Dermatologiske behandlinger med laser og energibaseret udstyr

Dermatologiske procedurer med lasere og energibaseret udstyr (EBU) har i de senere år gennemgået en markant udvikling med nye og optimerede behandlingsmuligheder til patienter med hudforandringer, hvor behandlingstilbud tidligere var begrænsede. Den sundhedsteknologiske udvikling har betydet, at der i dermatologien i dag anvendes et bredt spektrum af udstyr med forskellige bølgelængder inden for det elektromagnetiske spektrum, fra synligt lys til nærinfrarøde og infrarøde bølgelængder samt mikrobølger og radiofrekvens (Tabel 1).

Denne artikel fokuserer på medicinske behandlinger med lasere og EBU, som udføres på hospitalsafdelinger eller i dermatologisk speciallægepraksis, hvor udstyrsdiversitet sikrer behandlinger af høj kvalitet, samt at uddannelsesmål for yngre læger opfyldes. Laserbehandling indgår i specialeplanen for dermatologi.

Laserudvalget under Dansk Dermatologisk Selskab repræsenterer hospitalsafdelinger og speciallægepraksis med bred geografisk fordeling. Med henblik på at sikre ensartede, nationale retningslinjer for visitation til medicinsk, dermatologisk laserbehandling med lasere og EBU præsenteres i denne artikel opdaterede anbefalinger for afgrænsning af medicinske, vederlagsfri behandlinger i offentligt regi. Kosmetiske behandlinger, som foretages mod egenbetaling i privat regi, falder uden for denne artikel, men inddrages som snitflade til afgrænsning af medicinsk, vederlagsfri laserbehandling versus ikkevederlagsfri laserbehandling.

Basale behandlingsprincipper for dermatologiske lasere

Tabel 1 giver en oversigt over de hyppigst anvendte lasere og EBU med deres bølgelængder og hovedindikationsområder. Laserlys er elektromagnetisk stråling, som er monokromatisk, kohærent og har parallelle fotoner. Den enkelte lasertype er karakteriseret ved en specifik bølgelængde. Betegnelsen EBU refererer til udstyr, der bruger forskellige energiformer, såsom lys, varme, ultralyd eller radiofrekvens, til at behandle væv i kroppen: bl.a. intenst pulseret lys (IPL), mikrobølger og radiofrekvente bølger. IPL er polykromatisk og inkohærent, hvor applikation af filtre genererer lys med et spektrum af specifikke bølgelængder [1, 2].

Hudens lysabsorberende vævsbestanddele kaldes kromoforer og kan være vand, hæmoglobin, melanin og eksogene kromoforer som tatoveringspartikler. Kromoforerne absorberer specifikke bølgelængder, som ved fototermisk effekt påvirker vævet med selektiv, termisk destruktion af specifikke hudstrukturer. Ved anvendelse af ultrakorte (nanosekunder og pikosekunder) pulslængder udløses en fotoakustisk effekt med fragmenteret destruktion af specifikke strukturer. Infrarøde lasere anvendes i både fuld ablation, nonablation og som fraktionerede lasere med delvis, fraktioneret påvirkning af huden med henblik på at inducere en helingsproces eller assistere optag af lægemidler direkte ind i huden [3-5].

Korrekt anvendelse af udstyr ved indstilling af bølgelængde, pulslængde, spotstørrelse og køling er en forudsætning for at undgå bivirkninger i form af forbrændinger, pigmentskader og cikatricer [1].

Medicinske indikationer for dermatologisk laserbehandling

Tabel 2 giver et overblik over medicinske hudforandringer, hvor dermatologisk behandling med laser og EBU i dag i de fleste tilfælde anses for den primære behandlingsmodalitet. Kriterier for medicinsk, vederlagsfri behandling med afgræsning til ikkevederlagsfri laserbehandling angives for specifikke, udvalgte diagnoser inden for kategorierne vaskulære læsioner, uønsket hårvækst, tatoveringer, pigmenterede læsioner, cikatricer og chirurgia minor. Tilgrundliggende kriterier for afgrænsning mellem medicinsk og ikkevederlagsfri laserbehandling baseres på diagnose, ætiologi, sværhedsgrad samt anatomisk lokalisation. Figur 1 og Figur 2 viser udvalgte hudforandringer, der opfylder kriterier for medicinsk, vederlagsfri behandling.

Vaskulære læsioner

Laserbehandling kan være indiceret til vaskulære læsioner som bl.a. naevus flammeus, venøse malformationer, telangiektasier og hæmangiomer (Tabel 2). Behandlingsprincippet er selektiv fototermolyse med selektiv termisk destruktion af karstrukturer, hvilket opnås ved at afstemme bølge- og pulslængde med karstruktur. Af Tabel 1 fremgår, at flere typer lasere og EBU opererer med bølgelængder, som absorberes i hæmoglobin, f.eks. KTP (kalium-titanyl-phosphat)-lasere, farvestoflasere og IPL.

Naevus flammeus er en kongenit karmisdannelse. Ubehandlet vil læsionen persistere og over tid evt. progrediere til mørkere, hypertrofisk evt. nodøst element. Farvestoflaser er den bedst dokumenterede behandling. Nærinfrarøde bølgelængder anvendes med fordel til hypertrofiske og nodøse områder, dog udelukkende som specialistbehandling grundet risiko for bivirkninger. En række faktorer influerer på effekten af behandlingen, herunder læsionens anatomiske lokalisation, tykkelse, kardybde og diameter [6, 7]. Sædvanligvis kræves mange behandlinger, hvor den mest udtalte effekt opnås tidligt i behandlingsforløbet. Mål for behandling er afblegning af læsion og reduktion af hypertrofiske områder, mens det sjældent er muligt at normalisere huden [6-12]. Om der startes behandling eller ej og hvornår afhænger af mange faktorer og vil derfor være individuelt. På udvalgte hudafdelinger tilbydes laserbehandling i anæstesi fra 2-3-årsalderen. Denne aldersgrænse er valgt ud fra et anæstesiologisk perspektiv, mens der ud fra et dermatologisk perspektiv kan være indikation for behandling allerede i spædbarnsalderen. Til mindre, lokaliserede elementer kan derfor efter individuel vurdering og i samråd med forældre overvejes tidligere behandling uden generel anæstesi [11].

Telangiektasier i ansigtet kan bl.a. opstå som led i hudsygdom (f.eks. rosacea, sklerodermi, lupus erythematosus) som sequelae til medicinsk behandling (steroidatrofi, strålebehandling). Samtlige vaskulære lasere og EBU kan anvendes til behandling af telangiektasier. Patienter med diffus rødme eller flushing opnår sædvanligvis dårligere behandlingsrespons [13, 14].

Infantile hæmangiomer regredierer sædvanligvis spontant. Ved behandlingsindikation er propanolol førstevalgsbehandling. Laserbehandling kan anvendes ved persisterende karforandringer efter involution [15].

Uønsket hårvækst

Excessiv hårvækst kan behandles med lasere og IPL med bølgelængder i det nærinfrarøde område. Typisk anvendes alexandrit, diode, Nd:YAG (neodynium:yttriumaluminiumgranat) eller IPL. Tabel 1 [16]. Disse har effekt på mørke hår. Behandling er ikke effektiv, og dermed ikke indiceret, til røde, lyse, grå eller hvide hår. Ved mørkere hudtyper behandles mest hensigtsmæssigt med lange bølgelængder som Nd:YAG for at opnå effekt uden bivirkninger. Vederlagsfri, medicinsk behandling anbefales at tilbydes til svære tilfælde af uønsket hårvækst i ansigt og hals som led i hirsutisme, hypertrikose og kønsidentitetsforhold. Særligt for personer med hirsutisme, som kan være forbundet med hormonelle forstyrrelser som polycystisk ovariesyndrom, og i forbindelse med transkønnede samt kønsskifteoperationer er det vigtigt, at der suppleres med relevant systemisk behandling ved endokrinolog, gynækolog eller egen læge [17, 18]. Der kan forventes langvarig, men ikke permanent hårreduktion. Laserhårreduktion aksillært og genitalt kan desuden forbedre milde til moderate former for hidrosadenitis [19].

Pilonidalcyster, som dannes i hårfollikler i glutealregionen, kan ligeledes behandles med laserhårfjerning, og man kan dermed mindske risikoen for gentagne kirurgiske indgreb [20].

Tatoveringer

Tatoveringer kan på baggrund af eksogent tilført pigment forekomme på traumatisk, medicinsk eller kosmetisk baggrund. Farveintensitet kan reduceres med ultrakortpulsede (nanosekunder, pikosekunder) lasere, som inducerer et fotoakustisk respons, således at pigmentet fragmenteres og efterfølgende af makrofager fjernes til lymfeknuder. Vederlagsfri, medicinsk behandling tilbydes til traumatiske tatoveringer på synlige områder og til strålemarkeringstatoveringer i forbindelse med behandling for cancersygdom. Behandling af kosmetiske tatoveringer tilbydes som udgangspunkt ikke som vederlagsfri behandling.

Pigmenterede læsioner

Pigmenterede elementer som efelider, solar lentigines, seboroiske keratoser og naevus of Ota kan behandles med pigmentspecifikke lasere og EBU. Pigmenterede naevi behandles ikke med laser, da det er uvist, om behandlingen øger risikoen for udvikling af malignt melanom. Det er afgørende, at man kan skelne de forskellige typer af pigmenterede læsioner fra hinanden, før laserbehandling påbegyndes. Ved tvivl bør behandlingen forudgås af biopsi. Melasma kan forværres ved laser, IPL og EBU og behandles derfor sjældent med laser [21].

Cikatricer

Ar kan fremtræde som atrofiske, hypertrofiske eller som keloider og opstå efter kirurgiske indgreb, brandsår, traumer og inflammatoriske hudsygdomme som f.eks. akne. Vederlagsfri, medicinsk behandling tilbydes til moderate til svære tilfælde af aknecikatricer samt svære tilfælde af traumatiske cikatricer, iatrogene cikatricer efter operative indgreb og svære tilfælde af erytematøse og hypertrofiske cikatricer på synlige områder samt aktive terapiresistente keloider. State of the art-behandling baseres i dag på kombination af forskellige lasere, EBU og lægemidler, alt afhængig af cikatricens udseende. Remodellering af arvæv kan opnås med nonablative, semiablative og ablative fraktionerede lasere samt microneedling med radiofrekvens (Tabel 1) [22, 23]. I samme behandlingsseance kan kombineres med vaskulære lasere med henblik på at reducere rødme eller med pigmentspecifikke lasere for at reducere hyperpigmentering [24, 25], ligesom behandling for hypertrofiske ar og keloider med fordel kombineres med lægemidler (triamcinolon, fluoruracil), enten ved injektion eller laserassisteret optagelse af lægemiddel. Det er forfatternes erfaring, at laserbehandling til selvskadende, normotrofiske, depigmenterede ar ikke responderer på laserbehandling. Der er evidens for, at tidlig iværksættelse af laserbehandling til kirurgiske cikatricer forbedrer ardannelsen [26].

Chirurgia minor

Denne gruppe dækker over visse typer af ar, kondylomer, xanthelasmata, rhinophyma, neurofibromer, hidrosadenitis suppurativa-læsioner, prækankroser m.fl. Der behandles ofte med ablative lasere, hvor vand er den primære kromofor, hvor væv evaporeres eller excideres vha. defokusering eller fokusering af laserlyset. Her vil der efterlades sår til sekundær heling. CO₂-laser er den hyppigst anvendte laser i denne kategori.

Hidrosadenitis suppurativa kan ligeledes behandles med laser, ofte i tillæg til anden, f.eks. antibiotisk eller biologisk, behandling. Oftest anvendes CO₂-laser til recidiverende noduli og abscesser samt fjernelse af tunneler og arvæv. Laserhårreduktion som beskrevet ovenfor kan forbedre milde til moderate former for hidradenitis [19].

Keratinocytderiverede prækankroser som morbus Bowen, aktiniske keratoser og field cancerization kan bl.a. behandles med fotodynamisk terapi. Ved forbehandling med ablativ fraktioneret laser, f.eks. CO₂- eller erbium-laser, er det veldokumenteret, at der sker et øget optag af fotosensitizer med forbedret effekt hos både immunkompetente og immunsupprimerede patienter. Kombination af fraktionerede lasere og topikale lægemidler betegnes laserassisteret drug delivery, en nu internationalt anerkendt behandlingsmodalitet til terapiresistente læsioner [5, 27].

Hyperhidrose

Hyperhidrose aksillært kan, ved manglende respons af botulinum type A toxin, behandles med mikrobølgetermolyse, som opvarmer svedkirtlerne og ofte har potentielt langvarig effekt ved få behandlinger [28, 29].

Konklusion

Denne statusartikel giver et overblik over dermatologiske laserbehandlingsprincipper samt forståelse for, hvilke dermatologiske tilstande der kan behandles med lasere og EBU. Artiklen fokuserer på Dansk Dermatologisk Selskabs Laserudvalgs opdaterede anbefalinger for medicinske, vederlagsfri laserbehandlinger med afgrænsning til ikkevederlagsfri laserbehandlinger.

Anbefalingerne vil kunne anvendes af dermatologiske speciallæger samt øvrige specialer som vejledning til, hvilke patienter der kan henvises til vurdering for dermatologisk, medicinsk laserbehandling, ligesom vejledningen kan anvendes til beslutningsstøtte ved behandlingsindikation. Det skal også understreges, at laserbehandling kræver dermatologisk speciallægeuddannelse for at sikre patientsikkerheden i laserbehandlingen.