb og har »gnasket« sig igennem al den eksisterende evidens om menopausal hormonterapi, lyder reaktionen fra Maria Krüger, der er konstitueret formand for Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM).

»Vi er dybt taknemmelige for det store arbejde, de har gjort, så vi alle ved, hvad der er evidens for. Det giver os en meget større sikkerhed, når vi behandler kvinderne«, siger hun:

»I DSAM er vi glade for, at der er kommet nye guidelines; men de er udarbejdet med udgangspunkt i gynækologisk speciallægepraksis. Jeg ser det derfor ikke som guidelines, som almen praksis kan følge til punkt og prikke. Vi er i dialog med gynækologerne om, hvordan vi omsætter den ny viden til brug i almen praksis. Måske vil der senere komme et faktaark, men det er endnu ikke besluttet i bestyrelsen«.

Maria Krüger siger, at de nye guidelines giver praktiserende læger et bedre fagligt grundlag for at varetage dele af den basale hormonelle behandling, når det er relevant, og evidensen er solid. Det kan betyde, at nogle kvinder i højere grad kan behandles i almen praksis, mens andre fortsat skal henvises til gynækolog.

»De nye guidelines gør det nemmere for os. Det er rimeligt, at almen praksis kan varetage den basale behandling dér, hvor evidensen er solid, og hvor den enkelte læge føler sig fagligt tryg ved opgaven. Så kan kvinder henvises, når kompleksiteten eller usikkerheden øges. Vi kan jo ikke sende alle til gynækologerne, så sander systemet til«.

Er blevet blæst omkuld

Maria Krüger sammenligner de seneste års store efterspørgsel på menopausal hormonterapi med den voldsomme interesse for vægttabsmedicin med semaglutid. Begge er bevægelser, som er opstået »udefra« og ikke som konsekvenser af lægefaglige selskabers anbefalinger.

»Vi er blevet blæst omkuld af den store efterspørgsel; interessen viser, at det er et meget vigtigt område, men også at der er behov for faglig konsolidering og fælles rammer, så behandlingen ikke bliver tilfældig. Det har også skabt en usikkerhed hos mange læger. Nogle har sat kvinderne i behandling; andre har ikke; vi har jo fri ordinationsret. Men med nye guidelines skulle forskellene mellem lægerne gerne blive mindre«.

Maria Krüger vil fortsat henvise kvinder til gynækolog, når det bliver for svært, og de ikke kan behandles på et niveau med god evidens.

Det kan f.eks. være, hvis en kvinde har forhøjet blodtryk, er ryger og ønsker hormonterapi.

»Og hvis de vil have testosteron, må de til gynækolog«, siger hun.

»Det er off-label-behandling, så behandlingsansvaret påhviler den udskrivende læge. En praktiserende læge er altså ikke forpligtet til at overtage behandlingen af en kvinde, der er sat i gang med testosteron hos en gynækolog«.

DSAM-formanden siger, at hun også udskriver mikroniseret progesteron i almen praksis, men med faglig tilbageholdenhed.

»Der er mange kvinder, som er glade for behandlingen, men evidensen for langtidsbrug er fortsat sparsom. Det betyder, at vi som læger må være ekstra opmærksomme og løbende forholde os kritisk til ny viden og opfølgning«.

Problemet er – siger Maria Krüger – at når en behandling bliver rutine i almen praksis, vedrører den en så stor population, så det får store konsekvenser, hvis evidensen er for usikker.

»Risikoen bliver simpelthen forøget, når det skaleres voldsomt op i almen praksis. Og det samme sker, når vi skal varetage behandlinger, som vi måske kun har få af om året. Så mangler vi den mønstergenkendelse, som specialisterne kan opnå«.