Overdødeligheden skal ned – »Jeg gør noget for de allersvageste patienter«

En gennemsigtig plastikkasse med de vigtigste diagnostiske redskaber udgør Camilla Stougaard Fabricius’ »lægetaske«. Patienterne skal kunne afkode, hvad hun har med sig under armen.

Hun orienterer sig gennem ruden på døren, inden hun låser sig ind og ud af slusegangene, der forbinder de forskellige afdelinger med et stort lyst opholdsområde med kantine, træer og et flygel. Nogle af de indlagte må gerne opholde sig herude, men ikke de patienter, Camilla er på vej ind til nu.

Hun skal give en patient svar på en diabeteskontrol, tale med en drabsdømt tvangsindlagt om synkebesvær og undersøge en svær akne.

Camilla Stougaard Fabricius er speciallæge i almen medicin og har siden 2021 være ansat i retspsykiatrien i Middelfart. Hendes arbejde er at opspore, undersøge og behandle somatisk sygdom blandt de omkring 500 indlagte og ambulante patienter tilknyttet retspsykiatrien i Region Syddanmark.

Ordningen er regionen så tilfreds med, at man netop har bevilliget midler til at ansætte en fast almenmedicinsk læge på Psykiatrisk Afdeling, Odense-Svendborg.

Hvornår søger man læge?

En social- og sundhedsassistent spørger i forbifarten, om Camilla Stougaard Fabricius vil se til en patient med en sejlivet hoste.

»Det er ofte, at det er patienternes kontaktpersoner, der henvender sig. Mange patienter her tænker ikke over, at de har hostet i fire uger, og man måske burde søge læge«, forklarer Camilla Stougaard Fabricius.

Patienter med psykiatrisk lidelse lever, afhængig af diagnosen, 10-20 år kortere end baggrundsbefolkningen, og det anslås, at somatisk sygdom tegner sig for en stor del af disse tabte leveår.

Denne overdødelighed er der senest kommet politisk fokus på med både Sundhedsstrukturkommissionen og sundhedsreformen.

Rundtomkring i regionerne er der allerede enkelte initiativer i forhold til at bringe somatik og psykiatri tættere sammen.

I Region Nordjylland har man i en del år arbejdet med liaisonsomatik, hvor speciallæger går stuegang på psykiatriske afdelinger. I Region Sjælland har man 3-4 almenmedicinere, der arbejder i psykiatrien – én af dem er f.eks. i Slagelse, hvor man i de seneste to år haft en speciallæge i almen medicin til at gå stuegang en dag om ugen i retspsykiatrien og en dag om ugen i voksenpsykiatrien. I Region Hovedstaden har man indført en screeningsmodel af ambulante patienter i psykiatrien. Det tilbud vender vi tilbage til.

Overarmene vokser (ulovligt) hurtigt

Patienten med diabeteskontrollen fortæller Camilla Stougaard Fabricius, at hun også burde have fået svar på en anden undersøgelse fra hospitalet. Camilla Stougaard Fabricius går tilbage og tjekker journalen. Hun ringer sygehuset op og finder ud af, at patienten egentlig er henvist til gynækolog, men er udeblevet. Hun lægger røret på og konfererer med oversygeplejersken. Det viser sig, at patienten har svær angst over for underlivsundersøgelser.

De to går sammen over for at forklare, at det godt nok er en undersøgelse hos en gynækolog, men at der ikke er tale om en underlivsundersøgelse. Patienter går med til undersøgelsen, og en sekretær bliver sat til at ringe frem og tilbage og forklare, hvorfor patienten, der tidligere er udeblevet, nu alligevel gerne vil have en ny tid på hospitalet.

Camilla Stougaard Fabricius går over i konsulationsrummet og tilser en patient med svær akne, og mens de sludrer, forklarer han stolt, at hans overarme er vokset 4 cm på få uger. Mistanken om, hvorvidt omfanget ikke alene skyldes styrketræning, trænger sig på.

En af hendes opgaver er løbende at teste patienterne for steroider, som på magisk vis finder vej ind ad de lukkede døre i psykiatrien. Hun aftaler derfor efterfølgende med socialpædagogen på afdelingen, at det nok igen er tid til at teste nogle af de store, træningsglade fyre.

Det plejer de at tage meget fint, fortæller hun. Man lærer patienterne at kende i retspsykiatrien. Og selv om kollegaerne muntert har givet hende titlen »verdens bedste curlinglæge, som udøver service ud over det sædvanlige«, er der én ting, hun ikke vil hjælpe med. Smertestillende medicin kan patienterne ikke få hos Camilla Stougaard Fabricius.

»Mange af patienterne er jo eller har været misbrugere, så jeg gør det meget tydeligt klart for dem, at det kan de ikke få af mig. Jeg skal ikke være sådan en, de kan komme til og forsøge at løbe om hjørner med, så de kan få deres morphin«.

Almen praksis er ikke gearet til denne patientgruppe

Camilla Stougaard Fabricius var selv med til at skaffe projektmidler til sin ansættelse i sin tid. I 2023 udvidede man hendes arbejdsopgaver til også at rumme Retspsykiatrisk Afdeling i Esbjerg.

For hende handler det om, at nogle af de svageste patienter i samfundet skal have et bedre sundhedstilbud, der tager højde for lige netop deres udfordringer.

»Jeg synes, vi skylder de her mennesker at få løftet deres sundhedsniveau op på samme niveau som baggrundsbefolkningen. Det kræver f.eks., at man bruger nogle ekstra timer og ressourcer på dem. Det er jo ikke raketvidenskab, jeg laver, men jeg har taget min faglighed fra almen medicin ind i en anden kontekst, hvor det giver utrolig god mening. Mange af disse patienter ville jo ikke blive tilset af en somatisk læge, hvis jeg ikke var her. De har ikke selv ressourcerne til at opsøge en læge eller dukke op til planlagt tid. Samtidig er almen praksis ikke gearet til den her patientgruppe«, siger Camilla Stougaard Fabricius og fortsætter:

»Hvis du f.eks. har patienter, som er psykotiske eller har skizofreni, kan der godt være lang latenstid på deres svar, og den tid har man sjældent i en almindelig konsultationstid i en travl almen praksis«.

Rent lavpraktisk gør det også en stor forskel på afdelingen, at Camilla Stougaard Fabricius kan agere »egen læge« for patienterne og kan behandle en masse problematikker fra matriklen. Det kræver nemlig typisk to ansatte, der ledsager patienten til lægen, og som så mangler i flere timer på afdelingen. I en presset psykiatri, hvor hænder altid er en mangelvare, er det svært.

Finder somatisk sygdom hos 85%

Hvor man i Region Syddanmark netop er gået i gang med en forskningsartikel om indsatsen i Middelfart og derfor endnu ikke har data, har man i Region Hovedstaden for nylig præsenteret nye tal for sin indsats med systematisk at opspore og identificere somatiske sygdomme hos patienter med psykiske lidelser i ambulante forløb.

Det er Niels Rokkjær, som er speciallæge i almen medicin og sektionschef for somatisk sygdomsopsporing i Region Hovedstadens Psykiatri, der er ansvarlig for regionens tilbud. Han har arbejdet med området siden 2011, og i 2018 udgav han en artikel om sit eget koncept: Systematiske Somatiske Undersøgelser af Psykiatriske Patienter (SSUPP), som er en halv times grundig undersøgelse foretaget af en speciallæge i almen medicin.

På baggrund af dette arbejde har man videreudviklet tilbuddet, så specialuddannede sygeplejersker siden 2022 systematisk har screenet 2.700 patienter, der opstarter ambulant behandling i psykiatrien. Man screener særligt for hjerte- og lungeproblemer og gener fra abdomen. Kun 15% af patienterne har efter screeningen ikke brug for yderligere opfølgning.

De hyppigste fund er forhøjet blodproprisiko og mistanke om astma. Hos de patienter, som får antipsykotisk medicin, finder man også meget hyppigt svære forstoppelsesgener. Et andet hyppigt fund er indikation for koloskopi på grund af blod eller slim i afføringen.

Hos de fleste patienter finder man flere alvorlige problemstillinger på samme tid.

»Vi screener alle, så der er tale om en uselekteret gruppe, og alligevel finder vi desværre, at omkring 85% af patienterne har en interventionsindikation og skal videre til enten egen læge eller vores praktiserende lægekonsulent. Det er ret vildt, at der findes så stor en gruppe mennesker, hvis symptomer ikke bliver fundet, og hvor deres sygdomme derfor ikke afdækkes«, siger Niels Rokkjær.

Blandt patienter, der blev set af lægekonsulenten, blev 75% sendt videre til egen læge, 5% sat i kræftpakker og næsten 10% henvist direkte til somatisk afdeling.

For at sikre overgangen til egen læge er det sygeplejersken, der bestiller den første tid, og kontaktpersonen i psykiatrien støtter patienten i at møde op. Det betyder, at det lykkes at få 65% af patienterne til at møde op til konsultation hos egen læge inden for seks uger.

Et symptom kommer bagerst i køen

Screeningsmodellen i Region Hovedstaden er ikke afprøvet på baggrundsbefolkningen. Det er en svaghed, erkender Niels Rokkjær, men han er alligevel ikke i tvivl om, at man finder langt mere alvorlig, somatisk sygdom hos gruppen af personer i psykiatrien, end man ville kunne finde hos baggrundsbefolkningen:

»De her patienter har et liv, hvor der er rigtig meget, der bidrager til kaosset. De ser måske syner, de hører stemmer, de får ikke betalt deres regninger til tiden, de får ikke gjort rent. Her er et fysisk symptom bare ilde stedt i forhold til at blive taget alvorligt. Og får man ikke taget sig af et symptom i tide, så bliver det normalt at have det på en bestemt måde, og så går man ikke til lægen med det. Derfor er jeg sikker på, at man vil finde langt mere hos denne gruppe af patienter, end hvis man screenede normalbefolkningen«.

Ligesom Camilla Stougaard Fabricius understreger Niels Rokkjær, at der ikke er tale om »raketvidenskab«, men derimod et fokus på at få spurgt rigtigt ind til sygdom og symptomer hos en gruppe af patienter, der ellers ikke bliver set af en somatisk læge, eller som ikke får forklaret lægen symptomerne.

Den somatiske screening i Region Hovedstadens Psykiatri gælder psykiatriske ambulatorier: F-ACT, OPUS og botilbudsteam og dækker foreløbigt 15 ambulatorier.

Niels Rokkjær forventer, at deres tilbud er rullet ud på alle regionens ambulatorier inden udgangen af 2025.

Burde være på alle psykiatriske afsnit

Camilla Stougaard Fabricius mener, at der burde være en almenmediciner på alle psykiatriske afsnit, som også kunne lave opsøgende arbejde ude i det ambulante tilbud.

»Det er de patienter, der af forskellige årsager aldrig kommer til lægen, som jeg tager ud og besøger. Der er brug for, at vi kommer til dem, og ikke omvendt. Når jeg er ude i det ambulante, er det ikke nødvendigvis på efterspørgsel fra patienten selv, men den sygeplejerske, der kommer i hjemmet eller på bostedet, har måske nævnt: ,Skulle jeg ikke lige tage Camilla med næste gang?’. De fleste gange er patienterne ret tilfredse med, at jeg kommer og ser til dem, og ofte får jeg jo sat nogle relevante prøver i gang«.

De ambulante patienter er bosiddende i hele regionen. Så når kontakten er etableret, ser Camilla Stougaard Fabricius ofte vedkommende over video eller telefon, mens patienten er sammen med en ambulant sygeplejerske fra retspsykiatrien.

Hun tager også med til netværksmøder, hvor psykiatri, kommune og pårørende mødes og drøfter en patiens forløb. Sådan et var der i går i Sønderjylland, og i dag følger man op på mødet med et tværfagligt team.

»Jeg er glad for, at du var med i går, Camilla. Det var gået lidt i hårdknude med de pårørende, men du fik forklaret de somatiske problemer godt, så de forstod, hvad det er, vi også forsøger med vores behandling«. Den psykiatriske overlæge kigger hen over bordet på Camilla Stougaard Fabricius.

Patienten, de drøfter, har svær autisme, og når han ikke er velbehandlet, bliver han aggressiv og truende. Derfor er han for tiden indlagt igen, selv om han normalt følges ambulant. Hans funktionsniveau er desuden nedadgående, og personalet og de pårørende er ikke helt enige om, hvordan behandlingen for hans psykiatriske lidelse skal varetages, og hvor meget af hans fysiske problemer der skyldes medicinen.

Camilla Stougaard Fabricius fortæller det tværfaglige team, der er samlet som opfølgning på mødet, at hun havde en god drøftelse om de somatiske problematikker med værgen, og har aftalt, at patienten demensudredes, mens han er indlagt, og at det kan være forklaringen på det vigende funktionsniveau.

»Alle mine patienter er syge«

I løbet af denne dag er der flere konferencer om patienter. I psykiatrien tager hver patient længere tid, og typisk når hun selv at se 8-10 patienter om dagen.

»Det er langt færre end i almen praksis, men til gengæld er alle mine patienter syge. Jeg kan godt lide, at de, jeg gør noget for, er de allersvageste patienter. Jeg får et godt kendskab til patienterne, fordi de jo er indlagt så længe hos os. Så jeg får oparbejdet noget kontinuitet og en relation. Det kan jeg f.eks. se, når jeg besøger bosteder, og der så kommer patienter, jeg kender fra tidligere, hen og beder mig hjælpe med nogle problemer. Så bliver jeg glad, for så har jeg opnået det, jeg gerne ville med det her. Jeg synes virkelig, det er et meningsfuldt arbejde, jeg har, og hvis du spørger mig, hvor jeg ser mig selv om ti år, så er jeg stadig her«.