Polyfarmaci kalder på samarbejde på tværs

De multisyge er en meget sammensat patientgruppe med vidt forskellige behov. Men de multisyge patienter har det til fælles, at de har forhøjet risiko for uhensigtsmæssig brug af for mange lægemidler – ikke mindst fordi de er i konstant bevægelse hen over sektorovergangene og bruger alle grene af sundhedsvæsenet. Så hvordan sikrer man det bedst mulige samarbejde og den optimale kommunikation på tværs af sektorer og fagligheder om håndteringen af denne gruppe patienter?

Spørgsmålet er langtfra nyt, men i vid udstrækning ubesvaret, og det fyldte en del på IRF’s stormøde i København i starten af juni, og det er da også en del af baggrunden for de i alt 13 nye anbefalinger fra Indsatser for Rationel Farmakoterapi (IRF) under Sundhedsstyrelsen (SST), som blev præsenteret og diskuteret på stormødet. Her slog enhedschef fra SST, Britta Tendal Jeppesen, i sin velkomst fast, at mens vi nu er gode til at behandle de enkelte sygdomme, er det nødvendigt at fokusere mere på den samlede behandling af den enkelte multisyge patient.

En samlet indsats er da også det, anbefalingerne sigter mod, og det kræver en bred indsats, der skal tage afsæt i, at det er den praktiserende læge, der er den multisyge patients tovholder. Anbefalingerne, der blandt andet bygger på en evidensgennemgang foretaget af SST, »løser ikke alle problemer med polyfarmaci ved multisygdom, og der er ikke nogen nemme løsninger«, og »anbefalingerne kræver handling fra mange kanter på tværs af sektorer fra både central- og regionsadministrationer, fra den enkelte læge og andre sundhedsprofessionelle«, konstateres det i introduktionen. Se boks om anbefalingerne.

Netop samarbejdet på tværs af sektorer og fagligheder og søjler – eller manglen på samme – var et tilbagevendende emne på stormødet, og fra flere sider blev det konstateret, at der mangler en organisation eller struktur til at lave en samlet og fuldt koordineret behandling af den meget heterogene gruppe af multisyge patienter.

»Vi har ikke et system, der giver overblik – hverken på tværs af specialer eller sektorer og heller ikke i kommunerne mellem de forskellige indsatser, vi laver der«, konstaterede således Anne Højmark Jensen, der er sundhedschef i Svendborg Kommune.

Anne Frølich, der er overlæge på Bispebjerg-Frederiksberg Hospital, professor og næstformand for det nystiftede Dansk Selskab for Multisygdom og Polyfarmaci (DSMP), pegede på udsagnene i en interviewundersøgelse om multisyge patienters oplevelse af sektorovergangene. De oplever for stor fokus på enkeltdiagnoser i stedet for den samlede behandling. Der er mange behandlere involveret, mens det til gengæld er en ikkesundhedsprofessionel, der har den koordinerende funktion, og det fører til manglende behandling, utilsigtede hændelser og en fornemmelse hos patienterne af at være tabt i systemet. I undersøgelsen foreslår patienterne selv blandt andet brug af en forløbskoordinator, længere konsultationer og mulighed for særlige konsultationer med fokus på medicinopfølgning samt en ændret fokus fra sygdoms- til patientcentreret behandling.

Flere modeller i spil

Også en af stormødets fem workshops havde sektorsammenhængene på dagsordenen. Her var der bred enighed om, at den praktiserende læge er den naturlige tovholder i forhold til den multisyge patient. »Men hvordan finder lægen tovet, hvordan holder hun fast i det?«, lød spørgsmålet.

Et satspuljeprojekt har parallelt med IRF’s arbejde analyseret de forskellige modeller med for eksempel fleksible konsultationsformer, tværfagligt samarbejde og koordinerede patientforløb – med den konklusion, at der ikke er én overlegen model. Det fik Inge Kristensen fra organisationen Dansk Selskab for Patientsikkerhed til at indvende, at det er der faktisk – nemlig en national implementering af de modeller, der allerede findes, så samarbejdet og overblikket styrkes.

Deltagerne på workshoppen enedes om en række opfordringer og spørgsmål, der blandt andet også indeholdt et forslag om at inddrage ekstern hjælp uden for sundhedsvæsenet til at hjælpe med netop implementeringen af de eksisterende modeller.

Flere pegede også på behovet for at opdatere FMK, så det bliver et bedre redskab på tværs af sektorerne – for eksempel ved at indføre kommentarfelter, der giver plads til begrundelser for seponering, ligesom det skal være muligt og enkelt for hospitalslæger at se, om patienten rent faktisk tager al den medicin, der er recept på. Andre pegede på, at den manglende autorisation af farmaceuter og den manglende adgang til FMK, som de i øvrigt deler med ansatte i hjemmeplejen, er en hæmsko. Generelt har for få adgang til de rigtige informationer på det rigtige tidspunkt, lød det.

I den afsluttende paneldebat pegede Flemming Bro fra Forskningsenheden for Almen Praksis på Aarhus Universitet på, at der er brug for »en struktur eller organisation – et tværsektorielt forum i regionalt regi – der kan holde fast i dagsordenen«. Han understregede også behovet for forskning i interaktion mellem lægemidler, og Mikkel Bring Christensen, overlæge på Klinisk Farmakologisk Afdeling på Bispebjerg-Frederiksberg Hospital, supplerede med at konstatere, at der stort set ikke er forsket i at stoppe medicinering, selvom det er af bred almen interesse.

Gode takter – og et par mangler

En af oplægsholderne på IRF-stormødet var Anne Jung. Hun er geriater og overlæge på Holbæk Sygehus og formand for DSMP. Hun har, udpeget af Danske Regioner, siddet i den arbejdsgruppe, der har udarbejdet anbefalingerne. Desuden har selskabet været høringspart, og på den baggrund ville hun ikke fremhæve den ene eller anden anbefaling, men Anne Jung pegede på en pointe, der blev fremhævet af flere på IRF-mødet:

»Vi ved godt, at der bliver flere multisyge, fordi der bliver flere ældre og dermed flere patienter i polyfarmaci, og vi taler meget ud fra den tilgang, at de multisyge primært er ældre og skrøbelige medicinske patienter. Men vi skal være opmærksomme på, at der jo rent faktisk er dobbelt så mange multisyge under 65 år som over 65 år, og de yngre multisyge har nogle andre udfordringer, og det skal vi selvfølgelig tage højde for, når vi tilrettelægger indsatserne i regioner og kommuner«, sagde Anne Jung.

I Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) ser man »mange gode takter« i de nye anbefalinger, fortalte Anne Møller, der er lægefaglig konsulent i selskabet, og som repræsenterede DSAM på stormødet.

»Vi skal acceptere polyfarmaci ved multisygdom, men hele tiden være opmærksomme på uhensigtsmæssig polyfarmaci. Det vigtigste er faktisk at tage udgangspunkt i patienternes præferencer og ønsker omkring deres medicin. Og så er håndteringen af uhensigtsmæssig polyfarmaci en fælles opgave i sundhedsvæsenet – det vil sige, at det er en opgave i alle sektorer – hele tiden at tænke indikation for behandlingen, varighed af behandlingen og en plan for seponering af behandlingen«, sagde Anne Møller.

Men hun og DSAM pegede også på, at der er nogle huller i anbefalingerne:

»Der mangler fokus på, hvor stor en opgave det faktisk er – det er krævende fagligt og tidsmæssigt. Der mangler også større fokus på vigtigheden af den fælles beslutningstagen, der finder sted i konsultationen i almen praksis. Der er stort behov for respekt fra andre sektorer og andre specialister i forhold til de valg, der tages i almen praksis omkring medicin, seponering og undladelse af behandling«, påpegede Anne Møller.

Det er afgørende, at almen praksis er det sted, hvor overblikket kan findes og fås – og at det sker i samarbejde med patienten, sagde hun – men det er kompleks opgave, der kræver tid og ressourcer.

»Vi er bekymrede for trivslen i almen praksis i forvejen, og vi ved, at risikoen for udbrændthed stiger med antallet af multisyge patienter. Så vi skal have fundet ud af at mindske uhensigtsmæssig polyfarmaci på tværs af sektorer og at bruge de rigtige dataløsninger. Guidelines er i sig selv ikke løsningen, for de kan umuligt rumme både multisygdom og polyfarmaci«, sagde Anne Møller.

Læs også:

Nye anbefalinger skal bedre behandlingen af multisyge