Ny aftale om UTH’er: »De har ført til konkrete ændringer hos os«

På Rigshospitalet har personalet på fødeafdelingerne flere gange rapporteret utilsigtede hændelser (UTH’er), der var begrundet i travlhed. Når der er for travlt, kan fejl opstå.

»Det er et eksempel på, at personalet kan bruge de utilsigtede hændelser til at gøre os opmærksom på de problemer, de oplever i deres dagligdag. Og vi bruger rapporteringerne i vores samarbejde med afdelingerne om at løse problemerne«, forklarer Mark Krasnik, der siden 2009 har været risikomanager på hospitalet.

Årligt passerer 3.500-4.000 UTH’er Mark Krasniks pc i administrationsbygningen på hospitalet. De ikke blot passerer; mønstre opdages, indrapporteringer bliver analyseret, gransket og kategoriseret; de bliver til kurver og grafer og diagrammer, og endelig omsættes de til handleplaner, som Mark Krasnik udarbejder i samarbejde med de respektive afdelinger.

Målet er at skabe konkrete ændringer og læring.

Til det arbejde er UTH’erne og Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) helt nødvendige, lyder det fra Mark Krasnik, der tidligere har været thoraxkirurg på Gentofte Hospital.

Han er derfor glad for, at Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Danske Regioner nu har indgået aftale om, at regionerne fra 1. maj 2025 skal videreføre UTH-ordningen – både som ansvarlige for driften af databasen og som ansvarlige for at modtage og analysere UTH-rapporteringer.

For blot en måneds tid siden var planerne ellers, som tidligere omtalt i Ugeskrift for Læger, at rapporteringspligten skulle afskaffes, og DPSD nedlægges. Men politiske kovendinger kan være velkomne.

»Det var godt, at de fandt en løsning«, siger Mark Krasnik. »Jeg tror dog, at man på sigt med fordel kunne overveje, om ikke databasen vil høre naturligt hjemme i det nye Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut«.

Mønstre og konkrete ændringer

Der er i årenes løb blevet rejst kritik af UTH-ordningen for ikke at generere nok læring ud af de mange tusinde – sidste år knap 410.000 – rapporteringer til databasen. Men Mark Krasnik kan ikke rigtig genkende billedet fra sin egen dagligdag på Rigshospitalet.

»Jeg har hørt kritikken. Her på stedet gør vi rigtig meget for at opdage mønstre og gøre personale opmærksom på dem. Jeg gør alt, hvad jeg kan, for at udbrede den viden, vi uddrager fra de mange rapporteringer – men jeg kan ikke nå ud til alt personale i huse. Heldigvis har vi lokale patientsikkerhedsrepræsentanter i alle afdelinger«, siger han og tilføjer:

»Vi har adskillige eksempler på, at de indsatser, som vi har været og fortsat er i gang med, er blevet omsat til læring ude i de enkelte afdelinger, specialer eller over hele hospitalet. De har ført til konkrete ændringer hos os«.

Blandt indsatserne kan nævnes stregkodeskanning af blodprøver, tværsektorielle hændelser og mangelfulde oplysninger om implantater ved MR-skanninger.

Andre lande misunder os

Også i Lægeforeningen er der tilfredshed med, at UTH-ordningen klarer skærene. Formand Camilla Rathcke siger:

»Jeg er rigtig glad for, at man har fundet en fornuftig løsning, så UTH-systemet består inden for den samme lovgivningsmæssige ramme. Indberetningspligten består, og man har ikke ændret ved, at indsamlingen af UTH’erne foregår i databasen. Det sikrer, at vi kan skabe læring på tværs. Når man ville nedlægge databasen, var det, fordi man tænkte, at arbejdet kunne fortsætte lokalt eller regionalt, men dermed ville vi gå glip af læring på tværs af sundhedsvæsenet«.

Om kritikken af den manglende læring siger hun:

»At UTH-systemet videreføres, er ikke det samme som, at der ikke kan laves nytænkning og forbedring af systemet. Det tænker jeg, at der er anledning til nu«.

Indenrigs- og sundhedsminister Sophie Løhde (V) og Danske Regioners formand, Anders Kühnau (S), udtrykker i en fælles pressemeddelelse tilfredshed med aftalen.

Sophie Løhde siger, at »sundhedsmedarbejderne i det daglige oplever, hvor der kan være udfordringer med sikkerheden, og indrapporterer hændelser, så kolleger kan lære af dem. Derfor har bl.a. Dansk Selskab for Patientsikkerhed i flere år ønsket, at arbejdet med databasen blev flyttet væk fra staten og tættere på driftsorganisationerne, og jeg er glad for, at regionerne fremover kommer til at stå for ordningen med utilsigtede hændelser«.

Anders Kühnau kalder aftalen for et vigtigt skridt for patientsikkerheden. Databasen er grundlaget for, at man på tværs af behandlingssteder kan se mønstre og lære af hinanden til gavn for patientsikkerheden, siger han:

»Det er afgørende for arbejdet med patientsikkerhed, at personalet fortsat kan være trygge ved at indrapportere sanktionsfrit. Andre lande misunder os, at vi har skabt en kultur med så stor tryghed, at man åbent kan tale om og lære af utilsigtede hændelser. Det udvikler og løfter kvaliteten og sikkerheden i vores sundhedsvæsen. Derfor er jeg meget tilfreds med den nye aftale, der sikrer videreførelse af den unikke danske ordning«.