Alle troede, at kvinden havde en bipolar lidelse, egen læge inklusive. Hun havde haft en påfaldende adfærd på arbejde, hun opførte sig grænseoverskridende over for familie og venner, og hun fremtrådte i det hele taget, som om hun havde en manisk psykose. Men der var nogle ting ved gennemgangen, der ikke stemte.
Overlæge i psykiatri Susanne Feierskov blev mistænksom og sørgede for, at kvinden blev skannet. Det viste sig, at hun havde en hjernetumor, og at den var skyld i de psykiatriske symptomer.
»Det sker af og til, at vi har patienter med hjernetumorer – jeg har fundet flere. Patienter, som foretager sig mærkelige ting, er paranoide eller måske er gået i stå og virker depressive, og som hver især har forskellige symptomer, der minder om psykiatriske sygdomme«, forklarer Susanne Feierskov.
At opdage en somatisk problemstilling kræver et blik og en viden, erfaring og mønstergenkendelse, og det er kun lægefagligt uddannede mennesker i stand til, mener hun.
Susanne Feierskov er overlæge i psykiatri på Psykiatrisk Center Amager. Her arbejder hun tæt sammen med specialpsykolog Lene Larsen, der dagligt bl.a. laver behandlingsplaner, epikriser og diagnostiske interview på det åbne psykoseafsnit Afdeling A2.
Regeringen lægger med sit nye psykiatriudspil »Vi løfter i fællesskab« op til, at psykologer skal have mere behandlingsansvar og have sundhedsautorisation. Uddelegering af behandlingsansvar til andre faggrupper skal dæmme op for lægemanglen i psykiatrien, men Susanne Feierskov og Lene Larsen mener ikke, at det er en god idé med ligestillet behandlingsansvar, for deres samarbejde fungerer godt ved klart definerede faggrænser.
De to giver et fælles interview til Ugeskrift for Læger på Susanne Feierskovs kontor på Amager, hvor de dagligt arbejder sammen om afdelingens patienter.
»Som lægelig ansvarshavende har jeg ansvaret som en all inclusive deal. Det er mig, der får klagen, og der er ikke nogen undskyldning for, at vi f.eks. ikke har spottet noget somatisk eller ikke har fulgt op på blodprøver og ekg«, siger Susanne Feierskov.
Lene Larsens arbejdsopgaver centrerer sig derfor snarere om diagnostiske interview, behandlingsplaner og epikriser, stuegang, vurdering af patienter og terapeutiske samtaler.
»Specialpsykologer bliver uddannet i psykopatologi, og jeg har gode erfaringer med udredningssamtaler. Nogle patienter er specifikke om, at de ønsker psykologsamtaler, og selvom Susanne måske har lavet planer og budt velkommen, så tager jeg samtaler med vedkommende«, siger Lene Larsen.
Hendes arbejde er noget, Susanne Feierskov er tydeligt begejstret for.
»Jeg er afhængig af dig, Lene!« udbryder hun midt i interviewet.
Baggrunden for diskussionen om faggrænser og fordeling af behandlingsansvar imellem specialpsykologer og psykiatere er regeringens psykiatriudspil »Vi løfter i fællesskab«.
Udspillet består af 43 initiativer, bl.a. at specialpsykologernes kompetencer skal bedre i spil, og at regeringen vil undersøge mulighederne for sundhedsautorisation til psykologer.
Ugeskrift for Læger har forsøgt at få uddybet, hvad sundhedsautorisation til psykologer skulle indeholde, men Sundhedsministeriet henviser blot til psykiatriplanen, hvor der står, at regeringen vil »se nærmere på, hvorvidt det vil være hensigtsmæssigt at indføre en sundhedsfaglig autorisation af psykologer«.
Sundhedsjurist Kent Kristensen siger, at man med sundhedsautorisation til psykologer kan få den tanke, at forslaget sigter på, at psykologer skal overtage flere opgaver, som traditionelt er anset som lægefaglige.
Da Danske Regioner og Dansk Psykolog Forening oprettede uddannelsen, kopierede de flere af grundelementerne fra den lægelige videreuddannelse. Målet var at udvide behandlingskapaciteten, og det er på tide nu at se på, om de også har fået det, de ville, siger Kent Kristensen.
Han peger på, at der er flere regler, som fastholder psykologerne i en monofaglighed, og som gør det svært at udnytte deres kompetencer på andre områder.
»Ordination af receptpligtige lægemidler er forbeholdt læger, de fleste beslutninger om tvang er forbeholdt lægen eller overlægen, lægen skal vejlede om formålet med indlæggelsen, og overlægen har ansvaret for, at der udarbejdes en behandlingsplan. Hvis man ønsker, at psykologer skal tage del i flere opgaver, så er det også relevant at gå ind og se på autorisationsreglerne,« siger Kent Kristensen
Kent Kristensen forklarer, at jordemødre, tandlæger og radiografer på bestemte områder selvstændigt udfører opgaver, der ellers er forbeholdt læger, og man kan forestille sig, at det også kunne gælde specialpsykologer.
»I modsætningen til speciallægeuddannelsen, så er psykologloven ikke fulgt op af regler, der sikrer specialpsykologerne en udvidet kompetence«, siger han.
Lene Larsen mener, at selve efteruddannelsen bør laves om, hvis specialpsykologer skal have sundhedsautorisation.
”Vores autorisation bygger oftest på terapi, så hvis autorisationen skal give mening i sygehusvæsenet, skal man lave uddannelsen ligesom lægernes KBU, hvor de kommer rundt på forskellige somatiske afdelinger,” siger Lene Larsen.
Hvis vi skal have et speciale, der er attraktivt for kommende læger, skal psykiaterne have behandlingsansvaret. Der er ikke nogen, der vil være her, hvis vi ender med bare at være konsulenter, der bliver halet ind fra siden og kun skal tage os af piller og tvang Susanne Feierskov, overlæge i psykiatri.
Selvom specialpsykologer, som loven er i dag, kan være ansvarlige for en del af behandlingen, kan de med deres psykologautorisation ikke være ansvarlige for f.eks. medicin, og Susanne Feierskov kan blive bekymret for, om sundhedsautorisationen i regeringsudspillet ændrer på det.
Eftersom medicinen er en stor del af mange psykiatriske patienters behandlinger, vil der altid være brug for en læge i baggrunden, mener Susanne Feierskov, og så er lægen i sidste ende altid behandlingsansvarlig.
»Jeg læser alle journaler igennem og screener i fugleperspektiv alt, hvad der bliver lavet. Jeg er afsnitsledende overlæge, og vi bliver nødt til at holde øje med, at der ikke er noget, vi overser«, fastslår hun.
Susanne Feierskov ville med egne ord være ked af at uddelegere sit behandlingsansvar.
»Vi er på et hospital. Psykiatriske patienter er på hospitalet som patienter, og jeg mener, at de skal behandles af læger ligesom i resten af sundhedsvæsenet«, siger hun.
Lene Larsen nikker, imens Susanne Feierskov taler.
»Jeg synes egentlig, at vi er gode til at afstemme og fordele patienterne imellem os. Hvis vi vurderer, at der er en somatisk problemstilling, der skal kigges nærmere på, er det naturligvis dig, der starter patienten op«, siger Lene Larsen til Susanne Feierskov og forklarer, at hun ikke har noget imod at tage et ansvar, men hun vil ikke tage ansvar for medicinering.
»Det er jeg ikke uddannet til. Jeg er introduceret til medicinen, og det er en del af vores specialpsykologuddannelse, hvor vi dog har lidt undervisning i psykofarmaka og medicin, men det er ikke mig, der skal tage de beslutninger. Det ville jeg heller ikke føle mig tryg ved«, siger Lene Larsen.
Behandlingsansvaret ligger ifølge Susanne Feierskov også i at holde øje med, hvordan noget medicin interagerer med anden medicin.
»Når man får flere præparater, ved vi, at det kan interagere med anden medicin. Lene er så kvik, at hun også henad vejen har viden om det og erfaring med medicinen, og hun laver også bivirkningsscreeninger. Men det er stadig mit ansvar at vide, at noget bestemt smertestillende kan øge koncentrationen af et psykofarmakum, der hedder litium, eller at systemisk svampemedicin sammen med psykofarmaka kan påvirke hjertet med forlænget overledningstid og dermed forstyrre hjerterytmen med risiko for pludselig hjertedød til følge«, forklarer Susanne Feierskov.
Det er dog ikke kun medicinen, der fylder i psykiaterens behandlingsansvar. Også diagnostisk udredning, udøvelse af tvang, aflæsning af ekg og opfølgning på blodprøver er svære opgaver, der kræver lægefaglighed, siger Susanne Feierskov.
»Læger udreder og har ansvaret for bivirkningsscreening, blodprøverne og ekg. Når vi starter noget nyt medicin op, skal vi tage alle værdier og blodprøver. Meget medicin kan påvirke kroppens metabolisme og hjertets rytme samt overledning, QTC-intervallet, hvilket betyder, at patienten kan få hjertearytmi og dø eller få krampeanfald. Det gælder ikke mindst, hvis patienten tager stoffer eller metadon samtidig. Så vi har et stort ansvar for, at vi hele tiden følger op på blodprøverne, og det er lægernes ansvar alene«, siger Susanne Feierskov.
Lene Larsen forklarer, at hun sagtens kan registrere, at ekg er taget, og at der ligger blodprøver klar, men hun mener stadig, at lægen skal tolke begge dele.
Når du har været her i ti år, kan du så ikke tage et ekg og vurdere, om noget er galt?
»Jeg kan godt se på ekg og blodprøver og registrere, at der er skæve tal, men jeg føler mig ikke tryg nok ved at skulle tage ansvar for det. For jeg kunne sagtens overse noget. Det er stadig en lægelig opgave – det er ikke det, jeg er uddannet til«, fastslår Lene Larsen.
Formand for Dansk Psykolog Forening Eva Secher Mathiasen har i flere år sagt, at psykologer kan have behandlingsansvar, bl.a. i et indlæg på Altinget.dk, på foreningens hjemmeside og senest i Ugeskrift for Læger.
Både Susanne Feierskov og Lene Larsen opfatter diskussionen om ligestilling af behandlingsansvar til specialpsykologer som et forsøg på at starte en unødvendig fagkamp imellem læger og psykologer.
Samme opfattelse om fagkamp har Ann Nilsson, der er specialpsykolog på Akut Psykiatrisk Hjælp, Frederiksberg Hospital. Det er en anden type afdeling end det åbne psykoseafsnit på Amager, men alligevel fungerer samarbejdet mellem specialpsykologer og psykiatere på samme måde.
Ann Nilsson har arbejdet i psykiatrien som klinisk psykolog siden 2001 – altid i tæt samarbejde med læger og andre faggrupper.
»Jeg har aldrig oplevet problemer med samarbejde og magtfordeling, og det er så kedeligt med den fagkamp. I løbet af de seneste fire år som specialpsykologkandidat har jeg haft et godt og respektfuldt samarbejde med fire forskellige overlæger. Opgaverne har vi delt op, og vi har altid vidst hvor vores faggrænser lå. F.eks. har lægen i sagens natur talt om medicin med patienten, men effekten af behandlingen har vi været fælles om at vurdere«, siger Ann Nilsson og fortsætter:
»Vi har udnyttet vores forskellige kompetencer, og når det har været hensigtsmæssigt, har vi med fuldt overlæg fordelt rollerne imellem os – f.eks. hvem der skulle være den umiddelbart rammesættende, og hvem som skulle følge op, alt sammen for at yde den bedst mulige patientbehandling«, siger hun og understreger sin store respekt for lægernes kompetencer.
Konstitueret klinikchef på Psykiatrisk Center København Jeanett Bauer peger på, at fagkampen ikke er gunstig, fordi man kommer længere ved at erkende og gøre brug af forskellene på faggrupperne.
»Specialpsykologer ved ikke noget om fysisk sygdom. Alle vores diagnoser kræver, at du udelukker, at der er en fysisk sygdom. Du skal være sikker på, at der ikke er fysisk forklaring, f.eks. kan en hjernetumor eller en stofskiftesygdom godt ligne en depression. De kan heller ikke ordinere medicin eller forestå tvang. Psykologerne er gode til samtaler, udredning og diagnostiske interview, men speciallægen har hele pakken i forhold til behandlingsansvar, psykologerne har noget af pakken«, siger Jeanett Bauer.
Tilbage på Psykiatrisk Center Amager mener Susanne Feierskov, at personalet i den pressede psykiatri har andet at se til end at føre fagkampe.
»Vi hopper fra tue til tue for at få det til at hænge sammen, og der er et højt arbejdstempo. Så der er rigeligt at se til, og vi behøver ikke at have en fagkamp, som yderligere skal fylde i hverdagen«, siger hun.
Lene Larsen giver overlægen ret.
»Når jeg tænker på, hvorfor jeg har taget specialistuddannelsen i psykiatri, så har jeg ikke taget den, fordi jeg ville overtage et behandlingsansvar. Jeg har taget den, fordi jeg synes, det er et spændende fag. Jeg var i psykiatrien i forvejen og ville gerne have bredere viden. Jeg er ikke kommet for at mase andre ud«, siger Lene Larsen.
Regeringsudspillet kommer, fordi der er mangel på personale og ressourcer i psykiatrien.
Problemet er ifølge Jeanett Bauer, at regeringen lægger op til, at specialpsykologerne kommer som erstatning for læger, og at politikerne derefter kan sætte flueben ved bemanding på landets psykiatriske afdelinger.
»Hvis specialpsykologerne kom som et supplement med det vi har fælles og deres egen faglighed, og der i forvejen var de læger, der skulle være, så ville det være godt«, siger hun.
Susanne Feierskov kalder den slags løsninger på ressourcemangel for lappeløsninger.
»Der er ingen nem løsning, men man skal afsætte de fornødne ressourcer i psykiatrien og sætte ind, hvor der trænger, for så ville det udløse en dominoeffekt og hele vejen smitte positivt af på andre områder, herunder forekomsten af tvang, og i sidste ende tiltrække speciallæger. Hvis vi laver en lappeløsning, hvor vi tager en masse psykologer ind til at dække hullerne, så starter balladen. Det er en meget dårlig løsningsmodel«, siger hun.
Lene Larsen peger på, at hvis flere yngre læger skal vælge psykiatrien, skal der være gode vilkår.
»Der skal være masser af oplæring, undervisning, supervision og sparring. Det tænker jeg gælder, uanset hvilken fagperson du er. Det er et presset system, for der mangler læger, og så er mulighederne mindre, end hvis der var masser af læger til at lære op og lære fra sig. Jeg synes, vi gør det godt herude, men nogle ville måske blive skræmt væk af, at der ikke er nok tid til at blive lært op«, siger hun.
En undersøgelse fra Yngre Læger dokumenterer, at der er fastholdelsesproblemer blandt både de færdiguddannede speciallæger og uddannelseslægerne. 61 procent yngre læger oplever, at specialpsykologerne overtager spændende arbejdsopgaver fra dem i psykiatrien, viser undersøgelsen.
»Hvis vi skal have et speciale, der er attraktivt for kommende læger, skal psykiaterne have behandlingsansvaret. For ender vi med bare at være konsulenter, der bliver halet ind fra siden og kun skal tage os af piller og tvang, er der ikke nogen, der vil være her«, siger Susanne Feierskov.
Fakta
