På en af stuerne ligger Jette på 78 år, der er kendt med lidt af hvert. Lægen, der har set hende, er i tvivl om, hvad der er i vejen. Siden januar har Jette haft kognitiv nedgang. Nu har hun også noget afasi. Er det apopleksi? Skyldes det infektion? Og er mistanken om apopleksi så stor, at hun skal flytte afdeling? Nok ikke, konkluderer forsamlingen.
Klokken er 8.00, morgenkonferencen er startet på Geriatrisk Afdeling på Slagelse Sygehus, og man er i gang med at drøfte dagens aktuelle patienter.
På stue 38 er en ældre mand indlagt, efter at hans ben pludselig knækkede sammen under ham derhjemme. Nu kan han ikke gå. Før det var han ellers helt selvhjulpen og kunne alt.
»Det er det, der er så mærkeligt ved ham. Den nedsatte kraft, de træge reflekser. Han kan ikke noget fra den ene dag til den anden«, siger lægen, der har haft med ham at gøre.
Han har lidt feber, men ikke noget særligt. En hjerneskanning finder lidt, men symptomerne er bilaterale.
»Jeg kan ikke gennemskue, hvad han fejler«, fortsætter lægen og tilføjer, at patienten er født med parese af højre arm. Hvilket ikke ligefrem gør opklaringsarbejdet nemmere. Han har også slået hovedet for fire år siden, men det passer ikke med hans pludselige langsomhed. »Kan det være Covid-19?«, er der en i forsamlingen, der spørger.
»Vi har isoleret ham, og så laver vi nye undersøgelser i dag«, er svaret.
Efter patientgennemgangen tager en yngre kollega over med en halv times undervisning i understøttende behandling hos ældre patienter med kræftsygdom. Klokken 8.45 følger Ugeskrift for Læger efter overlæge og geriater Annette Højmann ud ad døren. Vi skal over på Ældremedicinsk Ambulatorium. Men inden da passerer vi en plakat med overskriften »Geriatri SLA«. En tidligere kollega på afdelingen har i afskedsgave skrevet ni satiriske pointer om specialet. En lyder:
»Rp. geritilsyn mhp overflyt«. Hvad det betyder i daglig tale kommer lige nedenunder i en klamme: »[Patienten er +65 eller delirøs, det er geriatri ikke?]«.
Det sjove er, at når andre specialer ikke lige ved, hvad de skal stille op med en patient, kan de jo være så heldige, at patienten er gammel nok til, at geriaterne kan tage over.
Tankegangen forstår man godt hvor kommer fra. For når man følger geriater Annette Højmann rundt på jobbet, opdager man geriaternes særlige »skill set«. Hun er detektiv. Ikke i trenchcoat, men i hvid kittel.
Geriatri er læren om alderdommens sygdomme. Som udgangspunkt har gamle menneskers sygdomme de samme årsager som unges. Men ofte er det mere kompliceret at finde årsagerne til dem. Det skyldes en kombination af, at modstandskraften er nedsat hos ældre, at sygdom i ét organ typisk belaster andre svækkede organer, og at de ældres sygdomspræsentation ofte er atypisk. Træthed, madlede, forvirring og nedsat evne til at tage vare på sig selv er hyppige beskrivelser med helt forskellige bagvedliggende sygdomsårsager.
Dertil kommer, at hos ældre er multisygdom snarere reglen end undtagelsen. Derfor er geriatri måske mere end noget andet speciale tværfagligt. Og altså detektivarbejde.
»Jeg tog engang som barn en quiz i, hvad jeg ville blive som stor. ,Detektiv’, stod der. Det blev jeg«, siger Annette Højmann og smiler.
»Jeg tog engang som barn en quiz i, hvad jeg ville blive som stor. ,Detektiv’, stod der. Det blev jeg«Annette Højmann, overlæge, Ældremedicinsk Ambulatorium i Slagelse
Hun begrunder det med, at geriatri i høj grad er et »udredningsspeciale«.
»Vi har ikke patienter gående hos os, som bliver fulgt i hundrede år. De kommer ind, bliver udredt, vi laver en konklusion, og så sender vi dem videre eller behandler dem. Udredningsdelen er den sjoveste«, siger hun, og det er netop den hos de multisyge ældre patienter, som Ugeskrift for Læger er kommet for at følge.
Denne formiddag skal Annette Højmann se to patienter, som er henvist af egen læge, fordi de går og falder. Hver patient får en times tid til den første konsultation, som er delt mellem sygeplejersken, fysioterapeuten og lægen. Derefter kommer de tilbage en anden dag til en række yderligere test hos sygeplejersken og eventuelt også skanninger, og slutteligt kommer de tilbage for at få svar på, hvorfor de eksempelvis går og falder.
»Det er vores opgave at finde hoved og hale i hele patientens sygdomshistorie. Det er os, der finder de skjulte sygdomme, som ikke er åbenlyse. Vi tager over, når egen læge mister overblikket«, fortæller overlæge Annette Højmann.
På Ældremedicinsk Ambulatorium ser man patienter i tre hovedgrupper. Der er patienter, der bare kommer for at få en opfølgning på en skanning eller en behandling. Det er en mindre gruppe. Den klart største gruppe er dem, som falder, er svimle og har balanceproblemer. Og den tredje gruppe er patienter, hvor egen læge har mistet overblikket over patientens mange tilstande og ikke kan finde ud af, hvorfor det går ned ad bakke. De to sidste grupper er netop dem, der ifølge Annette Højmann gør, at geriatri på en måde minder om almen medicin, idet man arbejder multidimensionelt; altså en helhedsorienteret tilgang.
»Vi kan lidt fra alle medicinske specialer og kombinerer det med specialviden om de ældre, som de andre ikke har«, siger hun.
Det skal vise sig, hvad det blandt andet er. For dagens første patient i ambulatoriet er 68-årige Susanne. Hun er i den unge ende som patient under geriatrien, men hun går og falder, og det skal der findes en årsag til og forhåbentlig en løsning på.
Annette Højmann forklarer, at hun de næste 30 minutter skal gennemgå hele organsystemet i sin anamnese. Det vil sige undersøge patienten »fra top til tå«. Det er sygeplejersken Line Brandstrup, der indleder undersøgelsen med at spørge til patientens fald, men hun svarer overraskende, at hun ikke falder.
»Er du aktiv i haven«, spørger Line Brandstrup og får et nej.
»Jeg kan se, at du har nogle blå mærker«, fortsætter sygeplejersken. Og nu får hun svaret:
»Det er fordi, jeg falder«.
Bagefter forklarer hun, at sådan er det tit. Som sygeplejerske i geriatrien bliver man en dygtig interviewer.
»Nogle gange skal vi spørge ind på mange måder«, fortæller hun.
Inde hos overlæge Annette Højmann skal patienten Susanne svare på endnu en lang række spørgsmål. Blandt andet om svimmelhed, sine kunstige hofter og kunstige knæ, en kronisk betændelse i den ene hofte, som hun skal have antibiotika for resten af livet, en operation i nakken efter et fald, den glidende overgang i brillerne og »humørpillerne« mod depression.
Ja, og så det faktum, at Susanne kun sover 2-3 timer hver dag, er småtspisende og springer måltider over.
»Det er kedeligt at spise alene«, forklarer hun og kæmper med en tydelig sorg over tabet af sin mand.
Herefter følger en lang gennemgang af patientens medicin, som indbefatter 15 forskellige præparater.
»Er der noget, vi har glemt?«, vil Annette Højmann vide.
»Nej, det er også rigeligt«, svarer Susanne, inden hun med sine uundværlige »krykstokke« langsomt går over på lejet for at blive undersøgt i bevægeapparatet.
Til slut kommer Annette Højmann med en forsigtig vurdering. Det endelige svar får Susanne først ved en senere lejlighed, når alle test og prøver er analyseret.
»Men den mest sandsynlige årsag til dine fald er nok dine hofter og knæ«, siger overlægen.
Bagefter fortæller Annette Højmann, at patienten Susanne ikke var så kompleks, som hun så ud i journalen. Så nemt går det ikke at finde årsagen hos den næste patient, 81-årige Ulla, der også falder.
Det er det samme basale program, som alle patienter på Ældremedicinsk Ambulatorium kommer igennem, uanset hvad man tror, der er i vejen med dem.
»For ofte finder vi overraskende ting, som vi ikke havde regnet med. Derfor tjekker vi også op på synet eller det kognitive, selv om patienten måske selv siger, at det går meget godt med det. Vi undersøger meget bredt«, fortæller Annette Højmann.
At tænke bredt er noget, som læger uanset speciale og afdeling i stigende grad er nødt til, fordi patienterne lever længere, og flere bliver multisyge.
»Alle læger skal tænke bredt, men vi gør det nok mere. Geriatere er tværfaglige, for vi er nødt til at høre sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter og andre specialer, for ellers er der noget, der bliver overset«, siger Annette Højmann og tilføjer, at man som geriater godt kan blive provokeret, når man hører om, at silotankegangen skal nedbrydes, og der mangler brede læger.
»Vi sidder lige her«, påpeger hun.
Men hun er også godt klar over en af grundene til, at hun som geriater kan noget, som egen læge ikke altid kan tilbyde. På ambulatoriet er der god tid til alle patienter.
»Vi har tid til at høre ordentligt efter. Noget af det, vi hører fra patienter, der kommer her, er, at det er første gang, de føler, at der bliver hørt efter, hvad de siger. Det er jo hverken dårlige læger eller af ond vilje, når de ikke oplever det samme andre steder. Men hvis man som praktiserende læge har mange ældre, der er svimle, trætte og svækket af alderdom på alle mulige måder, kan det ikke klares på ti minutter. Vi har længere tid til det, og det er heller ikke altid, at vi når i mål«, siger Annette Højmann.
Nu er det Ulla på 81 år, der skal ind til først sygeplejersken Line Brandstrup og dernæst overlæge Annette Højmann. Hun bruger rollator, men klarer ellers sig selv i hjemmet. Hun er dog begyndt at falde, og hun havde faktisk også balanceproblemer tilbage i 2019. Dengang slog hun hovedet og fik en stor bule. Men så gik det bedre i nogle år. Seneste fald var for et par måneder siden hjemme i stuen.
»Jeg faldt bare. Midt i stuen«, svarer Ulla, da Annette Højmann prøver at opklare, om hendes fald sker i forbindelse med, at hun rejser sig op, om det er mens, hun går med rollator eller ej, og om hun besvimer inden. Ulla kan ikke rigtig huske detaljerne.
»Det er helt tilfældigt. Jeg falder bare«, siger hun.
»Du havde en blodprop i 2018. Havde du balanceproblemer der?«, spørger Annette Højmann, men Ulla kan ikke huske noget om nogen blodprop. Hun kan heller ikke huske noget om, at hun ifølge journalen skulle have set en privat kirurg i forbindelse med en operation i lænden, eller at der skulle være forkalkninger i det ene øje. Ulla forsøger at forklare noget, men:
»Nu er det væk«, siger hun og bliver tavs.
»Sådan sker det gang på gang«, tilføjer hun.
»Du taber tråden?«, spørger Annette Højmann, og Ulla nikker.
Annette Højmann gennemgår Ullas medicinliste og nævner for hende, at den vanddrivende medicin, som hun tager, kan give problemer med saltbalancen.
»Men ved at fjerne den, så fjerner vi også det, der gør, at dine ankler ikke hæver op, og det lyder til, at du har stor glæde af det?«, siger lægen, og Ulla bekræfter tydeligt. Hun vil ikke have hævede ankler igen.
Medicingennemgangen viser, at Ulla tager syv præparater fast. Hun fortæller, at en vikarlæge hos hendes egen læge opdagede, at hendes diabetesmedicin var en alt for gammeldags variant. Derfor skiftede han det ud med noget nyere.
»Det er det bedste, jeg nogensinde har gjort«, fortæller Ulla.
Annette Højmann har – i modsætning til patienten Susanne – ikke en umiddelbar forklaring på, hvorfor Ulla er begyndt at falde.
»Det kan godt være noget med synet. Det kan også være noget med medicin, du får. Eller saltbalancen. Vi vil også gerne tilbyde dig en hjerteovervågning. Nu kører vi programmet igennem, og så ser vi, hvad vi finder«, siger Annette Højmann til patienten, der på vej ud ad døren siger:
»Jeg synes faktisk, at jeg har det godt«.
Det er en vigtig pointe i geriatrien, at man tilbyder udredning. For det er ikke alle ældre, der kan overkomme det. Når man er multisyg, kan behandlingsbyrden blive høj i hverdagen. Mange af de ældre går i flere forskellige ambulatorier, og selv om de ikke arbejder mere, kan det næsten føles travlt at være syg. For skrøbelige og trætte ældre kan en tur ud af hjemmet med Flextrafik og hjem igen være udmattende for flere dage.
Derfor bruger sygeplejerskerne på Geriatrisk Afdeling meget tid på at ringe til alle patienter for at minde dem om deres tid og for at få en bekræftelse på, at de kommer, og også på at bestille transport til dem, hvis de har brug for hjælp til det.
»Vi bruger mange ressourcer på at få dem herind«, siger Annette Højmann.
Det er til dels for at minimere udeblivelser, så den i forvejen lange venteliste på 4-5 måneder ikke bliver værre, men også fordi nogle ældre kan have en tendens til at tænke om deres dårligdomme, at det »er bare fordi, jeg er gammel«. Men der kan være hundredvis af årsager til, at man er svimmel, forklarer Annette Højmann.
»Hvis man bare giver alderen skylden, finder man ikke årsagen. Nogle gange finder vi årsagen, men kan ikke fikse problemet, andre gange kan vi nemt ordne det. Uanset hvad, er det for de fleste meget tilfredsstillende at få en forklaring, der ikke bare er, at de er gamle«, fortæller hun.
Medicingennemgang er fast procedure ved alle patienter under geriatrien og er vigtig af flere årsager. Dels fortæller medicinlisten noget om, hvad patienten reelt fejler og ikke fejler. Vedkommendes sygehistorie skal matche med medicinlisten. Det er ikke altid, den gør det. Faktisk er problemet ret udbredt, fortæller Annette Højmann.
Der kan både være sygdomme eller smerter, patienten ikke længere har, men som vedkommende stadig bliver behandlet for, og sygdomme eller smerter, som han eller hun har, som ikke bliver behandlet.
Det kan også bare være småting, som det jerntilskud, det viser sig, at 81-årige Ulla stadig tager, selv om det er årevis siden, at hun havde brug for den.
Annette Højmann oplever også, at nogle patienter stadig spiser morfika år efter en hofteoperation, hvor de ikke længere har smerter. Eller psykofarmaka, der ikke længere er indikation for. Netop morfika og psykofarmaka kan give svimmelhed og balanceproblemer.
»Nogle gange kører det videre i årevis med medicin, som patienten ikke har brug for, fordi ingen stiller sig kritiske. Det kan sagtens være medicinen, der gør dem syge«, siger Annette Højmann og nævner eksempelvis, at når patienter med appetitløshed får ryddet op i deres diabetesmedicin, kommer appetitten ofte tilbage.
»Det er en klassiker«, siger hun.
Når geriateren har fået overblikket over medicinlisten, handler det om at undersøge, om der kan være bivirkninger eller interaktioner, der kan ligne de symptomer, som patienten kommer med.
»Og til sidst handler det om, hvad patientens egne ønsker er. For det giver ikke altid mening for en ældre patient at få en behandling, der for eksempel forebygger noget, der kan ske om ti år«, fortæller Annette Højmann.
Som besøgende på Ældremedicinsk Ambulatorium på Slagelse Sygehus kan man godt få lyst til, at alle ældre fik tilbudt den top til tå-gennemgang, som Susanne og Ulla i dag har fået.
»Ja, det kunne måske være meget godt. Hvis vi var normerede til det«, siger Annette Højmann, trækker på det og ombestemmer sig.
»De friske ældre skal vi jo ikke se hos os. Skrøbelige ældre med meget medicin burde vi nok. Men vi er ikke nok. Vi er i forvejen en meget efterspurgt race«, siger hun og fortæller, at hun i den ideelle verden kunne tænke sig, at der var geriatere på ortopædkirurgisk afdeling, hos cancerkirurgerne, på akutafdelingen, ja mange steder i sundhedsvæsenet.
»Vi bliver nødt til at hjælpe hinanden på tværs af specialer. Og vi geriatere bliver nødt til at hjælpe andre til også at kunne hjælpe«Annette Højmann, overlæge, Ældremedicinsk Ambulatorium i Slagelse
»Det er en bundløs krukke. Jeg kunne finde plads til os rigtig mange steder«, siger hun – også i erkendelse af, at den demografiske udvikling betyder, at der kun bliver flere ældre multisyge. Hun mener, at det er åbenlyst, at geriatere ikke kommer til at kunne klare dem alle sammen.
»Vi bliver nødt til at hjælpe hinanden på tværs af specialer. Og vi geriatere bliver nødt til at hjælpe andre til også at kunne hjælpe. Vi skal mere ud på de andre afdelinger, for vi kan ikke have alle de ældre patienter hos os«, siger hun.
Hun fortæller, at der er rift om hende og hendes kolleger på andre afdelinger, og at de så vidt muligt gerne kommer forbi og hjælper med eksempelvis deliriumhåndtering, medicingennemgang eller ved kognitivt svigt, fordi det kan være svært for andre specialer at håndtere, hvis man ikke er vant til det. I geriaternes videnskabelige selskab er der også fokus på mere samarbejde sektorerne imellem, idet man håber at komme til at arbejde mere sammen med primærsektoren.
»Der er patienter, som vi ikke behøver at se, men hvor vi godt kan hjælpe alligevel og måske være med til at undgå nogle indlæggelser. Det kunne vi godt tænke os, at der var geriatere nok til«, siger Annette Højmann og nævner, at afdelingen har en vagttelefon, hvor praktiserende læger kan ringe ind.
»Men den bliver ikke brugt særligt meget«, siger hun, men tilføjer også et lille realitetstjek:
»Hvis praktiserende læger ringer ind i en lind strøm, vil det være svært at have tid til«.
