Når børn og unge har svært ved at formulere deres svære følelser med ord, kan det ende med, at de i stedet udtrykker smerten fysisk. Mangel på følelsesregulering er nemlig en af kernemekanismerne bag selvskadende adfærd.
Og det er udbredt. Det anslås, at omkring en femtedel af den almindelige ungdomsbefolkning har erfaring med selvskade. Inden for børne- og ungdomspsykiatrien er tallet markant højere. Alligevel har målrettede behandlingstilbud manglet. Indtil nu.
En internetbaseret behandling kaldet internet-delivered emotion regulation individual therapy for adolescents (IERITA) har i Sverige vist gode resultater og ser ud til at opbygge børns følelsesmæssige mestring og reducere selvskadehyppigheden.
Behandlingsformen afprøves lige nu i et forskningsprojekt i børne- og ungdomspsykiatrien i Region Hovedstaden. Projektet skal undersøge effekten af interventionen, hvis formål er at lære selvskadende børn og unge at give svære følelser ord. Frem for ar.
»Blandt de unge, der lærer at forstå og regulere følelser, holder mange op med at skade sig selv,« fortæller Britt Morthorst, seniorforsker på Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center (BUC) på Bispebjerg Hospital og lektor på Københavns Universitet.
Hun er hovedansvarlig forsker bag TEENS-studiet [1], som undersøger effekten af IERITA til danske børn og unge, der selvskader. Og der er hårdt brug for nye behandlingstilbud.
»Der har ikke været nogen systematisk behandling til børn og unge, som har skadet sig selv. Man har set det som en del af det billede, der ellers var, og så har den enkelte behandler på hvert deres kontor forsøgt at støtte og hjælpe så godt, de nu kunne,« fortæller Christina Holm Hansen, assisterende oversygeplejerske i Team for Selvskade i BUC.
Billedet bakkes op af Lotte Rubæk, psykolog og faglig leder i Team for Selvskade og overordnet leder af Klinisk Akademisk Gruppe (KAG) Selvskade.
»Vi har ikke haft nogen særligt velafprøvede behandlingsformer specifikt målrettet selvskade i børne- og ungdomspsykiatrien,« bekræfter hun.
Indtil IERITA. En behandlingsform, der ifølge et svensk JAMA-studie fra 2023 [2] viser 82% reduktion i selvskadehyppighed i den gruppe, som fik IERITA som tillæg til sædvanlig behandling, sammenlignet med 47% reduktion i kontrolgruppen, som fik sædvanlig behandling.
Fakta
Internet-based emotion regulation individual therapy for adolescents (IERITA) er et digitalt, internetbaseret terapiprogram udviklet til børn og unge i alderen 13-17 år med selvskadende adfærd. Forløbet består af 11 moduler til den unge, seks til forældrene samt en app til de unge til daglig registrering. Familien følges desuden af en fast klinisk ERITA-terapeut, der giver skriftlig støtte og sparring. Terapiformen blev oprindeligt udviklet af forskere på Karolinska Institutet i Sverige. Det går under to navne: ERITA og IERITA, hvor I’et står for internet-delivered. ERITA er samme behandling bare med ambulant fremmøde og tilbydes i BUC til børn og unge, der ikke kan deltage i forskningsprojektet, f.eks. hvis de er under 13 år eller ikke taler dansk. IERITA-behandlingen kom til Danmark under TEENS-studiet og tilbydes fortsat kun som intervention i forbindelse med forskningsafprøvning i børne- og ungdomspsykiatrien i Region Hovedstaden.
Ikkesuicidal selvskade er udbredt. Det er den direkte, tilsigtede ødelæggelse af eget kropsvæv uden ønske om at dø, hvor barnet eller den unge bl.a. skærer, river eller brænder sig selv. Men selvskade antager også indirekte former som spiseforstyrrelser og selvskade »by proxy«, hvor personen får en anden person til at udføre skaden, f.eks. via voldelige relationer, samt digitale selvskadeformer, hvor unge udsætter sig selv for online mobning eller deler fysisk selvskade på sociale medier som TikTok.
17-23% af den almindelige ungdomsbefolkning har erfaring med selvskade, mens det inden for børne- og ungdomspsykiatrien er estimeret, at op mod 74% af pigerne og 44% af drengene har skadet sig selv det seneste halvår.
Set på verdensplan er der tale om en stigning i andelen af unge, der skader sig selv. Både Lotte Rubæk og Christina Holm Hansen oplever en stigning i flere selvskadeformer og i antallet af henvisninger. Stigningen i flere selvskadeformer tilskriver Lotte Rubæk til dels samfundsmæssige og kulturelle faktorer, herunder eksponering på sociale medier som TikTok. Stigningen i henvisninger kan muligvis tilskrives øget opmærksomhed fra behandlerne i psykiatrien.
Lotte Rubæk mener dog, at man skal være påpasselig med entydigt at tolke det som en reel stigning i børne- og ungdomspsykiatrien.
»Øgningen i henvisninger til Team for Selvskade skyldes også, at børne- og ungdomspsykiatrien har lært teamet at kende, og behandlere derfor er mere tilbøjelige til at henvise,« forklarer hun.
Der findes dog også et stort mørketal af selvskadende børn og unge. De to ledere fra Team for Selvskade fortæller, at i befolkningen såvel som i sundhedsvæsenet mødes selvskade ofte med stigma, fordomme og opfattes som »opmærksomhedssøgende adfærd«. Hertil kommer, at hos de unge selv er handlingen forbundet med dyb skam og hemmelighedskræmmeri, som er med til at fastholde dem i den destruktive måde at aflede svære følelser på.
»Det er kendetegnende, at man tager kroppen i brug til at bearbejde noget, der egentlig er psykisk eller følelsesmæssigt, og til at dulme svære følelser. De foretrækker mere ensomme strategier, hvor de får en erfaring med, at når de mærker smerten eller ser blodet løbe, så bliver de afledt væk fra den indre tilstand, som de har svært ved at gøre sig noget begreb om, hvad er. De kan føle, at de går rundt og bliver mere og mere sprængfarlige som en ballon, der er ved at eksplodere, og at de kun kan få afløb på følelsen, hvis de skader sig selv,« forklarer Lotte Rubæk.
De unge fortæller ofte ikke til nogen, at de er selvskadende.
»De skammer sig, og de ser ikke nogen andre løsninger på deres problemer,« uddyber hun.
Berøringsangst er udbredt, når selvskaden bliver opdaget af forældre, skole, almen praksis eller skadestuer. De to ledende behandlere fortæller, at unge, der indlægges på skadestuer med gabende sår, kan opleve at blive mødt med bebrejdelse eller som »andenrangspatienter«, fordi de selv har påført sig skaden. Også læger eller omsorgspersoner kan se ar, men undlade at spørge ind.
»De unge oplever det som et stort svigt, hvis voksne ser ar eller blod uden at reagere. Unge skammer sig for meget til selv at bede om hjælp. De har brug for, at fagpersonen tør spørge åbent,« fortæller Christina Holm Hansen.
Det sker ofte først, når den unge af andre årsager kommer i børne- og ungdomspsykiatrien, hvor man systematisk spørger ind til det.
»Før det er de ikke blevet spurgt om det og har heller ikke haft impulsen til at fortælle det, fordi de skammer sig eller ikke har ord for, hvad det er, der foregår,« fortæller Christina Holm Hansen.
Lotte Rubæk efterspørger af samme grund systematisk screening i kommunerne eller i skolesystemet.
»Der er meget berøringsangst og modvilje mod at stille spørgsmålet, fordi man synes, det er grænseoverskridende, eller fordi man ikke ved, hvad man skal gøre, hvis man finder ud af, at den unge skader sig selv,« fortæller hun.
Derfor tilbyder KAG Selvskade og Team for Selvskade e-læringsredskaber og undervisning til både somatikken og forældre.
Fakta
Christina Holm Hansen og Lotte Rubæk har følgende råd til klinikere:
- Spørg åbent og umiddelbart: »Jeg kan se friske sår på din arm. Må jeg spørge, om det er noget, du selv har gjort ved dig selv?«.
- Vær respektfuldt nysgerrig: »Vil du fortælle mig lidt om, hvad selvskaden hjælper dig med?«. Undgå fordømmelse og skældud.
- Skil rollerne ad. Hvis du er ansat i somatikken, så yd omsorgsfuld sårbehandling uden at fordømme eller agere akut psykolog, men sørg for at sikre opfølgning.
- Hvis du er almenpraktiserende læge, så skeln friske sår fra helede ar. Gamle hvide ar kræver ikke akut intervention, mens friske sår kan kræve handling og opfølgning.
- Involver altid forældre, når barnet eller den unge er under 15 år.
- Henvis til BUC ved mistanke om psykiatrisk komorbiditet og til kommunale tilbud, STIME eller patientforeningen Somenta, Headspace, GirlTalk eller BørneTelefonen ved tilfælde, hvor der ikke mistænkes anden psykisk lidelse.
Der er behov for at tage selvskade alvorligt. Ikkesuicidal selvskade og tidligere selvmordsforsøg er blandt de stærkeste prædiktorer for senere selvmordsadfærd. En teori er:
»Når en ung gentagne gange skader sig selv, nedbrydes den naturlige barriere mod kropslig smerte. Smertebarrieren er en af de stærkeste beskyttelsesfaktorer mod selvmord. Nedbrydes den, er spærringen væk, hvis selvmordstanker senere opstår. Målrettet behandling af selvskade er derfor afgørende for selvmordsforebyggelse,« slår Lotte Rubæk fast.
Det bedste er hjælp så tidligt som muligt i forløbet. Her kan kommunale tilbud være en mulighed. Hvis psykiatrien skal hjælpe, kræver det, at det selvskadende barn eller den unge har en anden primær lidelse, f.eks. depression, angst, spiseforstyrrelser, adhd, autisme eller personlighedsforstyrrelser, da selvskade er en adfærd og ikke en psykiatrisk lidelse.
Det er her, IERITA kommer ind i billedet som en ny målrettet, evidensbaseret intervention. Standardbehandlingen i psykiatrien er typisk rettet mod den primære diagnose, mens selvskaden som sekundær tilstand har manglet en systematisk tilgang. Dialektisk adfærdsterapi (DAT-A) virker, men er et ressource- og tidskrævende intensivt 20-ugers forløb forbeholdt unge med tegn på personlighedsforstyrrelse og tilbagevendende selvskade. Det er ikke et tilbud til unge med selvskade i tidlige stadier. Gruppeterapi frarådes ofte blandt unge med selvskade på grund af risiko for gensidig uhensigtsmæssig påvirkning og »metodeudveksling« blandt patienterne.
Fakta
- IERITA/ERITA: Målrettet online eller ambulant behandling i børne- og ungdomspsykiatrien i Region Hovedstaden for henviste unge.
- DAT-A: Intensivt 20-ugers forløb for unge med tilbagevendende selvskade, nedsat funktionsniveau og personlighedsforstyrrelsestræk. Behandlingen er ambulant og tilbydes i BUC i Region Hovedstaden.
- STIME: Formaliseret samarbejde mellem landets kommuner og den regionale børne- og ungdomspsykiatri om tidlig, gratis og lettilgængelig behandling til børn og unge (3-17 år), som viser tidlige tegn på psykisk mistrivsel. STIME har bl.a. et specialiseret selvskadespor.
- Selvmordsforebyggelsesklinikker: Danmark er det eneste land i verden med specialiserede selvmordsforebyggende klinikker. Klinikkerne er i alle fem regioner med satellitter placeret over hele landet.
Det danske TEENS-studie har indtil videre bekræftet, at IERITA er sikkert og gennemførligt i Danmark. Et kvalitativt studie af familier i Region Hovedstaden, der har modtaget IERITA-behandling, har desuden vist, at familierne oplever den fysiske, faguddannede terapeut bag skærmen som uundværlig, og at det skriftlige format fjerner præstationspres, fordi barnet eller den unge kan sidde trygt derhjemme og formulere sig. Dertil kommer, at de unge og deres forældre får et fælles sprog, der fjerner fokus fra skaderne over mod mestring af følelser.
»IERITA-materialet kan tilgås i ro og mag hjemmefra. Samtidig opbygges en stærk alliance. Som én mor udtalte: ,Gud, har jeg da aldrig mødt terapeuten i virkeligheden? Det føles ellers fuldstændig sådan!’«, fortæller Britt Morthorst om fund i det kvalitative studie.
Forskergruppen bag TEENS står bag et multisite-IERITA-studie i fire danske regioner. Databearbejdningen er lige nu i gang. Men studiet betyder, at der i Danmark faktisk er etableret en infrastruktur og procedurer for at tilbyde internetbaseret ambulant behandling til unge med selvskade i psykiatrien. Lotte Rubæk ser derfor heller ingen grund til, hvorfor man ikke udbreder IERITA til hele Danmark.
»Der ikke nogen argumenter imod, at det skulle være et standardbehandlingstilbud i alle regioner, og også at man kan begynde at afprøve det uden for psykiatrien i kommunalt regi. Så barnet eller den unge ikke behøver at blive så dårlig, at de skal have en adgangsbillet til psykiatrien først,« siger hun.
Fakta
- KAG Selvskade, som har det overordnede faglige ansvar og beslutningskraft for selvskadeområdet i Region Hovedstaden, herunder behandling, forskning og kompetenceudvikling: www.psykiatri-regionh.dk
- Somenta, som er patientforeningen, yder rådgivning til unge, forældre og fagpersoner: somenta.dk.
- DRISP, som tilbyder forskningsbaseret viden om selvmordsforebyggelse og selvskade: drisp.dk.
- Bogen »I tusind stykker« fra 2025 af Lotte Rubæk og Bo Møhl, som er en grundbog om selvskade og bl.a. udforsker, hvilke kulturelle og samfundsmæssige faktorer der kan være årsag til stigningen i diverse selvskadeformer særligt igennem det seneste årti.
- Team for Selvskades podcastserie »Selvskadens psykologi«, som kan hentes alle steder, man normalt henter podcasts, f.eks. Spotify.
