Skip to main content

Hvad nu, Cochrane?

Et højt respekteret forskersamarbejde er imploderet. Bestyrelsen er mere end halveret, troværdigheden belastet, og netværket navigerer uden retning.

Bente Bundgaard, bbu@dadl.dk

27. sep. 2018
10 min.

Torsdag den 13. september var der bestyrelsesmøde i det internationale, normalt velestimerede Cochrane-samarbejde af forskere, der laver reviews, dvs. opsummerer evidensen på et område på basis af forskningsrapporter fra nær og fjern (se faktaboks).

Netværket, der startede som en græsrodsbevægelse i 1993, har en høj grad af uafhængighed især af medicinalindustrien som sit særkende.

Men på mødet startede et styrtdyk af en karakter, netværket aldrig har set før i det kvarte århundrede siden da, og som ikke blot eksponerede splittelser i organisationen selv, men også satte en række spørgsmålstegn ved selve netværkets opgave. Spørgsmålene hober sig op: Hvem er vi? Hvor går vi hen? Og hvordan?

Midt i stormen stod lederen af det Nordiske Cochrane Center med hjemsted på Rigshospitalet i København, professor, dr.med. Peter Gøtzsche. Han er blandt netværkets oprindelige grundlæggere og har bidraget til at forlene det med dette særlige Cochrane-skær, som signalerede soliditet og derfor indgød tillid. Det var også ham, der førte an i en årelang kampagne, der vel at mærke lykkedes, for at sprænge en åbenhedens sprække ind i det tidligere langt mere tillukkede europæiske lægemiddelagentur EMA. Ren optur.

Den 13. september skulle Gøtzsche også blive den, der udløste nedturen.

Inden bestyrelsesmødet sagde han til ugeskriftet.dk, at sammenkomsten kunne blive »meget grim«, og at en »magtkamp« ville udspille sig. Det kom til at holde stik.

Dagen efter var Peter Gøtzsche selv ekskluderet af bestyrelsen samt selve Cochrane-samarbejdet. Fire andre bestyrelsesmedlemmer trådte tilbage i protest mod Gøtzsches eksklusion, som de fandt var »ude af proportion«. Og yderligere to bestyrelsesmedlemmer trak sig, således at restbestyrelsen kunne fortsætte med at agere, indtil der kan holdes nyvalg. (I henhold til vedtægterne skal bestyrelsen bestå af en bestemt procentdel medlemsvalgte medlemmer, og den procentdel var ikke opfyldt, med mindre to bestyrelsesudpegede medlemmer trak sig).

Showdown

En ramponeret bestyrelse på nu kun seks medlemmer - normalt er der 13 - skulle nu få dage senere, den 17. september, adressere en generalforsamling i anknytning til samarbejdets årsmøde, som fandt sted i Edinburgh, Skotland.

Som ugeskriftet.dk kunne berette fra den skotske hovedstad, var der nok på generalforsamlingen en række spørgsmål og kommentarer til bestyrelsens pludselige decimering, men mødet leverede ingen opbakning til et mistillidsvotum eller lignende. Men restbestyrelsen udsendte en erklæring, som fremlagde dens syn på forløbet, der førte frem til Gøtzsches eksklusion. En udlægning, han efterfølgende har bestridt.

Og her deler beretningen sig i to spor – det ene handler om Peter Gøtzsche og det Nordiske Cochrane Center. Det andet handler om det internationale Cochrane.

L’affaire Gøtzsche først

Peter Gøtzsche har fremlagt sin egen – meget anderledes – version af forløbet. Både restbestyrelsen og Gøtzsche henviser til en advokatundersøgelse, som blev sat i gang for at belyse den årelange strid mellem Gøtzsche og ledelsen i Cochrane, især direktør Mark Wilson.

Undersøgelsen vedrører i sin essens, om Gøtzsche i f.eks. udtalelser om psykofarmaka og HPV-vaccine har holdt tilstrækkelig armslængde mellem egne holdninger og Cochranes. Er svaret nej, vil det stride mod netværkets såkaldte talsmandspolitik.

Omvendt har Gøtzsche beskyldt Wilson for bl.a. at have trukket netværket i en overdrevent kommerciel retning samt udøvet dårlig ledelse.

Beskyldninger, forsvar, modbeskyldninger med videre fyger, men nogen afklaring er næppe mulig, før advokatrapporten offentliggøres. Hvis den altså bliver det. Ifølge restbestyrelsen er der juridiske grænser for, hvad der kan lægges frem, ligesom der er fortrolighedshensyn. Så det er i skrivende stund uvist, om der kan komme klarhed over disse spørgsmål.

Peter Gøtzsches status rejser tvivl om det nordiske center, som han står i spidsen for. Efter han havde appelleret sin eksklusion, bekræftede restbestyrelsen i sidste uge, at den blev opreholdt og tilføjede noget nyt: nu var Gøtzsche også fjernet som leder af Det Nordiske Cochrane Center. Peter Gøtzsche bestrider selv, at Cochrane overhovedet har magt til at fjerne ham fra den post, og i skrivende stund er det uvist, hvordan den disput ender. Følg med på ugeskriftet.dk.

Centeret skal undersøges

Der har været kontroverser gennem længere tid om det Nordiske Cochrane Centers ageren – ikke mindst i Danmark – senest om kritik fra centertilknyttede forskeres kritik af Cochrane-reviewet af HPV-vaccinen. Kritikken gik bl.a. på, at relevante studier var udeladt, at der ikke var foretaget korrekte sammenligninger mellem virkestoffer, og ikke mindst at reviewerne havde underspillet rapporter om skadevirkninger. Kritikken fik bl.a. Sundhedsstyrelsen til at protestere, fordi den efter styrelsens opfattelse risikerede at skade bestræbelserne på at styrke opbakningen i befolkningen til HPV-vaccinen.

Sådanne uenigheder har fået sundhedsminister Ellen Trane Nørby (V) til for ca. en måned siden at bebude en undersøgelse af, hvordan centeret forvalter sin finanslovsbevilling. Den er i år på 17,8 mio. kroner – hvoraf omkring en tredjedel går til selve centeret, en tredjedel til de seks emnegrupper, som har organisatorisk hjemsted under centeret, samt Copenhagen Trial Unit, der ikke er en del af Cochrane, og endelig en tredjedel i overhead til Region Hovedstaden.

Det har i skrivende stund ikke været muligt fra ministeriet at få oplyst, hvem der skal udføre evalueringen, hvori kommissoriet består, og hvornår der er deadline.

Afklaring af centerets fremtid afventer nu denne undersøgelse.

Den anden affære

Så vidt den nordiske vinkel. Nu den internationale. Konflikten i Cochrane går langt dybere end et personlighedssammenstød mellem to mennesker, Gøtzsche og Wilson, der tydeligvis ikke kan udstå hinanden, den handler om uenigheder om ledelsesstil og talsmandspolitikkens fortolkning. Derom handler l’affaire Cochrane.

Mange udviklinger har bidraget til at reducere den aura, der fra starten stod om Cochrane-samarbejdet. Som ugeskriftet.dk for nylig har berettet, drejer det sig bl.a. om selve emnevalget, der omfatter f.eks. reviews af homoøpatisk medicin. Men også kvaliteten af arbejdet – sidste år blev f.eks. et review af ADHD-medicin til voksne trukket tilbage efter kritik, bl.a. fra forskere på det Nordiske Cochrane Center.

Alt sammen har bidraget til at smudse Cochranes kvalitetsimage til. Forskerfejderne over f.eks. HPV-vaccinen har heller ikke ligefrem hjulpet, selv om netværket selv anser det for en styrke, at det er så åbent om både dem og de øvrige udfordringer.

Som en af ugeskriftet.dk's bloggere,, overlæge Jan Lindebjerg, Patologisk Afdeling, Sygehus Lillebælt Vejle, har udtrykt det:

»Man begynder at være mere bevidst om, at også Cochrane-reviewere kan være følsomme for intellektuel bias, hvorfor man i dag kigger mere kritisk på, hvad der kommer ud. Man accepterer ikke alt, bare fordi der står Cochrane på. Det har man været mere tilbøjelige til før. Princippet bag systematiske reviews er også rigtigt godt. At man samler al tilgængelig evidens – publiceret såvel som upubliceret – og laver en samlet evidensvurdering ud fra det. Det er ikke perfekt, men vi har ikke noget bedre på nuværende tidspunkt«.

Der stilles også spørgsmål til selve den metode, reviewerne arbejder på – nærmest som statistikere. Og andre efterlyser et stærkere fagligt input.

Professor Elias Eriksson, Farmakologisk Afdeling på Sahlgrenska Akademiets institut for neurovidenskab og fysiologi i Göteborg, er en af de forskere og læger, der gennem tidens løb har stillet spørgsmålstegn ved Cochrane-metoden. Han har ligeledes deltaget i nogle af de debatter om især medicin til behandling af psykiske lidelser, som forskning – også uden for selve Cochrane-samarbejdet - der anvender denne metodik, har givet andledning til.

"Fejlen er at undervurdere værdien af fagkompetence. Alene at vurdere de studier, man finder ved hjælp af Cochrane-baserede manualer som tjekliste er ikke tilstrækkeligt til at forstå vidensniveauet inden for et område", siger han.

Heller ikke han anser – længere - Cochranes troværdighed som et uomtvisteligt faktum.

”Cochrane spillede en vigtig rolle, da instituttet blev grundlagt, fordi de metaanalyser og systematiske oversigter, som blev publiceret, ofte var af høj kvalitet. Men nu tror jeg, at tiden er moden til, at rapporter fra Cochrane alene kan bedømmes på egne meritter og ikke forudsættes at være bedre eller værre end metaanalyser og systematiske oversigter fra andre forskere, som måske ikke anvender netop Cochranes manualer og retningslinjer", siger han.

Uafhængig, sådan da

Så er der uafhængigheden. Cochrane-samarbejdet tillader ikke, at medicinalindustrien sponsorerer forskernes reviews, men det accepteres, at reviewerne har finansielle bånd – f.eks. industribetalte rejser, kongresdeltagelser eller lignende – så længe disse reviewere udgør under halvdelen af de forskere, der er involveret i et specifikt review.

Hertil kommer uafhængigheden af andre interesser. F.eks. de fonde, der støtter Cochrane-netværkets arbejde. Hvordan sikrer samarbejdet, at fondenes præferencer og særlige interesser ikke smitter af på reviews? Og hvordan sikrer forskerne sig passende afstand til sundhedsmyndigheder, der f.eks. gerne vil promovere en vaccine, bl.a. med henvisning til et Cochrane-review?

Og endelig er der det måske største spørgsmål ikke mindst i dansk sammenhæng: Hvor meget dissens og uenighed er det i orden at bringe frem i den offentlige debat inden for Cochrane-familien?

Mange af disse emner har relevans for alle mulige andre forskere, som laver reviews og metaanalyser uden for Cochrane-samarbejdet, hvilket mange gør. Og det rejser endnu et spørgsmål. Nemlig om, hvordan Cochrane så skiller sig ud.

Hvis Cochrane-forskere ikke er specielt mere uafhængige end alle mulige andre, hvis de beskæftiger sig med at reviewe useriøse emner, og hvis deres reviews ikke – længere – betragtes som kvalitativt bedre end andres, hvad er så egentlig Cochranes mission?

Hvis samarbejdet ikke finder et fyldestgørende svar på det spørgsmål, er det slut med netværkets særstilling. Så er stråleglansen om Cochrane ikke blot blegnet. Så er stjernen helt slukket.

Faktaboks

Fakta