Alle medicinstuderende skal i deres uddannelse til læge lære at stetoskopere, palpere og undersøge patienter.
Men hvordan de lærer det, er forskelligt fra universitet til universitet.
Københavns Universitet anvender figuranter, som de medicinstuderende kan træne og demonstrere undersøgelsesteknikker på.
På andre universiteter skal de studerende undersøge hinanden. På Aarhus Universitet opfordres de studerende til at have tøj på, der gør det muligt at udføre undersøgelserne, men de må selv bestemme, hvor meget tøj de har på.
På Aalborg Universitet og på Syddansk Universitet (SDU) skal den person, der bliver undersøgt, være delvist afklædt – f.eks. i sports-bh og shorts – til de undersøgelser, hvor det er nødvendigt.
Det er der studerende, der ikke ønsker.
Medicinstuderende Amar El Chiekh Khalil fra SDU har skrevet et skarpt debatindlæg i Politiken, fordi hun mener, at det er grænseoverskridende, at universitetet kræver, at medicinstuderende skal stå i undertøj og blive »raget på« for at kunne bestå deres eksamen og blive læge.
På Aalborg Universitet kan de konstatere, at nogle af de medicinstuderende dumper til deres eksamener, fordi de ikke har fået lært teknikkerne godt nok, når de ikke deltager aktivt i undervisningen, men kun øver sig på familien derhjemme.
Først til diskussionen på SDU.
I faget »B2: Færdighedstræning – Ekstremiteter og columna«, der ligger på første semester, skal de studerende lære forskellige undersøgelsesmetoder af bevægeapparatets muskler, led og knogler.
Tidligere har undervisningen været obligatorisk, men fra dette semester har SDU gjort deltagelse i undervisningen frivillig. Til gengæld skal de studerende nu op til en eksamen for at demonstrere, at de mestrer færdighederne.
Til eksamen skal de, der bliver undersøgt, være delvist afklædt, hvis det er nødvendigt for at se og undersøge den pågældende kropsdel. Eksamenen, der tæller 2 ECTS-point, bliver optaget på video på en iPad – og slettes efter bedømmelsen.
Amar El Chiekh Khalil mener, at den nye eksamensform krænker studerende, der ikke bryder sig om at blive undersøgt i underbukser/bh af deres medstuderende.
»Ændringerne er et direkte angreb på mange studerendes personlige grænser, blufærdighed, værdier og religion«, siger hun.
Amar El Chiekh Khalil går på 8. semester på kandidaten på SDU, og hun fortæller, at hun selv lod en veninde undersøge sig, da hun havde faget på 1. semester.
»Jeg valgte selv min makker, og jeg havde tyndt, tætsiddende tøj på, så jeg ikke viste hud. Det var ikke noget problem for min veninde at gennemføre undersøgelserne og mærke muskler, led og knogler gennem mit tøj. De, der følte sig utrygge i tyndt, tætsiddende tøj, kunne gå ind i et andet lokale, hvor der ikke var andre«, siger Amar El Chiekh Khalil.
»Det fungerede fint. Jeg forstår ikke, hvorfor studienævnet har valgt at ændre det«.
Studieleder Dorte Hansen siger, at studienævnet for medicin på SDU har indført ændringerne, fordi kravet om at være afklædt i undervisningen tidligere har givet anledning til problemer.
»Der har været en del henvendelser til de fagansvarlige fra studerende, der siger, at de ikke vil møde op til undervisningen. Andre møder op, men nægter at klæde sig af, så den studerende, der skulle undersøge dem, ikke har mulighed for at øve teknikkerne. Det har givet en del uro«, siger Dorte Hansen.
Derfor er undervisningen ikke længere obligatorisk. De studerende kan nu fravælge bestemte lektioner og i stedet bl.a. se demonstrationsvideoer derhjemme.
Eksamenen foregår som gruppeeksamen, hvor tre studerende skiftes til at være undersøger, blive undersøgt og filme undersøgelsen med en iPad. Videoen uploades til Itslearning, hver den kun kan ses af underviserne, slettes umiddelbart efter vurdering og overholder GDPR-reglerne, oplyser Dorte Hansen.
Af fagbeskrivelsen fremgår, at den studerende skal »udføre en klinisk færdighed efter strukturen: look, feel, move, test«.
»Kravet om, at de skal være afklædt, er ikke nyt. De har hele tiden skullet være afklædt i de lektioner, hvor man f.eks. undersøger rygsøjlen, mens det selvfølgelig ikke er nødvendigt, når det er foden«.
Men kan de ikke lære at undersøge gennem tyndt stof?
»Vi har drøftet det i studienævnet, hvor der jo sidder både undervisere og studerende, og vi er enige om, at man – ligesom når man skal stetoskopere – skal være inde på den bare krop. Man skal kunne se og mærke eksempelvis en rygsøjle eller et knæ for at kunne gennemføre en ordentlig undersøgelse«.
Tidligere indeholdt fagbeskrivelsen ikke oplysninger om, hvordan de studerende skal undersøge hinanden. Det gør den nu, så de studerende kan være bedre forberedt på undersøgelsesmetoderne. Det – og indførsel af eksamen frem for obligatorisk undervisning – er reelt det eneste nye, siger Dorte Hansen.
Det fremgår af fagbeskrivelsen, at de studerende »skal bidrage til timerne i afklædt tilstand og fælles med alle de øvrige studerende. ,Afklædt tilstand’ betyder, at studerende beholder undertøj – trusser/bh – på«.
»Der er lavet markante ændringer, som gør, at det ikke længere er trygt at skulle lære undersøgelsesteknikkerne« Amar El Chiekh Khalil, medicinstuderende på SDU
Videre fremgår det, at undersøgelserne ikke kan gennemføres på en »helt eller delvist påklædt krop uanset anatomisk region på en fagligt forsvarlig måde«. Hvis studerede forsøger at øve på påklædte medstuderende, vil de blive »bedt om at tilse, at den medstuderende er tilstrækkeligt afklædt i forhold til den procedure, der øves«.
Desuden fremgår det, at de studerende skal øve færdighederne »i samme lokale uden opsætning af afskærmning og uden hensyntagen til køn – f.eks. mand og kvinde øver på hinanden – alder, højde, vægt, religion eller lignende«.
Hvorfor må man ikke tage hensyn til f.eks. køn, når man øver sig?
»Det er en fagbeskrivelse, vi har overtaget fra Klinisk Biomekanik, og den er ikke helt dækkende for den måde, undervisningen reelt foregår på. Derfor justerer vi den sprogligt på det næstkommende møde i studienævnet«, siger Dorte Hansen.
»Det bør understreges, at de studerende er delt ind i hold, at de selv kan vælge en medstuderende, som de er trygge ved, til undersøgelsen, og at de ikke nødvendigvis skal stå i bh og trusser, men kan have sportstop og shorts på. Det vigtigste er, at undersøgelsen kan gennemføres uden problemer«.
Men det er ikke godt nok, at der bliver rettet lidt i ordlyden i fagbeskrivelsen, lyder det fra Amar El Chiekh Khalil.
»Man kan ikke lege med ordene og skyde skylden på semantik. Der er lavet markante ændringer, som gør, at det ikke længere er trygt at skulle lære undersøgelsesteknikkerne. Der er brug for, at de krav bliver ændret«, siger hun.
Dorte Hansen siger, at det f.eks. er tilladt selv at vælge sin makker til undervisning og eksamen, og at man kan have shorts og sportstop på. Hvad siger du til det?
»Det er stadig ikke godt nok. Jeg synes, det er lidt vildt og skræmmende, at hun siger det, for det viser, at hun ikke har forstået problemet og ikke prøver at være løsningsorienteret. Selv om man er afskærmet og kun sammen med to andre, skal man stadig afklæde sig og stå i undertøj på video. Det kan være grænseoverskridende for nogle studerende, og de skal på ingen måde tvinges til det for at kunne bestå en eksamen og blive læge«.
Amar El Chiekh Khalil er selv muslim, men hun understreger, at der er mange andre – også ikkereligiøse – kvindelige studerende, som synes, at det er grænseoverskridende at skulle lade sig undersøge i afklædt tilstand.
Dorte Hansen oplyser, at ændringerne er gennemført både af hensyn til religiøse og blufærdige studerende:
»Det er jo en samfundstendens, vi ser blandt de yngre generationer. Mange unge har et andet forhold til deres krop, end vi havde, da vi var unge. Det var egentlig det, vi ønskede at tage hensyn til«.
Hun er ærgerlig over, at de ændringer, der egentlig var tænkt som en imødekommelse af de studerende, er endt med en skarp kritik.
»Vi ønskede at tage hensyn til udvalgte studerende. Men når det er sagt, så har vi også den holdning, at det er vigtigt for de kommende læger, at de på deres egen krop oplever, hvordan det er at lade sig undersøge af en anden. Det er det, vores patienter oplever, og hvor de kommende læger med deres kommunikation kan gøre situationen mindre ubehagelig for patienter, hvis personlige grænser måske er blevet overskredet. Vi håber og tror derfor, at langt hovedparten af de studerende også fremadrettet vil deltage i denne vigtige undervisningsform«.
Det giver Amar El Chiekh Khalil ikke meget for.
»Det argument køber jeg ikke. Vi lærer utroligt mange ting på medicinstudiet, som vi ikke skal prøve på egen krop. Vi laver jo heller ikke gynækologiske undersøgelser eller rektaleksploration på hinanden. Det er menneskelige egenskaber som empati og medfølelse, der gør en læge forstående og hensyntagende over for en patient – ikke at man har prøvet en undersøgelse på egen krop«.
I debatindlægget skriver Amar El Chiekh Khalil, at det for hende som muslimsk kvinde »er grænseoverskridende at blive raget på i undertøj, hvis jeg vil være læge«.
Jeg undrer mig lidt over, at du bruger udtrykket »blive raget på«, når det handler om dine medstuderende, der skal lære undersøgelsesteknikkerne. Mener du, at I rager på hinanden?
»Det er ikke nødvendigvis det, der sker – men det kan ske. Hvis man som helt ny medicinstuderende på første semester skal stå i undertøj og gennemgå en til tider ret intim undersøgelse f.eks. i lysken og på numsen, og det er en helt fremmed gut, der skal gøre det, så kan man altså godt komme til at opfatte det som at blive ,raget på’«, siger Amar El Chiekh Khalil.
»Og der er faktisk flere kvindelige læger, der skriver kommentarer til mit opslag på LinkedIn om, at de har oplevet undersøgelsesmetoderne som grænseoverskridende«.
Foranlediget af debatten på SDU har Ugeskrift for Læger spurgt de øvrige universiteter, hvordan de håndterer undervisningen i undersøgelsesteknikker.
På Aalborg Universitet oplyser konstitueret institutleder Jette Kolding Kristensen på Klinisk Institut, at undersøgelsesfærdigheder indgår i kliniske øvelser på alle semestre på bacheloren, hvor de studerende skiftes til at indgå i roller som læge, patient og observatør.
Også i Aalborg skal de studerende i patientrollen være afklædt i en grad, så den pågældende undersøgelse kan gennemføres. Hvis rygsøjlen f.eks. skal undersøges, tager de T-shirten af, så undersøgeren kan se, hvordan ryggen og musklerne ser ud.
Nogle studerende vælger ikke at deltage aktivt i undervisningen, men øver sig i stedet derhjemme, og det kan give dem problemer, når de skal demonstrere deres færdigheder til eksamenen »Objective structured clinical examination« (OSCE).
Jette Kolding Kristensen siger:
»Vi har fået tilbagemelding fra den ansvarlige for OSCE, at de, der dumper, er studerende, der har udfordringer i forhold til at kommunikere med patienterne, ligesom de ikke kan udføre kliniske undersøgelser korrekt«.
Den OSCE-ansvarlige har efterfølgende spurgt de studerende, hvordan de har forberedt sig til eksamen. Svarene viser, at de primært har øvet sig på familien, og at de i undervisningen ofte vælger rollen som »observatør« i stedet for »læge« eller »patient«.
»De har simpelthen ikke nogen fornemmelse af, hvad det vil sige at undersøge korrekt. Vi er ikke i tvivl om, at denne gruppe er dygtig til at læse, men de mangler at få trænet konkrete færdigheder og vil derfor være svagere i mødet med patienten. Det er en kernekompetence for læger at kunne undersøge patienter korrekt, og i yderste konsekvens kan det have betydning for patientsikkerheden, hvis de ikke er i stand til det«, siger Jette Kolding Kristensen.
Et er, at de ikke ønsker at indgå i patientrollen, men hvorfor vil de ikke indgå i lægerollen?
»Det ved vi ikke, men vi arbejder lige nu med at identificere indsatser, der kan afhjælpe problemerne«.
Jette Kolding Kristensen mener, at det er godt for de medicinstuderende selv at have oplevet at blive undersøgt, når de senere bliver læger og skal kommunikere med patienterne om en undersøgelse.
»Kommunikation og færdighedstræning hører sammen. Man kan godt læse i en bog om undersøgelsesteknikker, men hvis man f.eks. ikke selv har en fornemmelse af, hvordan det føles, når andre trykker en på maven – og ved, hvor hårdt man skal trykke – så vil man mangle noget i sin kommunikation med patienten om undersøgelsen«, siger Jette Kolding Kristensen.
På hverken Aarhus eller Københavns Universitet er der krav om, at studerende skal afklædes, når de skal øve undersøgelsesteknikker.
Studieleder for medicin på Aarhus Universitet Janne Lebech siger i et skriftligt svar:
»Som udgangspunkt undersøger de studerende hinanden, og derfor opfordres de til at have tøj på, der gør det muligt at udføre undersøgelserne – som f.eks. sportstøj. Det bliver samtidig gjort klart for de studerende, at det er op til den enkelte, hvor meget tøj de ønsker at have på, når de bliver undersøgt. De teknikker, de øver, kan indgå i den efterfølgende mundtlige eksamen, hvor de demonstrerer det på figuranter«.
På Københavns Universitet indgår frivillige og betalte figuranter i lektionerne, oplyser Det Sundhedsvidenskabelige Faktuelt i et skriftligt svar:
»Københavns Universitet har ikke kurser, hvor det er obligatorisk at være afklædt foran medstuderende – hverken i små eller store grupper. I det omfang, der anvendes figuranter til en øvelse, er der tale om frivillige eller betalte figuranter – ikke obligatorisk deltagelse fra de studerende«.
Figuranter eller ej, det er universiteternes område. Men hvordan undersøger man som læge bedst en patient – med eller uden tøj på? Det har Ugeskrift for Læger spurgt udvalgte lægefaglige selskaber om.
I Dansk Ortopædkirurgisk Selskab siger formanden Ole Rahbek.
»Det kommer an på, hvad man skal undersøge. Hvis man f.eks. ønsker en isoleret undersøgelse af, om et led f.eks. er stabilt, så kan man formentlig godt lære de nødvendige håndgreb på en patient, der har tyndt tøj på«, siger han.
»Men hvis man skal være læge og tænke diagnostisk, så skal tøjet af for at sikre, at man kan foretage en grundig diagnostisk undersøgelse«.
En undersøgelse skal også finde årsagerne til en funktionspåvirkning. Er der f.eks. rødme og varme over leddet, eller er der hudområder med indtrækninger, øget behåring eller misfarvninger? Dette er en del af diagnostikken. På samme måde kan det på små børn være svært at finde tegn på børnemishandling, hvis barnet har alt sit tøj på, påpeger Ole Rahbek:
»Grundlæggende vil jeg sige, at man kan godt lære nogle enkle undersøgelsesteknikker på en patient med tyndt tøj på, men det bliver en noget sjusket undersøgelse. Man kan som læge være blufærdig, men det er en grænse, som man skal ud over, og man vænner sig ret hurtigt til, at patienterne skal have tøjet af«.
I Dansk Lungemedicinsk Selskab oplyser formand Ulla Møller Weinreich, at hun endnu ikke er stødt på patienter, der vægrer sig ved at tage tøjet af i forbindelse med en undersøgelse.
»Det er helt nødvendigt, at de får tøjet af. Man bør ikke stetoskopere via tyndt stof, for gnidningslyde fra stoffet vil kunne sløre mislyde. Løst tøj gør det også svært at se brystkassens bevægelser, som vi også bruger i diagnostikken«, siger hun.
I Foreningen for Danske Lægestuderende (FADL) siger forperson Sara Villanueva Dalbøl, at det er vigtigt, at de medicinstuderende lærer at lave en god og korrekt undersøgelse, for »det er det, der gør os til dygtige og kompetente læger«. Men det er lige så vigtigt – siger hun – at undervisningen foregår på en måde, hvor alle føler sig trygge.
»Der skal tages hensyn til individuelle grænser, for vi får mest ud af undervisningen, hvis den foregår i et trygt læringsmiljø«.
Sara Villanueva Dalbøl har læst i både Aarhus og København, og synes at det er bedst at øve undersøgelsesteknikker på figuranter – især for dem, der føler sig utrygge ved at gøre det på medstuderende. Hvis der ikke er figuranter, skal det være frivilligt, om de studerende ønsker at tage tøjet af, mener hun.
»Så vidt jeg er orienteret, har det ikke været problemer på de øvrige universiteter, så jeg håber, at SDU kan få inspiration fra dem. Selvfølgelig skal man lære at foretage en undersøgelse og være aktiv i lektionerne, men jeg tror ikke, at vi får bedre læger, hvis alle tvinges til at stå i undertøj. Jeg har selv været til OSCE-eksamen, og i undervisningen op til foregik øvelserne i mindre grupper, hvor vi skiftedes til at undersøge den eller de studerende, som havde meldt sig frivilligt.«.
Det er ikke sådan noget-for-noget, at man skal være »patient«, hvis man vil have lov til at være »læge« i gruppen?
»Nej, ikke her. Der er nogle, der får det dårligt, når vi f.eks. skal lære at lægge venekateter på hinanden, og der er andre, der føler sig utrygge, hvis de skal have tøjet af. Så hjælper vi hinanden og finder løsninger i fællesskab«, siger Sara Villanueva Dalbøl.
