Laserbehandling i klinikken: Merete og de magiske fotoner

En bleg solstråle har lagt sig til rette i vindueskarmen i ambulatorie D41 på hudafdelingen på Bispebjerg Hospital. Her er al koncentration imidlertid samlet om de hastige lysglimt fra et laserapparat og en patient, som er under behandling.

Vi er inviteret med til en dag i ambulatoriet sammen med Merete Hædersdal og sygeplejerske Benedikte Skov for at få et indtryk af, hvad laserbehandling er og kan anno 2025, og hvilke perspektiver der tegner sig for fremtidens laserbehandling.

Merete Hædersdal, der er professor i eksperimentel, dermatologisk laserbehandling ved Københavns Universitet, har fulgt og været en del af udviklingen igennem 25 år. En udvikling, hvor skalpellen i stigende grad er blevet afløst af laser. Og det har ført til nye, mere effektive og skånsomme behandlinger.

Opfandt en ny behandlingsmetode

Alt lys, lige fra solens stråler i vindueskarmen, over røntgenstråler, mikrobølger og infrarødt lys til lysglimtene fra laserapparatet her i lokalet, består af fotoner, som er lyspartikler med elektromagnetisk energi.

»Vi kalder dem for ,magiske fotoner’ eller ,magic bullets’«, siger Merete Hædersdal.

Udtrykket »magic bullets« skyldes den tyske læge og nobelpristager Paul Ehrlich og hans hypotese fra 1907 om, at det er muligt at målrette en behandling mod sygdommens arnested uden at gøre skade på resten af kroppen. Og det er lige præcis, hvad laser kan. Merete Hædersdal kan vise billeder af patienter med alvorlige hudlidelser, som efter bare én behandling oplever en tydelig forbedring af deres tilstand.

»Det er næsten magisk, at vi nu med laserbehandling kan eliminere syge celler dybt nede i huden uden at skade overfladen«, siger Merete Hædersdal.

Laserbehandling har været kendt siden 1960`erne, men teknologien har for alvor udviklet sig igennem de seneste 25 år. Og Merete Hædersdal har været med hele vejen og har udnyttet de teknologiske muligheder til at optimere eksisterende og udvikle nye behandlinger af hudkræft, som er det felt, hun har valgt at koncentrere sig om.

Professoren står i spidsen for en forskergruppe på 15-20 dedikerede mennesker og er dertil leder af det offentligt-private forskningssamarbejde »Videncenter for hudkræft«, som i 2020 blev etableret af Privathospitalet Mølholm, Aalborg Universitet og Bispebjerg Hospital i fællesskab. Og så er hun tilknyttet Harvard Medical School i Boston som gæsteforsker.

Det var også på Harvard, at Merete Hædersdal i 2009 under et forskningsophold hos en af de fremmeste inden for laserbehandling i dermatologi, professor R. Rox Anderson, udviklede en ny metode, som i dag er i brug verden over: laser-assisted drug delivery (LADD).

Baggrunden var, at det er svært at dirigere et lægemiddel hen til sygt væv. En pille eller en injektion påvirker som bekendt hele kroppen med risiko for bivirkninger. Direkte behandling med injektion i det syge væv kan resultere i, at lægemidlet samler sig i en lomme. Og en creme er heller ikke løsningen, da de aktive stoffer i cremen ikke altid kan trænge gennem hudens barriere.

»Forskerne i Boston havde udviklet konceptet med fraktioneret laser, hvor laseren laver mange små kanaler i et mønster i huden i stedet for at behandle hele hudoverfladen på én gang. Den blev brugt til bl.a. ar og rynker. Men jeg fik den idé, at man kunne forbehandle huden med de her lasere til at få lægemidler ind i huden«, forklarer Merete Hædersdal.

Hun udviklede en metode, hvor lægen først med laser laver mikroskopiske kanaler i huden og dernæst smører lægemidlet i form af creme, gel eller en opløsning på området. Via kanalerne trænger de ned i huden.

»Der opstår en koagulationszone omkring de her søjler, hvor lægemidlerne nærmest bliver suget op inde i huden«, forklarer Merete Hædersdal.

Metoden kan bruges til behandling af forskellige hudsygdomme og i kombination med andre behandlingsformer.

LADD anvendes til behandling af en lang række hudlidelser, som eksempelvis ar, hudinfektioner og vitiligo samt ikke mindst behandling af forstadier til hudkræft i kombination med fotodynamisk terapi (PDT), som i dag er standardbehandling af solskader.

Men potentialet er større endnu.

»Flere end 80 forskellige lægemidler er bevist at kunne komme ned gennem hullerne. Så det åbner et perspektiv, som er enormt«, fortæller Merete Hædersdal.

Skade efter kosmetisk behandling

I klinikken møder vi en kvinde, som et sted i udlandet har fået løftet slapt væv i ansigter ved hjælp af »trådløft«. Her sættes tråde med små modhager ind under huden ved hjælp af kanyler eller nåle. Trådene strammes til, så de løfter huden.

Men behandlingen har resulteret i et skæmmende ar. Kvindens ansigt er desuden nogle steder opsvulmet, andre steder indsunken.

Merete Hædersdal behandler arret i et forløb over flere måneder. Som altid taler hun inden dagens behandling med patienten, kigger på huden og mærker med fingrene.

»Jeg ser, du har et dybt substanstab nede i dybden. Men det er jo en kosmetisk behandling, og det laver vi ikke her. Men jeg ser også dit ar, hvor du jo er skadet. Før havde du et meget markeret ar, nu er det visket ud, og det er mere blødt. Giver det mening for dig?«.

»Ja, det synes jeg«, svarer hun.

»Så du er med på, at vi giver dig den samme behandling?«.

»Ja tak«.

Arret kan Merete Hædersdal hjælpe med, men altså ikke problemet med volumen. Som hun sagde til patienten, hører det til i kosmetisk regi.

Den grænse mellem medicinske og kosmetiske laserbehandlinger kan imidlertid for nogle være svær at få øje på. Derfor har Merete Hædersdal været med til at skrive en artikel om grænsen til dette temanummer som formand for Udvalget vedrørende medicinsk laserbehandling i dermatologien under Dansk Dermatologisk Selskab.

»Det er ment som hjælp til dem, der henviser til laserbehandling. Vi tager afsæt i, at behandlingen i offentligt regi skal skyldes en sygdom eller en skade. Det er kernen. Og så skal tilstanden være af en vis sværhedsgrad«, forklarer Merete Hædersdal.

Inden laserbehandlingen forbereder Merete Hædersdal arret med såkaldt radio frequency (RF) microneedling. Hun fører et behandlingshoved med mikronåle over arret, nålene glider gennem huden og opvarmes med radiofrekvensenergi, og de skaber en kontrolleret skade i arret, som stimulerer dannelsen af kollagen og elastin i dybden.

Dernæst skifter Merete Hædersdal til nonablativ fraktioneret laser, som er en af de behandlinger, som for få år siden slet ikke fandtes. Den er målrettet vand i vævet.

»Her laver jeg en meget præcis forbrænding i huden, som udløser en kaskade af immunreaktioner, og de remodellerer arret. Det kunne man ikke tidligere«, siger Merete Hædersdal.

»Hvis man så det her i et mikroskop, ville man se de her kolonner, og hele tricket er, at der er normal hud ind imellem, og det er der, man stimulerer en helingsrespons i stedet for bare at brænde det hele af«.

Behandlingen er slut for denne gang. Patienten takker.

»Vi ses i april«, siger lægen

Potent apparatur kræver uddannelse

Det sker jævnligt, at Merete Hædersdal må rette op på skader efter kosmetiske behandlinger, og hun er bekymret for, at den type behandlinger kommer til at fylde mere i fremtiden. Der er et stort pres fra den kosmetiske branche for at få ændret på lovgivningen og slækket på kravene til behandlerne, så flere kan få lov til at arbejde med laser.

»Kosmetisk laserbehandling er noget helt andet, end det vi laver, men det er de samme maskiner, og det er en meget potent teknologi. Derfor kan det gå galt, hvis man ikke har tilstrækkelig uddannelse og erfaring. Og derfor er jeg modstander af at slække på kravene. Patientsikkerheden må komme først«, mener Merete Hædersdal.

Langs væggen står seks forskellige laserapparater. I ambulatorierummet ved siden af står lige så mange. Dertil andet udstyr også. Og hvert apparat har forskellige indstillinger til at justere bølgelængde og intensitet. En hel væg er dækket af beskyttelsesbriller til forskellige bølgelængder.

»Laserbehandling er ikke bare én ting, så den rette behandling kræver både, at man er i stand til at vurdere patienten, har det rigtige apparatur, forstår at vælge behandlingsform, kan håndtere laseren og indstille maskinen«.

Næste patient er en ung mand med keloid, ar som er større og tykkere end normalt arvæv, efter akne på begge sider af kinderne.

Patienten er ikke dansktalende, så samtalen foregår på engelsk.

»How is it going?«, spørger Merete Hædersdal, mens hun kigger og mærker på arrene.

Patienten synes, at det ene ar er blevet bedre. Han bliver i dagens konsultation behandlet med en kombination af laser og et lægemiddel.

»Det her er noget af det nye – kombinationen af laser og lægemidler, hvor vi ser, at de forskellige virkningsmekanismer understøtter hinanden«, forklarer Merete Hædersdal.

Hun indstiller lasereapparatet, som er en såkaldt KTP-laser med en fast bølgelængde og grønt lys.

Merete Hædersdal skyder med laseren på en del af arret, stopper og nærstuderer det behandlede område.

»Det er vigtigt at kigge på den biologiske respons i huden umiddelbart efter. Her kan vi se, at det bliver mere intenst rødt og en anelse blåligt. Det er som det skal være«.

Energien fra laseren absorberes af hæmoglobin, og det får blodkarrene i arvævet til at koagulere og lukke sig, så blodtilførslen begrænses.

Hun fortsætter behandlingen af arområdet, som bliver stadig mere rødt. Behandlingen er hurtigt overstået.

»Du får lige noget koldt på«, siger sygeplejersken og lægger en grøn kølepose på arret.

Nu skal et steroidbaseret lægemiddel injiceres direkte i arret for at hæmme væksten. Merete Hædersdal løfter med tommel- og pegefinger op i arvævet

»Jeg skal lige mærke dybden«, siger hun, inden hun borer nålen ind i arret.

Den unge mand ligger helt stille.

»Laserbehandlingen har blødgjort arret lidt, men det er stadig hårdt, så jeg er nødt til at presse til for at få lægemidlet ind i vævet«, siger hun.

Manden, som ikke har fortrukket en mine, takker og forlader ambulatoriet med en ny tid.

Laser kan forebygge hudkræft

Når hun er i ambulatoriet, er al Merete Hædersdals koncentration samlet om patienter og behandling. Uden for klinikken er hun travlt optaget af mange andre opgaver. Blandt dem at udbrede viden om nye behandlinger.

»Det kan ikke nytte, at der ikke er kendskab til de behandlinger, vi udvikler, og patienterne først kommer her, når de har prøvet alt andet. Det sker ofte, at jeg oplever det«, siger hun.

Hun er også optaget af sin forskergruppe, af sine nationale og internationale forskerkontakter samt flere tværfaglige og multidisciplinære samarbejder.

Professoren er netop vendt hjem fra en international kongres i Paris, hvor hun bl.a. fortalte om den nyeste viden og fremtiden inden for feltet.

»Vi har i samarbejde med Bostongruppen vist, hvordan laser kan stimulere et immunrespons. Og hvordan vi samtidig puffer til de gamle bindevævsceller, så de fornyer sig. Det betyder, at vi reelt kan sætte hudens aldring i stå«, fortæller hun.

»Men det mest fantastiske er, at vi nu har vist i forsøg, hvordan man kan forebygge hudkræft med laser.

Vi har vist, at en dag efter behandlingen aktiveres de immunceller, som vi kender fra sårheling, og en uge senere aktiveres de tumorspecifikke immunceller. Så der er altså en anticancermekanisme i laserbehandlingen«.

Opdagelsen har forskerne netop beskrevet i en ny artikel, og den kan få stor betydning, fordi der er en eksplosiv stigning i antallet af hudkræfttilfælde.

»Det her kan måske være med til at forebygge, at nogle af dem, der tidligere har haft hudcancer, får det igen«.

Merete Hædersdal fortalte også på konferencen, at målrettet lokal behandling, som den hun har udviklet, i fremtiden i endnu højere grad end i dag vil erstatte systemisk behandling.

»De sidste ti år har vi eksperimenteret med forskellige anticancerlægemidler. Og vi har nu vist, at en kombination af to kemoterapistoffer direkte ind i huden virker til en særlig form for hudkræft«.

Sammen med sin gruppe har Merete Hædersdal også undersøgt de immunologiske behandlinger med programmeret celledød (PD)-1-hæmmere, som styrker immunsystemets evne til at bekæmpe kræft.

»Vi har vist i dyreeksperimentelle studier i samarbejde med farmakologisk afdeling, at vi kan få de her PD-1-hæmmere ind i huden med LADD-metoden, som jeg har udviklet i samarbejde med Harvard«.

Et tredje punkt gælder ikkeinvasive billeddannende teknologier, som kan visualisere de øverste hudlag i en høj opløsning.

Merete Hædersdal samarbejder bl.a. med DTU om at udvikle skanningsteknikker i forbindelse med en ny vaskulær laser, så det bliver muligt i realtid at se, hvordan blodkarrene reagerer på en laserbehandling. Det vil sikre mere præcision og sikkerhed i behandlingen.

Hun eksperimenterer også med laser og kunstig intelligens (AI) til at vurdere tumorvolumen ved hjælp af optisk kohærens-tomografi (OCT), som er en slags »mikroskopisk skanning« med lys, der gør det muligt at se ind i væv uden at skære i det.

»De billeddannende teknologier koblet med AI og machine learning kan anvendes til at understøtte diagnostik af hudcancer, og det åbner for et mere effektivt patientflow. Med den her teknologi formoder vi i fremtiden at kunne klare diagnostik og behandling i en session«.

320 »skud« med laser

Den tredje patient er en teenager, som har sin mor med. Han har et stort rødt modermærke, et naevus flammeus, over hals, kind og hage.

Moren tog fotos i ugen efter sidste behandling og viser dem begejstret frem. På de første billeder ses meget røde og blålige mærker efter behandlingen.

»Det er blåt, fordi vi har sprængt karrene. Det er igen de der magiske fotoner. Du sender lys ind. Der sker ikke noget heroppe i overfladen, men blødningen sker nede i karrene. Og det er det, man ser«, siger Merete Hædersdal.

Moren viser billeder fra hele ugen.

»Så bliver det lige så stille mindre og mindre. Og lige pludselig, så går det stærkt. Det er ret vildt«, siger hun. Drengens hud er næsten så god som ny.

»Det tog en uge«, siger moren.

»Ja, en eller to uger går der, før det heler op, så det er ikke noget, man bare lige gør«, siger Merete Hædersdal.

Drengen kravler op på briksen. Briller på. Og Merete Hædersdal skyder et par gange. Venter et øjeblik og kigger på huden.

»Der sker nærmest ingenting«.

Hun regulerer laserapparatet, en farvestoflaser, hvis energi absorberes af hæmoglobin.

»Det er kunsten at indstille laserudstyret rigtigt«, siger hun.

»Vi arbejder med et terapeutisk vindue. Hvis du giver for lidt, så spilder du tid og ressourcer, og giver du for meget, så laver du bivirkninger«.

Hun skyder på hagen i hurtigt tempo.

Drengen vipper med fødderne i sine sneakers. Moren holder hans hånd.

»Nu er det værste overstået – det gør altid mere ondt der i midten af ansigtet«.

Merete Hædersdal får drengen op at sidde. Hun indstiller apparatet igen. Og snakker til ham, så hun afleder hans opmærksomhed, mens hun behandler halsen.

Da både hage, kind og hals har fået en tur med laseren, er behandlingen forbi.

»Godt klaret – det var virkelig mange skud«, siger sygeplejersken.

»Hvor mange skud plejer du at få?«.

»135 var det sidst«.

»Og du er oppe på 320 i dag«, siger sygeplejersken.

»Du har slået rekorden. Nu skal du have masser af koldt på, for det er et stort område«, siger Merete Hædersdal.

Sygeplejersken forsyner mor og søn med køleposer, og de tager afsked.

De tre patienter repræsenterer kun et lille udsnit af de behandlinger, som laserne kan bruges til. Merete Hædersdal behandler mange andre hudlidelser som forstadier til hudkræft og sygelig uønsket hårvækst for bare at nævne et par af dem. Og alt tyder på, at maskinparken her i fremtiden vil vokse i takt med endnu flere muligheder for at tage laser i brug i klinikken.