Kejsersnit og mikrobiota: Bør man smøre babyer ind i vaginalt sekret?

Vandet var gået, og flyselskabet ville ikke tage en fødende kvinde med ombord og fragte hende til Nuuk, som det ellers var planen.

Linda Axelsson var gået ti dage over tid, fødslen skulle sættes i gang, og det skulle ske i Nuuk. Men så gik vandet, og hun var nu fanget i Uummannaq.

Paul Axelsson, kvindens mand, var læge på hospitalet i Uummannaq. Foruden ham var der en jordemoder på hospitalet, og der var også en anden læge.

Efter vandet gik, skete der ingenting. Der gik et døgn, hun havde ingen veer, livmoderhalsen var helt lukket.

»Så vi var nødt til at sætte hende i gang. Og når man sætter i gang, laver man CTG [kardiotokografi, red.], men det havde vi ikke adgang til. Jordemoderen lyttede med doptone på barnets hjerterytme. Da min kone fik vedrop, dykkede barnets hjerterytme med det samme«, fortæller Paul Axelsson.

Han var ikke selv på stuen, for han var i gang med stuegang hos indlagte patienter.

»Jeg kom forbi fødestuen og kunne se, at jordemoderen så bekymret ud og prøvede at finde den anden læge. Jeg spurgte, hvad der foregik. Hun svarede, at vi desværre var nødt til at lave et kejsersnit«.

Sammen fik de stoppet droppet og veerne. Barnet havde det igen fint.

»Vi besluttede os for at lave kejsersnit, men det er man ikke rigtig gearet til i Grønland, så fra beslutningen var taget, til vores datter var ude, gik der to timer«, siger Paul Axelsson og griner lidt overrasket ved mindet om den turbulente situation.

Da den anden læge lagde rygmarvsbedøvelsen, og Paul Axelsson gik i gang med at skære, kunne Linda Axelsson, som er sygeplejerske, mærke det hele.

»Anæstesisygeplejersken kunne ikke lægge hende til at sove, så vi blev nødt til at fortsætte. Vi skyndte os at blive færdige. Min datter kom ud og var fin og dejlig«.

Paul Axelsson holder mange pauser, imens han fortæller historien.

»Min kone lå stadig på operationsbordet og havde det virkelig skidt. Hun havde svært ved at være i det. Min kone rejste sig op, gik hen til sengen. Det plejer man ikke at kunne, hvis rygmarvsbedøvelsen virker«.

Var du mest læge, far eller ægtefælle i den situation?

»Det var svært at adskille, men jeg var nok mest læge i den situation. Det føltes surrealistisk. Jeg kørte pr. automatik, stolede på mig selv. Jeg gjorde det, som jeg plejede at gøre det. Jeg havde ondt af hende, men jeg vidste, at det snart ville være overstået. Jeg tænkte rigtig meget på vores datter«.

Kejsersnittet centralt

Det er over seks år siden, at Victoria Ivalu blev født. Historien fra Grønland har ikke så underligt sat sig hos den unge læge Paul Axelsson, der i dag bor på Nordfyn, er i hoveduddannelse i gynækologi og obstetrik i Kolding og forsker på Nordsjællands Hospital.

Kejsersnittet er en central del af både hans egen livshistorie og af hans karriere. Han forsker i flere forskellige aspekter af det, og hvordan det påvirker mor og barn. Det er den forskning, som han har sagt ja til at fortælle om som led i en række artikler om lægers forskerliv i Ugeskrift for Læger.

»Min interesse for kejsersnit handler om, at jeg oplever, at man nogle gange gør kejsersnittet til noget værre, end det egentlig er. Og det kan komme til udtryk ved f.eks., at man ikke vil give kvinder lov til at føde ved kejsersnit, hvis der ikke er lægefaglig årsag«.

Der er vel en risiko – det er din egen historie et eksempel på?

»Min historie er ekstraordinær og sjælden. Man skal informere den gravide grundigt om risici. Men har de forstået og accepteret dem, synes jeg, det må være kvindens eget valg. På det punkt er nogle af mine kolleger uenige«.

Men noget handler om risici for kvinden, noget andet er barnet. Er du ikke for entydigt fokuseret på kvinden her?

»Nogle ting ved kejsersnittet kan være farligt for barnet. Når de kommer ud, kan de få fostervand ned i lungerne. Derfor skal de have CPAP [continuous positive airway pressure-behandling, red.] efterfølgende. Men kejsersnit er en relativt sikker måde at blive født på, mener jeg«.

Forskning og fostervand

Paul Axelsson blev læge for ti år siden og siger selv, at han med sine 39 år er gammel i forhold til, hvor han er i sin karriere.

»Jeg har haft sidegrene i mit forløb. Efter min KBU fik jeg en introstilling i Hillerød, hvor jeg mødte min vejleder, professor Ellen Løkkegaard, og hun har taget mig under sine vinger. Ikke kun omkring ph.d.-projektet, men hele min karriere. Det var hende, som hjalp mig med at komme i gang med forskningen efter KBU og Grønland. Det sværeste var at finde nogen, som kunne hjælpe mig med at komme i gang.

Det var et lykketræf, at jeg mødte Ellen. Og sådan starter det for mange forskere. De møder en inspirerende forsker, som gør, at de selv får lyst til at bruge meget af deres tid på at forske«.

I dag bruger han 100 procent af sin tid på klinik og forsker kun i fritiden. Familielivet bliver en smule forsømt, erkender han.

»Det er svært at finde tid til det hele. Men jeg har en meget flink ledende overlæge, som har givet mig lov til at få orlov. I efteråret har jeg en måneds orlov, og senere under hoveduddannelsen tager jeg et års orlov til at arbejde videre med fostervand«.

Han er netop ved at lave et postdocprojekt, der undersøger fostervand hos gravide. Han hælder fostervandet fra 20 kvinder ud over bakterier fra kvinden og laboratoriebakterier for at se, om fostervandet slår bakterierne ihjel.

»Det første spørgsmål går på, om der er bakterier i fostervandet, inden barnet blev født. Og hvis der er bakterier, bliver det så videreført til barnets første mikrobiota? Gamle studier viser, at fostervand dræber bakterier, så vi undersøger også, om fostervandet er med til at vælge, hvilke bakterier i fødselskanalen barnet møder«.

Paul Axelsen tror ikke, at der er bakterier i fostervandet før fødslen. Hans hypotese er, at fostervandet har en antimikrobiel effekt. Det hæmmer vækst i bakterier, men slår måske ikke alt ihjel.

»Det vælger nogle bakterier ud, måske de skadelige. Mælkesyrebakterier får muligvis lov til at overleve«.

Han kan lave sit studie, fordi gravide i Hillerød ikke får antibiotika ved kejsersnit, før man har afnavlet børnene. I resten af Danmark giver man antibiotika en halv time til en time før. Derfor ville man ikke kunne undersøge fostervandet hos de kvinder.

Steril fødselskanal

Paul Axelsson laver altså sit studie for at finde ud af, om det vil have konsekvenser at give antibiotika før afnavling, hvis der er bakterier i fostervandet, som er med til at etablere barnets første tarmmikrobiota.

Den anden del af studiet handler om at se på, om det giver mening at smøre børn ind i vaginalt sekret, som nogle kvinder i dag vælger at gøre efter kejsersnittet på grund af den massive fokus på tarmbakteriers vigtighed i de senere år.

Amerikansk forskning fra New York University viste i 2016 en mulig effekt af at smøre babyer ind i vaginalt sekret. Fire babyer født ved kejsersnit fik påført sekret ved våd gaze på munden og på resten af kroppen.

Analyser af bakteriefloraens sammensætning i tarmen i den første levemåned viste, at det delvist var lykkedes at etablere en bakterieflora, der mindede mere om det, man ser hos børn født ved vaginal fødsel.

I studiet havde man analyseret bakterierne inden for at undgå streptokokker og andre uønskede bakterier, men det sker ikke på fødestuerne i dag, hvis kvinderne vælger at påføre sekret.

Paul Axelsson finder ud af, om det giver mening at smøre børnene ind på en indirekte måde.

»Når man har vandafgang, og hvis fostervandet dræber bakterier, bruger det fødselskanalen som udgang. Og den skulle i så fald blive steril. Der burde ikke vokse bakterier, og dermed burde barnet ikke komme i kontakt med bakterier under fødslen. Hvis det er rigtigt, at fostervandet slår bakterier ihjel, er der altså ingen grund til at smøre barnet ind i sekret«.

Studiet fra 2016 var ikke randomiseret, hvilket giver anledning til skepsis hos de fleste forskere, siger Paul Axelsson. Han mener, at viden omkring emnet stadig er sparsom.

Han påpeger, at de ting, man gør på en fødestue, skal gøres velovervejet. At smøre børn ind i vaginalt sekret lyder umiddelbart naturligt, men:

»Du tager jo koncentrerede bakterier fra kvindens fødselskanal og smører det på et barn, der lige er blevet født. Og du aner ikke, hvad der er for nogle bakterier. Så muligvis påfører man barnet noget farligt, som ikke har nogen gevinst«.

Autisme og kejsersnit

Hans ph.d.-projekt drejede sig også om kejsersnittet. Det handlede om årsagssammenhængen imellem kejsersnit og psykiske sygdomme som autisme og ADHD.

Andre studier har tidligere vist, at der var en sammenhæng. Der var en stigning af børn født ved kejsersnit og samtidig en stigning af børn med autisme og ADHD-diagnoser.

»Der var en gammel hypotese, som havde stået på i 10-20 år, og undervejs havde årsagsmekanismen skiftet. Man gik til sidst over til, at mikrobiota og bakterier i tarmen forklarede alting. Man kunne nemlig også se, at børn med autisme havde en helt anden bakteriesammensætning i deres tarme end børn, der ikke havde autisme«.

Nogle begyndte så at tænke, om man kunne gøre noget ved de børn, som ikke fik de gode bakterier ind ved kejsersnittet. Men man manglede mellemleddet:

»Er der en sammenhæng mellem, at børn født ved kejsersnit har en anden bakterieflora, og at man får autisme, ADHD eller depression senere hen? Det ville vi gerne undersøge«.

Nulsammenhæng

Det gjorde han ved at korrigere for søskendestatus og sammenligne søskende, som er født på forskellige måder: kejsersnit og vaginalt.

Når man gør det, kan man følge dem og deres risiko for at få psykiatrisk sygdom. Og ved at sammenligne søskende tager man mange faktorer ud af billedet. Ting som opvækst og forældrenes socioøkonomiske faktorer og genetik.

»Vi fandt en dygtig statistiker fra KU, Anne Petersen. Hun ville afprøve en ny metode, som man ikke havde prøvet af på kliniske data før, men som var en speciel søskendemodel ved navn Between Within, som i simulationer havde vist sig at være mere præcis end tidligere anvendte modeller. Det prøvede vi og fik rimeligt præcise svar«.

Det viste sig, at alle svarene var nulresultater. Der var ingen sammenhæng.

»Med registerdata kan det være svært at vise årsagssammenhænge. Men der findes kriterier for at bedømme årsagssammenhænge i observationelle data. En af de ting, man kan være nogenlunde sikker på, er, at hvis man finder præcise nulresultater, er der ikke noget at komme efter«.

Havde du troet, at du ville finde en sammenhæng?

»Der er få forskere, der går i gang med et studie med henblik på at finde ingenting. Vi ved alle, at hvis man ingenting finder, er der ingen interesse. Det bliver svært at få resultaterne publiceret, man skal betale for at få det publiceret, og studier, som ingenting viser, bliver ikke citeret lige så ofte«.

Studier omkring samme emne, der viser positiv sammenhæng, bliver oftere citeret frem for dem, der viser negativ sammenhæng, og sådan er det bare inden for forskerverdenen, siger Paul Axelsson.

»Hvis du skal være en stor forsker, skal du vise, hvor ofte du er blevet citeret. Og for at kunne få penge skal du vise, hvor høj impact factor du har. Og den kommer af, at dine artikler er blevet citeret. Og hvis du ikke får penge, kan du ikke lave forskning. Det er en ond cirkel«.

Er der en fare for, at forskerne leder efter en sammenhæng, der måske ikke er der?

»Ja, det er der en fare for. Og det er noget, man har været opmærksom på længe, men ingen har løsningen på det. I hvert fald ikke en nem løsning. De videnskabelige tidsskrifter er interesserede i at publicere artikler, som bliver læst, fordi de tjener penge på det. Jo højere impact factor de har, jo højere pris kan de tillade sig at tage fra forskerne for at bringe data«.

Paul Axelssons studie er dog blevet publiceret. Han forsøgte at få det i store tidsskrifter, men blev afvist. Forståeligt nok, mener han.

Han blev ikke skuffet, da han ikke fandt en sammenhæng. Han blev faktisk lettet.

»Kvinder er bekymrede nok, for at der skal ske alt muligt med deres børn, når de får kejsersnit. Men der er ofte valide grunde til, at kvinder får kejsersnit. Det er dejligt at kunne sige, at det er en ting mindre, de skal bekymre sig om«, siger han og holder en pause.

»Men det er ikke fedt for forskerkarrieren, at man ikke finder noget spændende«.

Hør Paul Axelsson fortælle om, hvor svært det er at få publiceret nulfundsstudier. Han har sammen med en græsrodsbevægelse startet et nyt videnskabeligt tidsskrift, hvor de ikke skeler til, om resultaterne er positive eller ej.  I videoen ses han arbejde med sin nuværende forskning, hvor han hælder fostervand over bakterier.

Populære mikrobiota

Undervejs i sin karriere har Paul Axelsson ændret syn fra, at der kunne være en sammenhæng mellem bakterier og forskellige sygdomme, til, at tarmbakterier er forklaringen på meget få, selekterede ting. Tarmbakterier er mere et symptom, end de er en årsag, mener han.

Hvad har f.eks. gjort, at tarmbakterier er anderledes hos børn med autisme? Paul Axelssons hypotese er, at børnene spiser anderledes. Kosten styrer, hvilke bakterier vi får, og kosten er også med til, at man bliver overvægtig.

»Jeg tror ikke, at tarmbakterierne er medvirkende til, at man bliver overvægtig – det er den anden vej rundt. Hvordan skal man desuden overføre adfærd hos mus til, at et menneske er deprimeret, som i forvejen er svært at definere hos mennesker? Jeg er skeptisk«, siger han med henvisning til et studie, der har undersøgt tarmbakterier hos deprimerede mus.

Bakterier er stadig omdrejningspunkt for din forskning i fostervand – så du har stadig erkendelse af, at bakterierne er vigtige?

»Det mest overbevisende, jeg har set angående bakterier hos børn og deres risiko for at få sygdom senere i livet, drejer sig om astma og allergi. Der er nogle danske forskere, der har lavet flittig forskning inden for astma og allergi, hvor de har set på tarmbakterier hos børn med de lidelser«.

Tilbage på operationsstuen i Grønland nåede Paul Axelsson først at se sin lille datter efter operationen, hvor jordemoderen kom tilbage efter børneundersøgelsen.

Han havde cirka 20 minutter med sin nye familie, inden han skulle tilbage til sin stuegang. Vagten fortsatte.

Blev din kone traumatiseret af oplevelsen, eller hvordan tog hun det?

»Jeg har en sej kone. Hun blev ikke traumatiseret. Hun syntes ikke, at det var sjovt, men hun var ikke rigtig til stede i situationen. Hun fik også noget morphin. Da vi fik vores andet barn to år efter, valgte hun at få planlagt kejsersnit. Og der fungerede bedøvelsen«.

Linda Axelsson bekræfter over for Ugeskrift for Læger, at det var sådan, fødslen af hendes datter foregik.

Hør Paul Axelsson fortælle om FYGO's 5 forskningsråd. De 5 forskningsråd er udviklet af Foreningen af Yngre Gynækologer og Obstetrikere, FYGO. Rådene er inspireret af de 5 baderåd og er relevante for alle yngre læger, der er interesserede i at kaste sig ud i forskning.sråd.