Vanedannende og stærk smertestillende lægemidler dukker med jævne mellemrum op i medierne. I USA taler man om patienter, der udviser »zombielignende adfærd«, og også herhjemme er der løbende beretninger om udbredt misbrug og videresalg af bl.a. opioider.
Styrelsen for Patientklager (STPK) oplever, at flere læger og tandlæger efterspørger mere viden om regelsættet og praksis på området. For at skabe mere klarhed har styrelsen nu udvalgt og beskrevet 29 cases i en praksissammenfatning, der beskriver konkrete afgørelser i klagesager, som STPK og Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har behandlet.
Jurist Louise Tanderup Falck fra STPK, der har været en af forfatterne bag sammenfatningen, siger:
»Vi har de senere år oplevet, at en del læger og tandlæger er usikre på, hvad de egentlig må, når det handler om afhængighedsskabende lægemidler. Reglerne på dette område er relativt komplekse, og vi forstår godt, hvis der ofte opstår tvivlstilfælde«.
Praksissammenfatningen tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler fra 2019, der regulerer området. Dog ikke dogmatisk, men det understreges, at man, hvis man fraviger vejledningen, altid skal huske at notere den konkrete sundhedsfaglige vurdering i journalen.
I afgørelserne af klagesagerne lægger STPK og Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn således vægt på om:
· vejledningen er iagttaget
· der foreligger en relevant vurdering af de konkrete individuelle omstændigheder, hvis vejledningen fraviges
· denne vurdering er journalført i tilstrækkeligt omfang.
Jeppe Bertelsen, der også er jurist i styrelsen og medforfatter, siger:
»Der kan være konkrete omstændigheder, der gør, at man som læge godt må fravige vejledningen. Begrundelsen for at fravige vejledningen skal dog altid journalføres, da det kan have stor betydning for den fremtidige behandling af patienten – og selvfølgelig i en senere klagesag«.
Selv om praksissammenfatningen skal skabe mere klarhed, understreger Jeppe Bertelsen, at klagesager altid bliver afgjort ud fra en konkret og individuel vurdering. Derfor kan man ikke bruge sammenfatningen til at se, hvordan ens egen klagesag vil blive afgjort.
Mange af sagerne handler om, at patienter har klaget over ikke at kunne få udskrevet eller fornyet recepter på forskellige præparater som sovemedicin eller stærk smertestillende medicin.
Sammenfatningen rummer eksempler på flere forskellige elementer i Sundhedsstyrelsens vejledning, f.eks. kontraindikationer, nedtrapning, revurdering og »second opinion« samt mistanke om videresalg.
Der er bl.a. cases, som handler om akutte smerter, kroniske og non-maligne smerter, maligne smerter og palliativ behandling. Hovedparten af de udvalgte patientcases stammer fra almen praksis, men der er også eksempler fra lægevagt, sygehuse, fængsler, smerteklinikker og rusmiddelcentre.
»Vi har de senere år oplevet, at en del læger og tandlæger er usikre på, hvad de egentlig må, når det handler om afhængighedsskabende lægemidler«Louise Tanderup Falck, jurist i STPK
Det bliver understreget, at generelle grundelementer i lægearbejdet som skabelse af en god og tillidsfuld samarbejdsrelation og indhentelse af informeret samtykke er særligt vigtige i sager med afhængighedsskabende lægemidler. Og så skal man være opmærksom på, at lægen som det klare udgangspunkt ikke må ordinere til sig selv eller til pårørende. Det bør overlades til en anden læge, og hvis det det helt undtagelsesvist ikke er muligt, skal ordinationen være begrænset til så kort en periode som muligt.
Det er Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS), der overvåger og fører tilsyn med lægers og tandlægers ordinationer af afhængighedsskabende lægemidler. Konkret sker det ved, at STPS får udtræk fra et centralt register, hvortil apotekerne indberetter oplysninger om ordinationer af udvalgte lægemidler.
Formålet med tilsynet er både at sikre, at læger ikke ordinerer afhængighedsskabende lægemidler på uforsvarlig vis til patienter, og at opdage, hvis læger eller tandlæger har et misbrug og rekvirerer medicin til eget brug.
Hvis oplysninger fra de databehandlede recepter er påfaldende enten på grund af lægemidlets art, på grund af mængden eller på grund af varigheden af behandlingen, retter STPS henvendelse til lægen eller tandlægen og kan oprette en tilsynssag. Hvis STPS vurderer, at lægen eller tandlægen ordinerer afhængighedsskabende lægemidler på en uforsvarlig måde, kan styrelsen f.eks. indskrænke lægens eller tandlægens ordinationsret.
Ugeskrift for Læger har forespurgt STPS, hvor meget afhængighedsskabende lægemidler fylder i de samlede tilsynssager, men dette har styrelsen ikke kunnet svare på. STPS skriver via sin presseafdeling, at styrelsen har overvåget ordinationerne siden 2016 i overensstemmelse med gældende vejledninger og i de senere år har konstateret, at flere nu ser ud til at følge Sundhedsstyrelsens vejledning fra 2019:
»Vi har haft vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler i mange år, og det er gennemgående beskrevet, at ordination og fornyelse skal ske ved personligt fremmøde. Men der er formentlig gradvist sket en kulturændring, så flere og flere efterlever vejledningen, hvilket formentlig hænger sammen med den stramning af autorisationsloven, der skete i 2016«, fremgår det af svaret.
Lægeforeningens juridiske afdeling rådgiver læger i klage- og tilsynssager, som kan udspringe af lægens ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Her kan man genkende billedet af, at der i de senere år er kommet et øget fokus på området, og at læger er blevet gode til at efterleve reglerne om ordination af afhængighedsskabende lægemidler.
»Det er vores oplevelse, at lægerne har en stor opmærksomhed på den forsigtighed, der skal være til stede, når man ordinerer et afhængighedsskabende lægemiddel, og at lægerne gerne vil overholde reglerne på området. Det er bl.a. vores opfattelse, at der blandt praktiserende læger er kommet et større fokus på at benytte muligheden for at henvise patienter med komplekse og langvarige smerteproblemer til smerteklinikkerne«, lyder det fra afdelingschef Mette Touborg Heydenreich for Jura. Etik og Medlemmer i Lægeforeningen.
»Det er positivt, at praksissammenfatningen afspejler, at omlægning eller udtrapning ikke altid kan ske fra den ene dag til den anden«Mette Touborg Heydenreich, afdelingschef i Lægeforeningen
Lægeforeningens jurister anser praksissammenfatningen som et nyttigt redskab for læger, der søger råd og vejledning om, hvordan de i deres daglige virke skal overholde den anerkendte faglige norm, når de udskriver afhængighedsskabende medicin og har dialog med patienter om brugen.
Mette Touborg Heydenreich:
»Det er positivt, at praksissammenfatningen afspejler, at omlægning eller udtrapning ikke altid kan ske fra den ene dag til den anden. Der kan for eksempel være situationer, hvor man overtager en klinik og nogle patienter, hvor man som læge først skal sætte sig ind i de enkelte patienter og deres sygehistorie, før man kan lægge en behandlingsplan, som medfører omlægning eller udtrapning af medicin. Det er vigtigt, at myndighederne tager hensyn til dette«.
Her følger seks konkrete cases med eksempler på klagesager, der har givet henholdsvis kritik og ikke kritik:
Mistanke om videresalg kan begrunde dosisreduktion – ikke kritik
En 45-årig mand, der var kendt med dissemineret sklerose, henvendte sig til sin praktiserende læge for at få fornyet sin recept på det morfinbaserede præparat Contalgin.
Da der var oplysninger om, at patienten tog en mindre dosis end ordineret og havde videresolgt den overskydende medicin, valgte lægen at reducere dosis. Det blev indskærpet over for patienten, at medicinen ikke måtte videresælges.
Der blev klaget over, at patienten ikke fik fornyet sin smertestillende medicin på tilstrækkelig vis.
Der blev ikke udtalt kritik, da det på baggrund af oplysningerne om patientens reducerede forbrug og videresalg var relevant at reducere dosis af Contalgin.
Ordination til familiemedlem – kritik
En 31-årig mand, som var kendt med en bipolar lidelse, fik ordineret et benzodiazepinbaseret lægemiddel af et familiemedlem, som var praktiserende læge. Den 31-årige mand havde det psykisk dårligt, han afventede at overgå til et nyt psykiatrisk behandlingssted og var ikke i kontakt med sin egen praktiserende læge.
Der blev klaget over, at den praktiserende læge ikke på relevant vis ordinerede et beroligende middel.
Der blev udtalt kritik, da:
• patienten og den ordinerende læge var familiemedlemmer, hvorfor ordination af afhængighedsskabende lægemidler som hovedregel ikke må finde sted. Den praktiserende læge burde i stedet have henvist patienten til konsultation hos en anden praktiserende læge
• der ikke i forbindelse med ordinationen af benzodiazepinen blev lagt en behandlingsplan, samt at ordinationen foregik telefonisk, uden personligt fremmøde.
Aftrapning og behandlingsophør - kritik
En 68-årig kvinde, som led af knæsmerter, og som havde været i fast behandling med det smertestillende opioid Tramadol igennem flere år, var til konsultation hos sin praktiserende læge.
Lægen vurderede, at hun skulle nedsættes fra en ugentlig dosis på 2.800 mg til en ugentlig dosis på 150 mg.
Der blev klaget over, at patienten ikke blev tilstrækkeligt smertebehandlet.
Der blev udtalt kritik, da det var en meget stor nedgang i dosis, og da patienten havde været i den høje dosis igennem lang tid, hvorfor den praktiserende læge burde have udfærdiget en længerevarende nedtrapningsplan med præcis angivelse for tidsintervallerne mellem nedgang i dosis.
Misbrug af identitet til ordination af opioider – kritik
En ukendt kvinde ringede til lægevagten og oplyste, at hun var datter af en 53-årig mand, som hun identificerede med navn og CPR-nummer. Hun fortalte, at han led af lungekræft, havde glemt at få sin smertestillende medicin med hjemmefra og var i stærke smerter.
Vagtlægen valgte at ordinere præparatet Orionox, som er et stærkt smertestillende og afhængighedsskabende lægemiddel i opioidgruppen.
Der blev klaget over, at der ikke blev foretaget tilstrækkelig identifikation forud for ordinationen af smertestillende medicin. Den 53-årige mand oplyste i den forbindelse, at han hverken havde en datter eller led af lungekræft.
Der blev udtalt kritik, da vagtlægen ikke fulgte vejledningens retningslinje om, at ordination af afhængighedsskabende lægemidler ikke bør ske telefonisk. Vagtlægen burde i stedet have henvist til en personlig konsultation, hvor patientens identitet kunne bekræftes.
Ordination krævede personligt fremmøde – ikke kritik
En 59-årig kvinde, der kort forinden havde skiftet lægehus, ringede til sin nye praktiserende læge. Her oplyste hun, at hun led af smerter fra en diskusprolaps og gamle arbejdsskader, og at hun var i behandling med præparatet Kodein, som hun ønskede receptfornyelse af.
Dette afviste lægen at gøre over telefonen og bad i stedet patienten om at bestille en tid til konsultation.
Der blev klaget over, at den praktiserende læge ikke ville ordinere medicin uden personligt fremmøde.
Der blev ikke udtalt kritik, da Kodein er et afhængighedsskabende lægemiddel i opioidgruppen, hvorfor receptfornyelse bør foregå ved personligt fremmøde.
Ordination uden fremmøde var konkret relevant – ikke kritik
En 54-årig kvinde, der havde diagnosen personlighedsforstyrrelse, var ved sit lægehus i behandling med to præparater af benzodiazepingruppen. Det var ekstraordinært besluttet, at receptfornyelse kunne ske ved mail- og telefonkonsultationer.
På baggrund af patientens oplysninger om tiltagende problemer med et overforbrug af alkohol, besluttede lægehuset at trappe hende ud af benzodiazepiner.
Der blev klaget over, at patienten ikke blev relevant behandlet, herunder at hun blev udtrappet af behandling med benzodiazepiner.
Der blev ikke udtalt kritik for, at receptfornyelserne indledningsvist skete ved mail- eller telefonkonsultation, da patienten havde haft et langvarigt og stabilt behandlingsforløb med benzodiazepiner, og lægehuset havde et indgående kendskab til hende og havde lagt en detaljeret behandlingsplan. Videre blev der lagt vægt på, at patienten havde vanskeligt ved personligt fremmøde grundet angst.
Der blev heller ikke udtalt kritik for lægehusets beslutning om, at denne praksis skulle ophøre, eftersom behandlingen med benzodiazepiner ikke længere blev vurderet som uproblematisk på grund af et samtidigt overforbrug af alkohol.
Kilde: STPK
Fakta
Afhængighedsskabende lægemidler omfatter hovedsageligt:
De sager, der indgår i praksissammenfatningen, omhandler behandling med afhængighedsskabende lægemidler, som er modtaget i perioden fra den 29. oktober 2018 til den 27. juni 2022 og afgjort i perioden frem til den 21. marts 2023.
Kilde: STPK
