Forsøgsordningen med medicinsk cannabis starter snart. Nogle læger ser det som et nyt, interessant redskab, mens andre efterlyser mere forskning, før de vil ordinere det.
I dag - fredag 4. august - udløber høringsfristen vedrørende lovforslaget om et fireårigt forsøgsprojekt med lægeordineret cannabis i Danmark, som tænkes iværksat fra næste år. Lægemiddelstyrelsens vejledning om medicinsk cannabis er ligesom lovforslaget i høring og har svarfrist på mandag 7. august.
Kroniske smertepatienter er den største af de grupper, som bliver omfattet af projektet. De ses både i primær- og sekundærsektoren, og der kan være mange forskelligartede årsager til smerterne.
Der forskes løbende i medicinsk cannabis. F.eks. har et israelsk studie med næsten 900 kroniske smertepatienter, hvor nogle fik cannabis og andre opioider, vist, at 10-20 pct. af cannabispatienterne udviklede afhængighed, mens tallet blandt de opioidbehandlede lå på 20-50 pct.
Cannabisbehandling er tilladt i en række lande, bl.a. Tyskland og Finland, ligesom over halvdelen af de amerikanske delstater undlader at retsforfølge brugere, der anvender cannabis som medicin.
Cannabis som medicin ordineres allerede i et vist omfang i Danmark. Glostrup Apotek, som tilbyder magistrel fremstilling af cannabisprodukter, vurderer, at over 80 læger i dag udskriver stoffet, og tallet er stigende.
”Man skal ikke give cannabis til hvem som helst"
Jeg har behandlet mange patienter med cannabis; omkring 700 vil jeg anslå. Mange har cancer, og mange er terminale. Flere har været på tværfaglige smertecentre og afsluttet, da der ikke har været yderligere behandlingstilbud. Dem tilbyder jeg medicinsk cannabis.
Ved lange forløb holder jeg pause i behandlingen, og hvis patientens smerter vender tilbage, opstarter jeg behandlingen igen. Jeg evaluerer behandlingen minimum hver tredje måned – i begyndelsen oftere.
Ved f.eks. morfinbehandling får patienterne fysiske abstinenser. Det har jeg ikke set ved cannabispatienterne. Men de får tilbagefald i deres smertetilstand, og derfor har jeg opstartet behandlingen igen. Vi ved fra rekreationel brug af cannabis, at man kan udvikle afhængighed, og det skal man selvfølgelig forholde sig til som behandler. Lægen har ansvar for ved opstart af potentielt vanedannende medicin at oplyse patienten om risikoen for afhængighed. De patienter, jeg har i behandling, beskriver hverken psykisk eller fysisk afhængighed – det spørger jeg dem om hver sjette uge.
Man skal ikke give cannabis til hvem som helst. Det ville f.eks. være idiotisk at give det til en deprimeret patient. Der må man sige: ,Du er for ustabil mentalt – vi skal først have styr på din psyke'.
Når forsøgsordningen kommer, kommer der retningslinjer og vejledning. Det bliver monitoreret, og det bliver rigtigt godt. Jeg tror også, at det vil få flere læger til at ordinere det. Men det bliver ikke sådan noget med, at man bare langer det over disken. Jeg får flere og flere henvendelser fra praktiserende læger, der f.eks. går sammen med mig en dag og ser, hvordan jeg arbejder, doserer osv. Jeg har også lavet en skriftlig vejledning f.eks. om, hvordan cannabis virker og interagerer med andre lægemidler.
Praktiserende læger skriver mange andre præparater ud, som er langt farligere, og hvor patienterne kan dø, hvis de overdoserer. Men jeg forstår godt, at de kan være forbeholdne, og at de hellere henviser. Det er godt. Lad os, der har kronisk smertebehandling som speciale, tage patienterne ind til at opstarte dem. Når de er stabile, kan de komme tilbage til deres praktiserende læge og fortsætte. Så det bliver et samarbejde”.
Et nyt israelsk studie viser, at 10-20 pct. udvikler afhængighed?
”Det er langt færre end med opioidpatienterne. Og jeg er ikke sikker på, at man direkte kan sammenligne. Der er mange andre ting, man skal højde for. I Israel ryges der f.eks. meget rekreationelt cannabis, og de har nogle udvidede indikationsområder: PTSD, Parkinson og epilepsi f.eks.
Der foreligger rigtig mange undersøgelser og artikler fra udlandet, og også to danske artikler om bl.a. sklerosepatienter. Der er evidens for, at cannabis virker mod smerter og er krampestillende, kvalmestillende og appetitstimulerende.
Men nogle gange beskrives cannabis i pressen, som om det er et vidundermiddel, og det er det jo ikke. Cannabisbaseret medicin er endnu et redskab i lægetasken til at behandle udvalgte smertetilstande med”.
”Vi risikerer at skabe et kæmpe misbrug"
Vi praktiserende læger ser mange patienter med kroniske smerter, og vi har også en del patienter med komplekse smerteproblematikker. Rigtig mange klarer sig med forskellige typer af medicinsk behandling, af og til morfika. Mange får også supplerende behandling med psykologiske tilbud, muskelafslappende eller beroligende oveni. Det afhænger af, hvilke type smerter der er tale om.
Jeg er ikke i tvivl om, at mange patienter har brugt cannabis i forskellige former til selvmedicinering. En del også som led i smertebehandling. Jeg er heller ikke i tvivl om, at cannabis kan have en smertelindrende effekt især ved neurogene smerter. Jeg har mødt en patient, der selvmedicinerede med cannabis mod neurogene smerter. Patienten havde effekt og var på ingen måde misbruger, så jeg valgte at henvise til en smerteafdeling med henblik på vurdering af, om det kunne gives medicinsk. I dag klarer samme patient sig på amitriptylin alene.
Men at slutte fra enkelte patienters oplevelser og til, at egen læge kan styre denne behandling uden ordentlige undersøgelser, er ikke i orden. Der mangler ordentlige undersøgelser af, hvem det virker på, hvad risikoen for misbrug er, og hvad der er af bivirkninger. Og bare doseringen – hvordan justerer man den? Det synes jeg, man skal have med, hvis jeg som praktiserende læge skal bruge det.
Jeg tænker ikke, at det aldrig kan komme på tale. Men der er behov for mere information. Er det bare et nyt afhængighedsskabende stof, vi får ind på markedet, som jeg personligt skal tage ansvaret for at give, så laver vi noget rigtigt juks. Vi har jo set f.eks. med tramadol, at der kan være afhængighed, selv om vi får at vide, at der ikke er det.
Jeg kan ikke forstå, hvorfor cannabis skal have den særlige status, at det skal vi bare skrive ud. Det virker som om, man fra det politiske system står med en problematik, hvor man ikke vil legalisere cannabis, men så vil have en læge til på ikkevidenskabelig basis at udskrive det alligevel. Det betyder jo, at lægen påtager sig et ansvar for en problemstilling, politikerne ikke har kunnet blive enige om, uden at man kender konsekvenserne. Det er ikke en opgave, jeg kan påtage mig.
Jeg har svært ved at forstå, hvorfor jeg skal være den, der legaliserer det på eget ansvar, blot fordi jeg er læge, når jeg mangler det, vi kræver ved ethvert andet medicinsk tiltag, nemlig videnskabelige undersøgelser holdt op mod placebo.
Så jeg skriver det ikke ud. Det er ikke, fordi jeg bare er negativt indstillet over for nye smertemidler, men vi har rigtig meget andet, vi kan bruge – og noget bruger vi ikke så meget”.
Hvad vil du gøre, hvis en patient prøver at presse dig?
”Nu er jeg ikke nem at presse. Men jeg tror, jeg ville sende dem af sted til nogen, der kan samle oplysninger, f.eks. Tina Horsted, eller det kunne være en smerteafdeling, hvis behovet er stort. De ser flere patienter af den type, end jeg gør. Det er ud fra den betragtning, at vi har brug for flere centraliserede undersøgelser.
Vi skal ikke bare skrive det ud til højre og venstre. Vi risikerer at skabe et kæmpe misbrug”.
Læs også medicinsk nyhed: Op til 20% af patienterne, som får medicinsk cannabis for kroniske smerter, bliver afhængige
Læs også leder: Helt skævt
Læs også statusartikel: Der er evidens for brug af cannabinoider til symptomatisk behandling af multipel sklerose
Læs også statusartikel: Farmakologisk behandling af kroniske noncancersmerter
