Isbryderen og den lille revolution i Gentofte

Ventelister. Overbelægning. Udskrivning i utide. Afvandring fra den offentlige psykiatri og rekrutteringsproblemer. Tragiske hændelser og drab. Der kan være langt mellem de positive historier om psykiatrien, men de findes selvfølgelig, og her er en af dem. Og den handler ovenikøbet om en af de grupper af psykiatriske patienter, der i årevis har været dumpet ned mellem to siloer: patienter med dobbeltdiagnoser – med en psykisk lidelse og et komorbidt misbrug.

Den situation skal der nu laves om på med en politisk aftale mellem regeringen, regionerne og kommunerne, der skal sikre den udsatte patientgruppe et integreret tilbud i regionalt regi. Aftalen, der blev indgået i maj – og som dengang blev beskrevet på ugeskriftet.dk – omfatter også en ny organisering af de såkaldte særlige pladser, og den skal indfases fra gradvist fra september 2024 og bygge videre på nogle af de erfaringer, der er gjort lokalt med at rumme og behandle gruppen af patienter med dobbeltdiagnose.

Aftalen kommer syv år efter, at Sundhedsministeriet i 2016 indskærpede, at man i psykiatrien og kommunerne ikke må afvise de her patienter.

Hvor mange mennesker handler det om? Nogle anslår godt 9.000 – andre indregner et mørketal, så det handler om omkring 16.000 patienter. Og hvor mange af dem ikke bare har dobbeltdiagnosen, men en eller flere somatiske diagnoser og massive sociale problemer oveni.

Men hvordan skal man rumme disse patienter og give dem et tilbud, der batter?

Et organisatorisk problem

Det er her Ambulatorie for Psykoterapeutisk Udvikling (APU) kommer ind i billedet med en bunke gode erfaringer. APU er en del af Psykoterapeutisk Center Stolpegård, et specialcenter i psykoterapi, i Gentofte under Region Hovedstadens Psykiatri og APU har siden 2017 været først et udviklingsprojekt og siden et permanent tilbud til netop patienter med dobbeltdiagnose .

Oprettelsen af APU skete direkte i forlængelse af indskærpelsen fra ministeriet, fortæller Morten Kistrup, der har været leder af ambulatoriet siden starten.

»Indskærpelsen satte en tyk streg under, at vi havde et organisatorisk problem. Derfor besluttede man i Region Hovedstadens Psykiatri at etablere en såkaldt modelcelle, en forbedringsmetode, hvor man systematisk kan arbejde dybdegående med at løse et afgrænset organisatorisk og fagligt problem – og det havde vi virkelig her: Psykiatriske patienter, der ikke havde adgang til den behandling, de havde ret til i den ambulante psykiatri og den kommunale rusmiddelbehandling, men blev mødt af lukkede døre. Derfor skulle vi løse problemet med en ny model for psykoterapeutisk behandling, koordineret tværsektorielt samarbejde og recovery-orienteret praksis i et felt uden håb og samarbejde og sparsom evidens«, konstaterer Morten Kistrup.

Han er klinisk psykolog og specialist og supervisor i psykoterapi, og han fik hurtigt følgeskab i APU af Anette Engelstorp Lehmann, der blev speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri i 2018. Inden sin lægeuddannelse havde hun arbejdet som sygeplejerske i fem år i psykiatrien og havde været omkring et rusmiddelcenter med behandling af borgere med hash- og alkoholproblemer, før hun blev en del af APU, hvor hun nu er overlæge.

Sammen med APU-kollegerne har de opbygget en behandlingsmodel, hvor patienterne med dobbeltdiagnose får tilbudt et behandlingsforløb, og hvor man også skaber den sammenhæng mellem de to sektorer – den kommunale misbrugsbehandling og den regionale psykiatri – der ellers har manglet.

»Det har været forsøgt mange gange før, hvor det har vist sig, at kommunikationen og samarbejdet mellem de to sektorer har vist sig at være enormt svær«, konstaterer Anette Engelstorp Lehmann.

En lille revolution

Opgaven var, fortæller hun og Morten Kistrup, derfor at lave et repræsentativt psykiatrisk ambulatorium, hvor APU sammen med de kommunale rusmiddelcentre i praksis fandt en holdbar model.

»Og det udviklede vi så at sige i den virkelige verden. Det er ikke et koncept, der er udviklet på et skrivebord. Det er udviklet i et praksisfelt, hvorefter det er blevet udbredt i organisationen. Det gør det nemmere at implementere andre steder, for vi har haft alle børnesygdommene«, siger Morten Kistrup, der også fremhæver, at APU startede med at lave en måneds fælles kompetenceudvikling for alle ansatte.

»Alle ansatte var igennem psykiatrisk diagnostik, assessment, psykoterapeutisk metode, recovery, den kommunale rusmiddelbehandling – altså hele det felt, vi skulle arbejde i, så hele teamets kompetencer blev opgraderet, og teamet fik et fælles sprog og en fælles viden. Den model, tror jeg, kan bruges, når man skal opbygge de nye integrerede tilbud«.

Og resultaterne?

»Helt overordnet kan vi konstatere, at jo, man kan godt profitere af terapi, selv om man har et aktivt rusmiddelforbrug, og man kan også godt reducere og stoppe ved hjælp af terapi og særligt med den dobbelte indsats, vi kan tilbyde«, siger Anette Engelstorp Lehmann.

»Det er en lille psykiatrisk revolution, at vi kan gøre op med den fordom, at du ikke kan profitere af psykoterapi, når du har et aktivt rusmiddelproblem. Det har været – og er stadig – så stærk en narrativ i vores behandlingssystem. Men vi har behandlet patienter, der har et aktivt rusmiddelproblem – det er grundlaget for henvisning til os – og har fået data, der tydeligt viser en positiv effekt. I forhold til ambulant psykoterapeutisk behandling generelt ligger vi højt og over gennemsnittet på de kliniske kvalitetsmål – livskvalitet, symptomer og oplevelsen af at komme sig og udvikle sig og social funktion. som måles før og efter endt behandling. Og selvom kliniske kvalitetsmål ikke er forskning og derfor svære at sammenligne, så er det da en revolution, når det nu handler om de patienter, som man har sagt, man ikke kan behandle. Det kan man faktisk godt «, siger Morten Kistrup.

Kunne være dig og mig

Er der én ting, man kan sige om patientgruppen, så er det, at den er heterogen, konstaterer både Morten Kistrup og Anette Engelstorp Lehmann:

»Typisk bruger man jo betegnelsen ,dobbeltdiagnoser’ om de her patienter, men det er væsentligt at forstå, at patienterne ofte har mere end to problemer at bokse med. Ofte har de massive sociale vanskeligheder – det kan både handle om børn, beskæftigelse og bolig – og dertil kommer hele den somatiske del. Men vi ser også mange som dig og mig, som sidder i vores grupper, og som er dybt taknemmelige for at have fået hjælp, og som har oplevet lukkede døre og er røget ind og ud af psykiatriske skadestuer. Nu sidder de i en gruppe, hvor de ikke behøver at lyve om, at de har et rusmiddelproblem, for at kunne være der, og det er der mange af dem, der har måttet før, for ellers blev de afsluttet fra et psykoterapeutisk forløb«, siger Morten Kistrup og fortæller, at APU-gruppen blev overrumplet af den brede vifte af misbrugsformer, der var hos patienterne – det var langtfra kun alkohol og hash, det handlede om.

»Ja, det kunne være dig og mig – helt almindelige borgere, der har haft et helt normalt arbejds- og familieliv, men som bliver ramt af f.eks. dødsfald tæt på, bliver fyret eller bliver udsat for et overgreb eller noget andet traumatisk, der udløser en psykisk sygdom, som trækker et misbrug med sig. Det kan også handle om, at man bliver fyret fra sit arbejde, ender i et misbrug, og det så trækker en psykisk lidelse med sig. Det er ret typisk det, vi ser«, supplerer Anette Engelstorp Lehmann.

»En anden gruppe er patienter, der aldrig har lært at have coping-strategier. De kommer fra dysfunktionelle familier, og det gør deres forældre og bedsteforældre måske også. Det handler om omsorgssvigt, vanrøgt, og der har måske været stoffer indblandet lige fra fødslen. Dem har vi også, så vi har et bredt spektrum af borgere, der svarer til samfundet som sådan«, fortæller Anette Engelstorp Lehmann.

Patienter på APU har ikke psykoseproblematikker eller bipolare lidelser – det er der andre tilbud, som er målrettet mod.

»Vi har patienter med lidelser, hvor man normalt ville sige, at de kunne profitere af psykoterapi, og hvor der ligger programmer og manualer for de forløb. På den måde ligger vi op ad de almindelige psykoterapeutiske ambulatorier. Vi har også pakkeforløb, så det er ikke sådan, at her går patienterne i flere år – vores forløb minder meget i f.eks. hyppighed om de almindelige ambulatorier.

Men vi er en del af hospitalspsykiatrien, så vores patienter er forholdsvis dårlige og kan ikke rummes hos en psykolog eller i rusmiddelcenteret alene. Og selv om vi tit hører ude fra centrene om patienter, der har slået misbruget ned og er kommet videre med arbejde eller uddannelse, så er det sjældent sådan, at når de slutter her, så er de helt raske.

Typisk er der et forløb videre, hvor man arbejder videre med de mål, vi har sat, og som følger patienten videre, og hvor de sammen med behandlerne på rusmiddelcentret og deres mentor kan bruge de redskaber, de har fået her«, siger Anette Engelstorp Lehmann.

Lægeligt samarbejde

Erfaringerne med, at det er i krydsfeltet mellem sektorerne, det går galt, har betydet, at det at få det tværsektorielle samarbejde til at fungere har været alfa og omega. APU er gået til sagen med et simpelt, men effektivt greb: fuldstændigt fastlagte netværksmøder for og med den enkelte patient med koordinering af indsatsen mellem den kommunale og regionale indsats. Her deltager patienten og evt. patientens pårørende og læger og behandlere fra begge sektorer, så man sikrer, at viden om patienten og de aftalte planer for det videre forløb lejres begge steder, og at der skabes kontinuitet.

På den måde befrier man også patienterne fra en stor del af den byrde, som patienter med dobbeltdiagnose ellers har skullet slæbe rundt på: at være deres egen sagsbehandler – en byrde, som mange ikke kan løfte.

Det har bl.a. fordret et tæt samarbejde mellem lægerne på APU og de læger, der er tilknyttet rusmiddelcentrene, og det har været en udfordring, fortæller Anette Engelstorp Lehmann:

»Centrene fungerer meget forskelligt. Nogle har en læge en halv dag om ugen, mens andre har en læge hver dag. Ingen af centrene er ledet af læger, og lægerne derude arbejder under forskellige rammer. Nogle centre har ikke brug for hjælp til udredning, mens andre har. Nogle centre har tilknyttet psykiatere som konsulenter, og på nogle centre har de stor viden om det psykiatriske område, mens det på andre er mere sparsomt – det er bare rigtig forskelligt«.

APU har initieret, at der holdes fælles lægemøder hver tredje måned, og APU har udarbejdet instrukser for samarbejdet, så patienterne ikke oplever at få medicin som f.eks. Antabus, trangsmedicin eller antidepressiver to steder fra.

»Vi har også eksperimenteret med at holde fælles lægesamtaler med patienterne, og lægerne har kunnet komme her på APU og være med en dag og se, hvad vi laver her. Det har taget tid, men nu har vi lært hinanden at kende, og det er nyttigt for dem, når de skal henvise – og vi kan også sparre om patienter, der måske ikke skal henvises hertil, men til et andet sted i psykiatrien«, siger Anette Engelstorp Lehmann.

Men fælles for alle lægerne er interessen for arbejdet med patienter med rusmiddelproblemer, som ellers kan glide i baggrunden, konstaterer hun – og det har været med til at binde projektet sammen, mener Morten Kistrup:

»Alle kender historikken om den her patientgruppe, der har været tabt på gulvet, så når vi har banket på de kommunale centres dør og har spurgt, om de vil være med til at samarbejde om de her patienter, så har de været begejstret. De har hungret efter psykiatrisk ekspertise.

Det virker jo helt indlysende, men man må forstå, at der har været tale om to siloer, der notorisk ikke har talt sammen, har vidt forskellig kultur, sprogbrug og måder at forstå og behandle på. Derfor er det et krævende arbejde, der skal prioriteres, hvis man gerne vil arbejde tværsektorielt.

I vores model har vi jo netop en repræsentant for de to sektorer til stede sammen med patienten – i samme rum – som kan føre viden om patienten ud i hver sin sektor. Det betyder, at man står ret stærkt til at vurdere, hvad patientens behov er, og hvor vedkommende skal have hjælp. Den koordinering er nøglen – vi skal skabe den sammenhæng, patienterne har brug for, og som de har manglet«, siger han.

Vi har været en isbryder

Selvom Morten Kistrup og Anette Engelstorp Lehmann understreger, at der er en gruppe patienter, som har gavn af koordineret behandling på tværs af region og kommune, som i APU, så glæder de sig begge til, at det nye integrerede tilbud bliver en realitet:

»Der er mange af vores patienter, der har det svært med at være patient to steder. Der er helt klart nogle af dem, der har brug for sådan et nyt tilbud«, konstaterer Anette Engelstorp Lehmann.

Og selv om APU kun er en lille aktør, der har arbejdet med en afgrænset patientgruppe, tror Morten Kistrup, at APU har banet vejen for andre og kan inspirere de kommende integrerede tilbud.

»Som modelprojekt har vi skullet udvikle standarder og lave beskrivelser af arbejdet med det her felt, og jeg ser os som en lille isbryder, der har åbnet noget vand, andre skibe og måske større skibe kan sejle i. Både Sundhedsstyrelsen og ministeriet har været på besøg for at høre om vores erfaringer, så på den måde føler vi, at vi har kunnet påvirke udviklingen.

Vi har lavet en model i den virkelige verden, så vi har erfaringer både med målgruppen og med al den kompleksitet, der er i den, men også med feltet som sådan. Og så har vi arbejdet med systematiske arbejdsgange, standarder og manualer, og vi har med en ret simpel model, der tager afsæt i netværksmøderne, vist, at man kan skabe en sammenhæng i behandlingen, der ikke har været før«, siger han.

En bred faglig platform

Både Anette Engelstorp Lehmann og Morten Kistrup hæfter sig ved, at APU har haft en meget lille personaleudskiftning. Det stærke tværfaglige arbejdsmiljø, den meningsfulde opgave og mulighederne for at prøve ting af og »hverdagsforske«, er en afgørende faktor, mener de.

»Det er da rigtig interessant, at det her felt, som mange både læger og psykologer tidligere har afsværget som arbejdsplads, her er blevet til noget, hvor man er privilegeret – hvor der en høj faglighed, og hvor man får faglig udvikling. Og så har vi altså – det kan jeg godt sige, Anette – en meget solid lægefaglighed – det er en grundpille i det her meget komplekse arbejde.

Som nyuddannet speciallæge var det ubetrådt land, Anette Engelstorp Lehmann sammen med kollegerne begav sig ud i med APU, men hun fremhæver, at det lægefagligt har givet meget god mening at være en del af udviklingsarbejdet og det tværfaglige samarbejde.

»Uanset om APU lukker i morgen, så har jeg fået en meget bred faglig platform for mit videre lægearbejde – uanset hvor det måtte være. Nu ved jeg, at hvis du er i stand til at pakke dine egne fordomme væk, så kan du komme rigtig langt med også den her patientgruppe«, siger hun og skynder sig at understrege, at hun ikke er på vej nogen steder hen – hverken væk fra APU eller fra det psykiatriske felt.