Region H udskød 110.000 brystkræftscreeninger til fordel for pakkeforløb

»Giv os noget arbejdsro. Vi kan ikke både blæse og have mel i munden«.

Sådan lyder det fra Ilse Vejborg, der som ledende overlæge og screeningschef på Afdelingen for Brystundersøgelser på Herlev og Gentofte Hospital og Rigshospitalet både skal få sit personale til at afvikle en kæmpe pukkel mammografiscreeninger, nedbringe forløbstiden for pakkeforløb betragteligt og opbygge en helt ny højkvalitetsafdeling ved at fusionere de to hidtidige udredningsafdelinger på Rigshospitalet og Herlev og Gentofte Hospital.

Puklen opstod, fordi ledelsen i Region Hovedstaden i sommer valgte at reducere screeningsprogrammet med 75 procent gennem efteråret. I stedet for at kvinder mellem 50 og 69 år blev indkaldt med et interval på to år og plus/minus tre måneder, skulle de i denne runde screenes med to år og seks måneders mellemrum. Målet var at frigive tid hos især mammaradiologerne til at kunne få nedbragt den pukkel af kvinder, der ventede på at komme i pakkeforløb.

Hver måned henvises 400-600 kvinder til kræftpakkeforløb på Herlev og Gentofte Hospital. Af dem bliver 70-90 opereret for brystkræft.

Regionen skønnede, at man ved at sætte screeningsprogrammet på noget nær pause kunne øge kapaciteten med 120-150 ekstra tider til klinisk mammografi per måned. Med en stab på blot 12 mammaradiologer – heraf er et par senioroverlæger på deltid og overlæger, der gik på pension – var der ingen bufferkapacitet. Og med COVID-19 oveni var staben på hælene. Der manglede mindst fem fuldtidsansatte mammaradiologer for at holde trit med opgaverne.

Da flere kvinder i foråret 2021 var blevet henvist til pakkeforløb, end hvad hospitalerne var gearet til, hobede forløbene sig op med mange markante overskridelser af tidsfristerne. I juli overholdt kun en tredjedel af pakkeforløbene den maksimale ventetid på 14 dage, og mange patienter med symptomer på godartede forandringer fik tildelt tider, som overskred udredningsretten med op til fem uger.

Trods massive mængder merarbejde blandt radiologerne blev ganske få kvinder visiteret til pakkeforløb udredt inden for Sundhedsstyrelsens vejledende forløbstid på seks dage. Kun godt en fjerdedel af forløbene overholdt tidsfristen på 27 dage svarende til standardforløbstiden, fra henvisningen er modtaget og frem til den første behandling – fordelt på seks dage til mammaradiologi, syv dage til svar på biopsi og 14 dage til operation. De godt 25 procent er langt fra de 85 procent, som regionen selv har sat som sit mål inden for kræftpakkernes servicemål, der betyder, at regionerne selv definerer, hvor mange procent af den samlede pulje af pakkeforløb, der skal leve op til forløbstiderne.

Dyrt købte dage

Regionsledelsen så sig i det lys nødsaget til at sætte screeningsprogrammet på lavt blus for at allokere ressourcer til målopfyldelse for kræftpakkerne, og Ilse Vejborg fik pålagt at gøre det af ledelsen.

»Det var ikke min idé at reducere screeningsprogrammet så kraftigt. For set fra min stol er det uhensigtsmæssigt at forsinke mere end 110.000 kvinders mammografiscreening så meget i stedet for at acceptere, at der i en periode med så store udfordringer ikke kan være målopfyldelse. Vi risikerer at komme til at stå i en situation, hvor ressourcerne ikke er tilstrækkelige, selv om alle medarbejdere gør alt, hvad de kan, for at overholde et screeningsinterval på to år og seks måneder og samtidig forsøge at overholde garantitiderne for kvinder mistænkt for brystkræft, med private samarbejdspartnere hjælp«, siger Ilse Vejborg.

Hun har svært ved at se idéen med indgrebet, eftersom det at forbedre forløbstider på pakkeforløbene med nogle få dage ikke vil få nogen betydning for kvindernes prognose.

Og selv om regionens egen opgørelse for fjerde kvartal viser en klar forbedring med målopfyldelser på 45 procent for oktober, 67 procent for november og 53 procent for december, lykkedes det ikke at nå i nærheden af mål på de 85 procent.

Tallene stammer fra Region Hovedstadens egen opgørelse i Sundhedsplatformen. De adskiller sig fra den nationale opgørelse, der opgør forløbstiderne ud fra den måned, hvor patienten er henvist. I den nationale version er fjerde kvartal endnu ikke opgjort, da nogle kvinder fortsat kan have igangværende forløb. En del af kvinder henvist i december vil først påbegynde behandling en gang i februar, måske senere.

»Det er dyrt købte dage, da flere kvinder nu klager over at få udskudt deres screening eller bliver henvist til udredning via egen læge. Det øger belastningen på vores personale, der i forvejen har rigtigt travlt med at opbygge den nye afdeling«, siger Ilse Vejborg.

Af et brev, som Region Hovedstaden sendte til Sundhedsstyrelsen 1. juli 2021, fremgår det, at koncernledelsen også kalkulerer med, at der blandt de 110.000 udskudte screeninger vil være screeninger fra 17.500 kvinder, som tidligere har gennemgået et brystkræftbehandlingsforløb og nu indgår i screeningsprogrammet, og hvor screeningen udgør den regelmæssige opfølgning. Disse kvinder vil altså også blive påvirket af den nedsatte invitationsrate, står der.

Ilse Vejborg oplyser dog, at hun og hendes team i realiteten har prioriteret kvinder, der tidligere er brystkræftbehandlede, så disse kvinder ikke burde være blevet tilsvarende forsinket i forhold til at få foretaget screeninger.

Ny afdeling – stor udfordring

Hun lægger ikke skjul på, at det at opbygge en helt ny kvalitetsafdeling i sig selv er en kæmpe opgave. Selv om afdelingen kan sætte flueben ud for en større del af opgaverne, skønner hun, at der kommer til at gå et år, før alting er på plads.

»Jeg vil gerne bede om arbejdsro til at overkomme alle de mange opgaver i etableringen af den nye afdeling«, siger Ilse Vejborg.

Hun fortæller, at arbejdet blandt andet består i at medvirke til et omfattende byggeri, at flytte en screeningsklinik og fusionere de to hidtidige afdelinger med en sammenfletning af personale, ensrette arbejdsgange og flytte bookinger og udstyr fra Rigshospitalets og Herlevs matrikel til den nye på Gentofte Hospital. Derudover er personalet i gang med at oplære nye mammografiassistenter, implementere en AI-løsning til at aflaste radiologerne og medvirke til at udarbejde og vurdere et særdeles teknisk udbudsmateriale til henholdsvis nye mammografiapparater i hele regionen og et nyt it-system, der skal erstatte radiologernes milliarddyre og skandaleramte it-system Agfa RIS PACS.

»Selv om vi på mange måder er kommet langt i arbejdet med at opbygge en ny afdeling, har vi på flere afgørende punkter stadig ryggen mod muren. Vi i står med et forældet styresystem i mammografiscreeningen. Og vi står med en forældet arbejdsstationspark, så vi ikke har ordentlige skærme til at kunne nærstudere screeningsbillederne. Da også it-systemet skal skiftes ud, er det tre gange forældet, hvorfor det haster med at få det udskiftet«, siger hun.

Screening er til for de raske kvinder

Bodil Ørkild, der er lægefaglig direktør på Herlev og Gentofte Hospital, slår fast, at afdelingen aktuelt er ekstra udfordret på kapaciteten på grund af fusion, COVID-19, hjemkøb og implementering af ekstra udstyr samt mange sygemeldinger. Hun håber, at fusionen kan være med til at gøre området mere robust.

»I en periode har vi været nødsaget til at prioritere at udrede kvinder, der kunne mærke en knude i brystet frem for de kvinder, der kommer til brystkræftscreening, da denne sidste gruppe jo er borgere og ikke patienter. Screeningsintervallet er således forlænget for en række kvinder, ud over hvad tidsfristen siger – en prioritering, der er betinget af mangel på medarbejdere, og som vi selvfølgelig helst havde været foruden – men som var nødvendig«, siger Bodil Ørkild.

Hun forstår godt, at det kan være fagligt frustrerende at løbe efter kræftpakketider, som ikke altid giver faglig mening, og som derfor presser afdelingen yderligere.

»Kernen i kræftpakkerne er først og fremmest at overholde en tidsfaktor. Det forværrer således ikke en kvindes prognose at vente nogle dage ud over de angivne kræftpakketider, som i øvrigt er forskellige fra de maksimale ventetider. Men i ventetiden medfører det selvsagt angst og bekymring for alvorlig sygdom hos patienterne. Og det er i særdeleshed også en vigtig faktor at se ind i«, siger hun og fortsætter:

»Kræftpakkerne er nu engang et vilkår, og de indbyggede tider er noget, vi som hospital skal jagte for at overholde. Hvis jeg skulle sætte det yderligere på spidsen, så kunne jeg godt tænke mig at tilbyde kvinderne, der pludseligt ser sig selv henvist til udredning for kræft, at de fik muligheden for at blive udredt samme dag, som de mærker knuden i brystet – det ville ud fra patientperspektivet være helt ideelt, hvis man fik det valg«, siger Bodil Ørkild.

Fortsat høj kvalitet

Ilse Vejborg vurderer, at manøvren kan få konsekvenser for nogle af de udskudte kvinder.

For selvom 97,5 procent af den samlede pulje får svar om, at de ikke har tegn på brystkræft, bliver 2,5 procent af puljen genindkaldt til udredning på grund af suspekte fund i brystet. Af dem er der knap en tredjedel, der har kræft. Det drejer sig om 800 ud af de 110.000 kvinder, som får stillet deres brystkræftdiagnose op til tre måneder senere, end de ellers ville have gjort.

»Forsinkelser, der holder sig i størrelsesordenen to-fire uger, har ingen betydning for prognosen. Men det kan længerevarende forsinkelser have. For dem kommer det til at have en betydning – men det drejer sig om relativt få kvinder. Når det er sagt, vil der også være kvinder, der får gavn af de ekstra måneder frem til screeningen, da det vil give flere af de små tumorer tid til at vil vokse sig store nok til at træde frem på billederne«, siger hun.

Selv om Region Hovedstaden overskrider det nationalt fastsatte screeningsinterval, ligger det inden for skiven i forhold til de europæiske guidelines for mammografiscreening og brystkræftdiagnostik. De sætter screeningsintervallet til at være to år plus op til seks måneder.

»De fleste lande fastlægger screeningsintervallet til at være to år, og så kan de lægge yderligere seks måneder til. England kører screeningsinterval på tre år, fordi det betyder, at de for hver screeningsrunde opdager flere og lidt mere avancerede cancere og færre, der viser sig at være falsk positive og bliver genindkaldt til udredning. Så det vil altid være en balancegang, hvor det enkelte land vælger at lægge snittet«, siger Ilse Vejborg.

Hun understreger, at screeningsprogrammet fortsat er af høj kvalitet. Patienterne kan være trygge.

»Dér, hvor screeningsprogrammet halter, er på screeningsintervallet. Og selv om koncernledelsen havde valgt kun at reducere screeningsprogrammet til 50 procent. ville den formentlig alligevel have været nødt til at forlænge screeningsintervallet for at kompensere for den store mangel på mammaradiologer«, siger hun.

Et underligt signal

Selv om Region Hovedstaden satte screeningsprogrammet på meget lavt blus i en periode i et forsøg på at forkorte forløbstiderne for pakkeforløbene, er der som nævnt endnu et stykke vej til regionens egen målsætning om, at 85 procent af alle pakkeforløb skal afvikles inden for standardforløbstiden.

Og regionens strategien med at forlænge screeningsintervallet bekymrer Janne Bigaard, der er overlæge i brystkirurgi og projektchef ved Kræftens Bekæmpelse.

»Det er jo ikke sket før, at det ikke har kunnet lade sig gøre at screene kvinderne med de lovbestemte intervaller. Jeg tror, at vi kommer til at tabe ved, at flere knuder bliver større, og at vi ser mere spredning til armhulen, og at kvinderne på sigt får en dårligere overlevelse. Og det er en høj pris, eftersom at programmet jo har kørt rigtigt godt. Det har taget mammaradiologerne 12 års hårdt arbejde at få programmet op at køre. Og det er virkelig knoklearbejde at få 200.000 af regionens kvinder til at troppe op til screening hvert andet år. Derfor sender det et underligt signal, at regionen vælger at forlænge screeningsintervallet så betragteligt – for det får det jo til at se ud, som om det ikke rigtigt betyder noget«, siger Janne Bigaard.