På jagt efter smittekilden: En unik resistens, som vi ikke har set før

Telefonsamtalen var ved at lakke mod enden, og afdelingslæge Charlotte Nielsen Agergaard var så småt begyndt at runde samtalen af.

Det var torsdag den 2. februar. Hun havde stillet patienten mange spørgsmål; om udlandsrejser og fødevarer og alt muligt andet, men lige lidt hjalp det.

Ingen svar havde hidtil kunnet lede hende på sporet af den kilde, der havde smittet ikke blot den uheldige patient, men også otte andre danskere med en multiresistent bakterie, Enterobacter hormaechei. En bakterie, som måske kan være i patienternes tarmsystem resten af livet.

Men så var det, at patienten på falderebet lige ville fortælle, at der var noget, der var mærkeligt. Og det, patienten fortalte, fik i den grad Charlotte Nielsen Agergaard til at spidse ører.

Det vender vi tilbage til om lidt.   

Charlotte Nielsen Agergaard er speciallæge i klinisk mikrobiologi, og hun har arbejdet på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling på OUH i ti år. Hun kalder sit speciale for verdens bedste speciale, fordi det består af »et sandt detektivarbejde«.

Det er et speciale, som kræver systematik, grundighed og eftertænksomhed af sine udøvere. Og netop de evner fik Charlotte Nielsen Agergaard til fulde brug for, da hun i slutningen af januar i år kastede sig ind i jagten på smittekilden til udbruddet af multi­resistent Enterobacter hormaechei.

Unik resistens

Forud for den afgørende telefonsamtale med patienten var gået dage og uger i laboratoriet i Odense, hvor den ene usædvanlige prøve blev afløst af det næste unikke fund.

Mærkværdighederne poppede op. Som perler på en snor.

Den første undren blev vakt, da en multiresistent Enterobacter hormaechei dukkede op i tre fynske patienters urinprøver inden for en periode på kun syv dage. Bakterien er i sig selv en sjælden gæst i laboratoriets prøver, og da resistensbestemmelsen yderligere viste, at de alle var CPO [carbapenemase­-producerende organismer], begyndte mikrobiologerne at spærre øjnene op.

»Den har et specielt resistensmønster, som vi ikke før har set på vores afdeling, og det er helt usædvanligt, at den dukker op i tre prøver på én gang«, siger Charlotte Nielsen Agergaard, da Ugeskrift for Læger fanger hende på mobilen i skarpt trav på vej fra ­hospitalet til børneafhentning.

Hvad var det, der gjorde resistensmønsteret specielt?

»Bakterien var resistent over for alle stoffer i betalaktam-gruppen, men derudover kunne vi se, at den – bortset fra mecillinam – var følsom over for alle de stoffer, som vi sædvanligvis bruger til behandling for urinvejsinfektioner. Reaktionsmønsteret ville typisk se anderledes ud, hvis der havde været tale om smitte fra udlandet, for så ville den ikke have været følsom over for stofferne til urinvejsinfektioner«.

CPO-infektioner er blevet mere og mere almindelige herhjemme i de senere år og ses ofte fra rejsende til f.eks. Sydeuropa, Asien eller Mellemøsten. De senere år er de dog også begyndt at dukke op som hospitals­infektioner herhjemme.

»Bakterien har en unik resistens, som vi ikke har set før. Vi fandt ud af, at alle tre patienters bakterier bar to forskellige resistensgener: NDM-5 og OXA-48. Kombinationen af de to carbapenemaser i en og samme bakterie er usædvanlig«, fortæller Charlotte Nielsen Agergaard.

Samfundssmitte

CPO-infektioner udgør i øjeblikket det største resistensproblem i Danmark, og landets klinisk mikrobiologiske afdelinger har anmeldelsespligt til SSI [Statens Serum Institut]. Da mikrobiologerne på OUH kontaktede SSI, fik de at vide, at der var tale om et nationalt udbrud, som havde stået på siden oktober, og som udover de tre fynske patienter indbefattede seks andre.

Der var ingen kendt sammenhæng mellem patienterne. De havde ikke samme efternavn, de havde ikke været i udlandet, og de havde ikke været indlagt på den samme sengeafdeling.

»På afdelingen talte vi om, at det tydede på samfundssmitte. En eller anden punktkilde i samfundet – typisk noget, patienterne havde indtaget gennem munden og spist sig til«, siger Charlotte Nielsen Agergaard.

Umiddelbart ville det være mest oplagt at have mistanke til kød fra f.eks. svin eller kvæg. Havde patienterne købt samme fødevare? Charlotte Nielsen Agergaard besluttede sig for at ringe til de tre fynske patienter.

»Da jeg talte med den første patient, og vi var ved at være færdige med samtalen, fortalte patienten, at det da var lidt underligt, at den multiresistente bakterie var dukket op lige efter en antibiotikakur for en helt anden lidelse«, fortæller afdelingslægen.

»Da patienten sagde det, gik det op for mig, at nu var sammenhængen mellem de tre fynske patienter der. For jeg kom i tanke om, at jeg havde læst, at de to andre patienter også lige havde være på antibiotikakur på grund af en hudinfektion«.

Samme medicin

Efter samtalen slog Charlotte Nielsen ­Agergaard straks de tre fynske patienter op i EPJ [Elektronisk Patientjournal] og FMK [­Fælles Medicinkort]. Alle havde fået udskrevet Dicloxacillin i tiden op til, de afgav urinprøverne. Og efterfølgende kunne hun i apoteksudleveringerne konstatere, at de alle var blevet substitueret til Dicillin 500 mg fra Sandoz. En medicin, som de havde fået fra få dage op til en lille uge før, de indleverede deres urinprøver.

»Rent statistisk ville det være usædvanligt, hvis de alle ved et tilfælde havde fået Dicillin 500 mg Sandoz i ugen op til, vi finder den samme multiresistente bakterie i ­deres prøver. Så vi var ikke i tvivl om, at vi havde fundet sammenhængen«, siger Charlotte Nielsen Agergaard.

Mikrobiologerne i Odense varskoede SSI, som straks kontaktede de øvrige involverede klinisk mikrobiologiske afdelinger. Det viste sig hurtigt, at samtlige patienter havde fået Dicillin 500 mg fra Sandoz i tiden op til infektionen.

Fredag den 3. februar kørte Charlotte Nielsen Agergaard sammen med sin kollega overlæge og professor Ulrik Stenz Justesen ud til de to andre fynske patienter, som stadig havde noget af deres Dicillin tilbage i æskerne.

»Når alle ni patienter havde fået den samme medicin, kort tid før de blev smittet, var enhver tvivl ude. Vi havde fundet smittekilden. Men vi ville alligevel gerne påvise bakterierne fra medicinen i laboratoriet«, forklarer Charlotte Nielsen Agergaard.

Tilbage på OUH med patienternes resterende medicin gjorde de prøverne klar og ­inkuberede dem i varmeskabet. Så var der kun tilbage at vente.

Grå og slimet

Lørdag morgen den 4. februar var der vokset en grå, slimet bakteriekoloni frem på den røde agarplade med prøven fra kapslen. De øvrige prøver fra blisterpakningen og ­medicinindholdet var negative.

Charlotte Nielsen Agergaard tilbragte weekenden i fast rutefart mellem laboratoriet på OUH og hjemmet, når hun lige skulle hjem og se til sine børn indimellem. Der blev kaldt ekstra mandskab ind, så prøverne kunne blive gensekventeret – et arbejde, der normalt kun udføres på hverdage. Men dette var en særlig situation, og ledelsen gav grønt lys.

Mandag den 6. februar indløb svaret på gensekventeringen. Den bakterie, mikrobiologerne havde fundet på overfladen af kapslen, var genetisk identisk med de bakterier, der var blevet fundet i patienternes urinprøver. Den havde samme resistensmønster som patienternes prøver og var også positiv over for carbapenemase-generne.

SSI og Lægemiddelstyrelsen sendte presse­meddelelser ud, og Dicillin 500 mg fra Sandoz blev tilbagekaldt.

Charlotte Nielsen Agergaard konstaterer, at det har været »en vild uge«.

Men det er også en tid, som kalder på ­eftertanke og refleksion. For Dicloxacillin, som var blevet udskrevet til de smittede patienter, er et de mest anvendte antibiotika i Danmark. Det bruges ofte til stafylokokinfektioner, og det er børn, unge og gamle, der får det – og som potentielt kan være blandt de smittede.

»Jeg har flere gange tænkt, at det må være løgn. Det kan simpelthen ikke være rigtigt, at man går til sin egen læge, fordi man har en infektion, lægen udskriver et antibiotikum, man går på apoteket og tager sin medicin med hjem – og så har man spist sig til en meget resistent bakterie. Det må ikke ske!«, siger Charlotte Nielsen Agergaard.