LVS-næstformand: SST-udmelding om HIPEC er et wakeupcall for hele sundhedsvæsenet

»I virkeligheden er den vigtigste læring fra AUH-sagen over­hovedet, og det, der har poten­tielt størst betydning fremadrettet, at vi fra nu af lærer, at vi skal være mere sikre på de behandlinger, vi bruger. Meget af diskussionen handlede om en behandling, HIPEC, hvor det bedste bud nu er, at den ikke forbedrer overlevelsen. Patien­terne er blevet stillet noget i udsigt, som ikke kunne indfries. Og de ressourcer, der er brugt, har så ikke kunnet bruges på andre patientgrupper. Det har skadet dem og sundhedsvæsenet«.

Ordene kommer fra Anders Perner, intensivlæge og næstformand i Lægevidenska­belige Selskaber (LVS).

De kommer, efter at Sundhedsstyrelsen (SST) i juni meldte ud til regionerne, at ­HIPEC-­behandling ændrer status fra standardbehandling til at være behandling i ­protokolleret regi.

Det sker med henvisning til en revideret klinisk retningslinje for behandling af kolorektal tarmkræft. Ændringen har baggrund i et nyere klinisk forsøg, der viser, at HIPEC nok ikke har effekt på overlevelsen.

Anders Perner er fortaler for kampagnen #testhverdagen, der bl.a. plæderer for langt flere kliniske forsøg. De behandlinger, der bruges i sundhedsvæsenet, bør testes, gamle som nye. Og sundhedsvæsenet bør bygge rammerne, så det bliver lettere, f.eks. i form af såkaldte platformsforsøg, er holdningen. HIPEC-sagen er et eksempel på dette behov, mener han.

Rationalet bag kampagnen er disse tal:

10% af behandlingerne i sundhedsvæsenet er baseret på sikker evidens. Resten er en kombination af moderat sikker evidens, og en del med usikker og meget usikker evidens. Og 20-30% af alt er spild eller ligefrem skadeligt.

Udmeldingen om HIPEC er eksemplarisk for testkampagnen, siger Anders Perner.

»Tallene, vi bruger, er jo lidt abstrakte. Men med udmeldingen fra Sundhedsstyrelsen bliver det mere konkret. HIPEC er fra trinnet meget usikker evidens rykket lidt op i evidenshierarkiet, så evidensen nu er lidt mere sikker, men det, vi er sikre på, er, at ­HIPEC ikke forbedrer overlevelsen. Og så er HIPEC spild«.

Om der nu er tegn på, at Sundhedsstyrelsens vil stille krav om flere test generelt, er ikke tydeligt.

»Jeg håber, Sundhedsstyrelsen har fået et wakeupcall, og at det nu er andre tider, så vi ikke længere accepterer, at især ressource­tunge behandlinger implementeres uden sikker evidens, og at læger i nogle specialer frit kan tage fra alle hylder«, siger Anders Perner.

Ifølge Anders Perner foregår udviklingen og implementeringen af nye behandlinger skematisk beskrevet sådan:

Nogen et sted i verden får en god idé og prøver den af på en gruppe patienter. Resultaterne fra de patienter bliver publiceret i et internationalt tidsskrift, og så tænker vi f.eks. i Danmark, at det er en god idé, og behandlingen bliver prøvet af på afdelingen.

»Og når man så har lært teknikken, bliver det standardbehandlingen, der så tilbydes uden synderlig evidens. Når det derimod handler om ny medicin, er der krav om, at kliniske forsøg med randomisering skal vise, at de gavnlige virkninger overstiger de skadelige virkninger. Og i tiltagende grad også, om de er omkostningseffektive. Sådanne krav er der i dag ikke til andre behandlinger. Og det er HIPEC-behandlingen i kombination med cytoreduktiv kirurgi (CRS) et af mange eksempler på«.

Men der har jo hele tiden været en faglig diskussion om HIPEC og dermed om effekten?

»Ja, men den diskussion har jo ikke været baseret på sikker evidens, og så kommer det til at handle om, hvad man tror på«.

Nye data

Nu er der så kommet nye data fra et klinisk forsøg, som Sundhedsstyrelsen har handlet på, efter faglig rådgivning fra en arbejdsgruppe under Danske Multidisciplinære Cancer Grupper. I arbejdsgruppen sidder bl.a. to kirurger fra AUH, der udfører cytoreduktiv kirurgi (CRS) med HIPEC.

»Med det resultat står det klart, at dele af den storm, der har været i forbindelse med AUH-sagen, hviler på en forkert præmis, hvor man har troet, at HIPEC forbedrer overlevelsen«, siger Anders Perner.

»Læren bør være, at vi ikke længere kan tillade, at næsten alle behandlinger bliver implementeret uden kliniske forsøg. Nogle ting behøver man nok ikke stille spørgsmål ved. Men noget så kompliceret som HIPEC, hvor vi ikke kan regne ud, om det hjælper, bør ­testes, i det mindste under implementering«.

Tiden er inde til en ændring, mener han.

»Ressourcerne i sundhedsvæsenet er ikke længere til, at vi bare kan få lov til at gøre noget, fordi vi tænker, at det er en god idé. Vi skal være mere sikre. Ellers risikerer vi at bruge ressourcer på noget, der i bedste fald ikke virker, i værste fald skader, og ressourcerne går under alle omstændigheder fra ­andre patienter«.

Protokol eller forsøg

Det forsøg, som Sundhedsstyrelsen bygger sin udmelding på, er ifølge Anders Perners vurdering ikke perfekt, men nok det bedste, der findes lige nu.

Mave-tarm-kirurg Jonas Funder, der udfører CRS med HIPEC på AUH, og som har siddet i arbejdsgruppen bag Sundhedsstyrelsens udmelding, siger om dette forsøg:

»Den nye undersøgelse er ingen overraskelse for mig. Resultaterne blev præsenteret i American Society of Clinical Oncology ­allerede i 2018. Artiklen blev dog først publiceret i 2021. Studiet er det første, der under­søger CRS vs. CRS og HIPEC. Begge arme inde­holdt kemoterapi også. Studiet viste ­ingen signifikant forskel på de to grupper. Studiet er imidlertid blevet kritiseret fra flere sider. Bl.a. indeholdt begge arme patien­ter med stor sygdomsudbredelse, som man normalt i Danmark ikke ville operere grundet manglende evidens for effekten. Studiet under­streger under alle omstændigheder, at CRS-kirurgi udført af erfarne CRS-kirurger er hjørnestenen i behandlingen«.

Han oplyser, at han og hans kolleger så­ledes for længst har skilt CRS og HIPEC ad.

»Men der har sprogligt været en sammenblanding af CRS og HIPEC i debatten i ­forbindelse med hele kræftsagen på AUH, og det har ført til, at HIPEC har fået for ­meget opmærksomhed«, siger han.

Han oplyser videre, at HIPEC bruges eventuelt på patienter, der i forvejen skulle opereres, det er derfor ikke så ressource­tungt endda.

Nu skal HIPEC altså underkastes et nøjere eftersyn på dansk grund for et udrede effekten på overlevelse, hvilket der i Anders Perners øjne har været al for lidt opmærksomhed på.

Det fremgår af notatet fra den faglige arbejds­gruppe, at der arbejdes på at etablere en protokol med henblik på at randomisere til CRS med og uden HIPEC for at undersøge effekten. Jonas Funder oplyser, at han og ­andre kirurger er i gang med det, men det er stadig i planlægnings­fasen.

Med Sundhedsstyrelsens beslutning skal det altså nu testes, om det øger overlevelsen at supplere CRS’en for kolorektal cancer med HIPEC.

»Det er bedre sent end aldrig. Set i bakspejlet burde der have været lavet et klinisk forsøg fra starten, så havde vi i dag haft et godt bud på værdien af HIPEC for patienterne og samfundet. Paradokset er, at det stadig er muligt, at HIPEC hjælper nogle patien­ter, men vi ved det ikke, for vi har ikke testet det«.

I Sundhedsstyrelsens brev til regionerne står, at behandlingen fremover skal foregå i protokolleret regi.

Det randomiserede forsøg er at foretrække, mener Anders Perner.

»Med behandling i protokolleret regi får man ofte kun data fra de patienter, man ­behandler, og det er da bedre end ingenting. Men det er sjældent et egentligt klinisk forsøg, så der ikke er en valid kontrolgruppe at sammenligne med«.

Der er forhold, der gør, at man er tilbageholdende over for at udføre kliniske forsøg.

»Kliniske forsøg er svære at gennemføre, især fordi vi ikke har prioriteret dem. Derfor implementerer vi i de fleste tilfælde behandlinger uden for rammerne af et forsøg, men følger typisk patienterne i kvalitetsdata­baserne. Det giver ofte usikre og forsinkede data om værdien for patienterne og sundhedsvæsenet. Og nogle gange kommer der formodentlig ingen data overhovedet. Den erkendelse mangler«, siger han.

Men Sundhedsstyrelsen har jo regler for ibrugtagning af nye behandlinger?

»Jo, men det er en svaghed, at det fra starten er en vurdering fra det faglige miljø, om viden om behandlingen er god nok. Og når man kigger ud over det, der er implementeret siden 1999, så er barren blev sat meget lavt. Og kravet om, at behandlingerne så skal kvalitetssikres med gode data er ikke bakket op med gode muligheder for at opsamle relevante og tidstro data og et system, der reagerer, hvis der er problemer. Ampu­tationssagen er seneste eksempel på det«.

Platformsforsøg

Løsningen er platformsforsøg, som er en ­fælles blivende testinfrastruktur, som kan bruges til at teste nye og gamle behandlinger, mener Anders Perner.

»Under COVID-19 brugte man platformsforsøg, hvor man hurtigt fik testet, hvad der virkede, og hvad der ikke virkede. Jeg håber virkelig, at sundhedsvæsenet vil tage den ­læring til sig, at vi godt kan bygge en teststruktur op, hvor vi tester både det, vi allerede gør, og alt det nye, der kommer«, siger han.

Han tilføjer, at platformsforsøg meget hurtigt skaber værdi, fordi de umiddelbart frigiver ressourcer, især når det, der testes, er en begrænset ressource eller meget omkostningstungt.

Det er er en gammel kultur, der i så fald vil ændres.

»Vi – Sundhedsstyrelsen, læger, politikere og patientforeningerne – har alle en del i det kollektive svigt, hvor vi har accepteret, at vi giver meget omkostningstunge behandlinger med åbenlyse bivirkninger for patienterne, uden at vi har sikret, at det hjælper dem«, ­siger Anders Perner.

Det lyder så logisk, hvorfor er man ikke bare i gang med at luge ud?

»Det er som at åbne Pandoras æske. Der er så mange behandlinger, hvor vi ikke med sikkerhed ved, om de gavner patienterne. Men det er nødvendigt i den situation, som sundhedsvæsenet står i nu. Alle vil have gavn af, at vi bygger en teststruktur i det danske sundhedsvæsen«.

Sundhedsstyrelsen: De faglige miljøer vurderer løbende behandlingerne

Ugeskrift for Læger har henvendt sig til Sundheds­styrelsen med spørgsmål om HIPEC-udmeldingen, som styrelsen har valgt at besvare skriftligt. Vi bringer svarene her.

HIPEC skal fremover foretages som protokolleret behandling – hvilken form for test af behandlingen skal der være?

Sundhedsstyrelsen har taget HIPEC ud af formuleringen i specialfunktionen for at tyde­liggøre, at det bærende i behandlingen er det komplekse kirurgiske indgreb, og har samtidig noteret os, at fagfolk på området har sagt, at behandling med HIPEC til patien­ter med spredning til bughulen fra kræft i tyktarm, endetarm, blindtarm og tyndtarm (peritoneale metastaser fra kolorektalcancer inkl. appendix og tyndtarm) fremadrettet bør foregå i protokolleret regi.

Generelt beskrives krav til dokumentation forud for anvendelse af nye behandlinger samt krav til forskningsmæssig dokumentation og kvalitetskontrol i Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 11052 af 2. juli 1999 om indførsel af nye behandlinger i sundhedsvæsenet mv. samt øvrige regler og vejledninger, herunder fra Lægemiddelstyrelsen og de viden­skabsetiske komitéer.

Systematisk fremadrettet anvendelse af HIPEC til bestemte patientgrupper – i det omfang, der ikke foreligger kontrollerede undersøgelser eller overbevisende kliniske erfaringer, der gør, at behandlingen fagligt må anses for dokumenteret bedre end det eksisterende alternativ – bør ske som led i en systematisk opsamling af viden. Dette kan f.eks. ske i et klinisk studie, hvor rammerne for den videnskabelige undersøgelse er beskrevet i en protokol, såkaldt protokolleret behandling.

Det er sygehusledelsen, der har ansvaret for at fastlægge de konkrete rammer for eventuel fortsat systematisk varetagelse af HIPEC-behandling, herunder krav til og rammer for den systematiske vidensopsamling.

HIPEC-behandling har været en del af specialeplanen i omkring 20 år. Når den nu skal underkastes test, skal andre behandlinger i specialeplanen, der heller ikke er dokumenteret evidens for, på samme vis testes?

Ved ovenstående ændring af ordlyden i specialfunktionen har Sundhedsstyrelsen ikke stillet ændrede krav til, hvad der skal foreligge af evidens, vidensopsamling mv. i behandling af patienter, der er omfattet af funktionen. Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning sætter rammerne for den specialiserede behandling på sygehusene i Danmark. Det sker ved, at styrelsen definerer og afgør, hvilke offentlige og private hospitaler som må varetage de særlige komplekse sygehusfunktioner i Danmark. Som udgangspunkt omfatter specialfunktionerne patientgrupper eller behandlingstyper. De faglige miljøer, der varetager funktionerne, vurderer, hvilke konkrete behandlingstilbud, ­herunder eventuelle kirurgiske teknikker og indgreb, der er omfattet af funktionen, ­ligesom det er de faglige retningslinjer, der bestemmer, hvad der er standardbehandling. Der sker således i de faglige miljøer en ­løbende vurdering af og udvikling af indholdet i funktionerne.

Hvad er Sundhedsstyrelsens holdning til kampagnen #testhverdagen, der advokerer for, at der indføres platformsforsøg generelt med en højere grad af testning af igang­værende og nye behandlinger?

Se svar til spørgsmål 1 vedr. vejledning om indførsel af nye behandlinger. Sundhedsstyrelsen forventer, at vejledningen følges ved indførsel af nye behandlinger i sundhedsvæsenet.