Robusthed kræver prioritering og differentiering

Behandlinger uden sikker effekt skal væk, ydelser skal differentieres i forhold til patientens ressourcer, teknologi skal udnyttes mere, personaleressourcer skal anvendes maksimalt ved, at flere skal have vagter og op i tid, arbejdsmiljøet skal forbedres, der skal prioriteres mere på sygehusafdelinger, nu med politisk støtte i ryggen.

Det er blot nogle af mange ændringer, som Robusthedskommissionen foreslår, der skal til for at slukke den brændende platform, som sundhedsvæsenet står på. Den dramatiske beskrivelse er formanden for kommissionen, Søren Brostrøms.

Bag udpegningen af de mange nødvendige og langt hen ad vejen normbrydende 20 anbefalinger står kommissionens erkendelse: Godt nok mangler der medarbejdere, men vi kan ikke ansætte os ud af problemerne. Dækkede vi behovet beregnet ud fra status i dag, ville sundhedsvæsenet trække ressourcer væk fra andre områder af samfundet, og det dur ikke. Ikke på sigt, det tilsiger den demografiske udvikling.

Derfor skal der frigøres ressourcer til kerneopgaven, og det skal sundhedsvæsnet som helhed kalibreres til.

Prioritering

I årevis har ikke mindst læger råbt op om behovet for at prioritere. Det er bredt anerkendt, men en mere end svær øvelse at tage op. Men måske sker der noget denne gang.

Anbefalingen lyder, i tråd med regeringsgrundlaget, at der skal oprettes et nationalt prioriteringsråd, som skal definere nogle overordnede principper for prioriteringen – så den daglige prioritering, som frontpersonalet foretager, får »politisk rygstøtte«, som formand for Robusthedskommissionen Søren Brostrøm formulerede det ved pressemødet, i forbindelse med præsentationen af rapporten.

Lægeforeningen er allerede på forkant, og formand Camilla Rathcke er tilfreds:

»Vi bakker op om forslaget om et nationalt prioriteringsråd. I en tid med massiv mangel på arbejdskraft er det ikke blot nødvendigt at se på, hvad sundhedsvæsenet skal tilbyde, men også på, hvordan vi udfører opgaverne, så vi får mere ud af den arbejdskraft, der er i sundhedsvæsenet. Sidste år tog Lægeforeningen initiativ til Sundhedssektorens Prioriteringsråd, der har kickstartet debatten om, hvordan vi netop får mere ud af arbejdskraften ved at gøre tingene klogere og lette sygdomspresset. Lægeforeningen er klar som medspiller, hvad enten det handler om at kigge på sundhedstilbuddene eller arbejdsprocesserne«, siger hun.

Men der kan gå lang tid, før det bliver til noget. Der skal udpeges et prioriteringsråd, og der skal nås enighed om et kommissorium, anbefalinger skal skrives, og de skal vedtages.

Men det behøver man ikke vente på ude i virkeligheden.

Mickael Bech er professor i sundhedsøkonomi ved SDU og har siddet i Robusthedskommissionen. Over for Ugeskrift for Læger slår han på, at man sagtens allerede i dag i de lægefaglige miljøer og på hospitaler kan begynde at reflektere. Han skal faktisk dagen efter dette interview til et møde i Region Hovedstaden med ledere og direktioner om prioritering.

Uhensigtsmæssig behandling

Baggrunden for prioriteringen skal være faglig, slår kommissionen fast.

»I forbindelse med anbefalingen om prioritering ligger der fra kommissionens side en opfordring til fagligt at gå ind i en drøftelse af, hvad der er hensigtsmæssig behandling, og hvad der ikke er. Der skal lægelige input til den diskussion«, siger Mickael Bech.

Anbefalingen lyder sådan: »Uhensigtsmæssig behandling skal nedbringes gennem stærkere faglig prioritering«.

Der henvises til OECD-tal, der siger, at omkring 20% af sundhedsudgifterne kunne bruges bedre. Det handler om overdiagnostik, behandlinger med lav effekt, eller som foretages på for høj en specialiseringsgrad. Samme kilde siger, at 1 ud af 10 patienter tager skade under behandlingen pga. forebyggelige fejl.

De tal er også bevæggrunden for Vælg Klogt-initiativet, som arbejder for at undgå uhensigtsmæssige behandlinger. Men der er brug for, at det bliver udbredt meget mere.

»Vi er nødt til bredt at blive klogere på det. Vi kan ikke parkere det i Vælg Klogt. Det kræver, at alle fagpersoner og de faglige selskaber tager fat i det, så vi kan få det uhensigtsmæssige sorteret fra. Ellers kan sundhedsvæsenet ikke modstå presset«, siger Mickael Bech.

Det er der udfordringer i, erkender han. Hvordan gør man det i en travl hverdag, kan man spørge, og så rummer det dilemmaer, fordi nogen faktisk gør det, der potentielt kan betegnes som uhensigtsmæssigt.

»Det er ikke rart at få at vide. Men det er et budskab, der gælder alle, og derfor er det vigtigt, at man lokalt på hospitaler eller fra de faglige selskabers side har fokus på det og italesætter det«, siger han.

Tror du, det kan lykkes?

»Det er meget svært, for det er en kultur, der skal ændres, og det kræver mange aktører. Men vi er pinedød nødt til det. Hvis vi ikke gør det, får vi mere af det, vi allerede ser i dag rundtomkring, hvor man for at få det hele til at hænge sammen laver nogle lokale differentieringer og finder løsninger i den lokale ramme. Det er en prioritering, men det er ikke sikkert, at det er den rigtige brug af ressourcerne i det store billede«.

Faglige præmisser

For børneanæstesiolog Arash Afshari, som er TR for overlægerne på Rigshospitalet, har prioritering i flere år været vigtig, ikke mindst i forbindelse med efterslæbet efter COVID-19, den stigende inflation og de stigende medicinpriser.

»Nu har vi frustrerede medarbejdere, der ikke synes, der bliver tilført nok ressourcer. Jeg har aldrig skrevet under på så mange aftaler om nedsat tid blandt overlæger. Politikere og en Robusthedskommission melder ud, at folk skal blive på arbejdspladserne og arbejde mere. Men flere og flere overlæger brænder ud og vil hellere ud i det private, arbejde mindre og hellige sig andre interesser«, siger han.

Overlægerne på Rigshospitalet har taget initiativ til en paneldebat i oktober om ­prioritering med bl.a. Lægeforeningens formand Camilla Rathcke. Ikke på grund af Robusthedskommissionens anbefalinger. Men fordi prioritering ligger alle overlæger på sinde, siger Arash Afshari, som skal moderere debatten.

Han mener, at prioritering kræver en overordnet diskussion af, hvad vi vil med sundhedsvæsenet.

»Hvis du spørger den enkelte nichefagperson, vil man jo det ypperste for sine patienter inden for sit eget fag på det ultimative niveau«.

Hvis man får en kræftsygdom i dag, starter et lyntog, der bare kører, siger han. Alle døre åbner sig.

»Men vi glemmer alle de øvrige svage patienter på perronen. Vi er nødt til at anerkende, at vi som enkelte læger nok ikke altid er gode nok til at prioritere. Vi er blevet meget protokollerede i vores mindset, og det har også gjort os effektive. Hvis du får en diagnose, får du en standardiseret behandling. Men det driver også en overbehandling, som ikke altid er patientcentreret«.

Mange kræftpatienter ønsker måske ikke den maksimale behandling, men snarere palliation, påpeger han.

»Det må vi næsten ikke diskutere, og mine kræftkolleger bliver nok også irriteret på mig, for alt bliver målt i levetid. Det er sådan, vi måler vores succes. Ikke livskvalitet. Vi skal have mere patientinddragelse, for det har svigtet i vores sundhedsvæsen«.

I prioriteringsdebatten er det vigtigt at diskutere differentieret behandlingsgaranti, mener han. Det er ikke vigtigt at få alt behandlet inden for en uvidenskabeligt defineret tidsramme.

Differentiering

Kommissionen sætter flere ellers hævdvundne principper i spil. Tilbud skal således differentieres i forhold til den enkelte patients ressourcer.

Digitale løsninger skal bruges meget mere, og kommissionen anbefaler, at hvor det er muligt, skal det være førstevalget; der skal være et fælles princip, der hedder »digitalt og teknologisk først«.

Det kan f.eks. være hjemmemonitorering for diabetes, som skal tilbydes differentieret, så det bliver tilbudt de ressourcestærke patienter. Det vil frigive ressourcer til de mindre ressourcestærke patienter, der kan møde fysisk op i ambulatoriet.

Hvordan skal det afgøres, om en person er ressourcestærk, og hvem skal gøre det?

»Svaret på det er kompliceret«, siger Mickael Bech.

Det kræver for det første, at der er administrativ og politisk mod til at træffe beslutningen om, at det digitale og teknologiske skal være det første. Det er altså tilbuddet som udgangspunkt. Og så vil nogle patienter med særlige forhold være undtaget det tilbud.

»Det kræver mod, for ellers er det svært for frontlinjemedarbejderen at sige, at vi tilbyder det her til dig som den primære løsning. For nogle patienter vil opfatte det som en forringelse eller et tab«, siger Mickael Bech.

Han pointerer, at det ikke behøver at være en kvalitetsforringelse, tværtimod vil det for hovedparten være mere effektivt og tidsbesparende, og i nogle tilfælde kan der ske en hyppigere tilbagemelding.

Selve udvælgelsen af de ressourcesvage skal ske efter en beslutningsramme ud fra faglige kriterier.

Mickael Bech henviser til arbejdet i Stenocenter i Region Sjælland og Region Syddanmark, som arbejder meget med omlægning til digitale løsninger. De har beregnet et stort potentiale for frigørelse af ressourcer med et differentieret tilbud.

Foreløbige erfaringer herfra siger, at op mod 60-75% af deres patienter til diabeteskontroller kunne nøjes med færre kontroller, måske suppleret med digital løsning. 15% kommer mange gange på mange andre ambulatorier, og for dem kunne man finde en løsning, så de ikke behøvede at komme så hyppigt på alle afdelingerne. De sidste 10% kommer måske slet ikke eller udebliver hyppigt, men har det allerstørste behov.

»Tankegangen er, at vi vender bøtten og siger, at de 75% får en mindre ressource­krævende løsning, som ikke nødvendigvis er ringere, men vi kan bruge færre ressourcer på dem, så vi måske kan bruge lidt flere på de 15% og i hvert fald på de 10%«, siger Mickael Bech.

Op i tid og flere i vagt

Der er brug for, at medarbejdere bliver på deres offentlige sundhedsarbejdsplads, at de arbejder der fuldtid, og at de bliver der i lang tid. Det kredser anbefalingerne med overskriften »Attraktive arbejdspladser og tid til kerneopgaven« om, ikke mindst med sygeplejerskerne i tankerne.

Det skal et godt arbejdsmiljø sørge for. Det betyder f.eks., at vagtbyrden ikke skal være årsag til, at man søger væk, og derfor anbefaler kommissionen, at vagtarbejdet fordeles ud over flere medarbejdere, så det ikke er nogle få, der sidder tilbage med en belastende vagtbyrde. »Vagtudtynding«, kalder Søren Brostrøm det.

Yngre Læger er den lægegruppe, der har flest vagter. Men det giver ikke nødvendigvis mening at tale om at udtynde vagterne – ikke fordi der ikke er brug for at arbejde for et bedre arbejdsmiljø, men fordi der kan ligge nogle faglige begrænsninger, mener Yngre Lægers formand, Helga Schultz.

»Vagtarbejde om natten, i weekender og på helligdage er noget af det mest belaste­nde, og derfor er det relevant at snakke om, hvordan man kan deles om det. Helt aktuelt også set i lyset af, at det i de nye regionale ­lægevagter fra 2024 kan komme på tale, at læger på sygehusene skal dække arbejdet om natten«, siger hun.

Men det skal give fagligt mening at fordele vagterne. I de vagttunge specialer deles man allerede i vid udstrækning om det, oplyser hun.

»Der kunne godt være en reserve af læger, der fagligt set kunne have nogle vagter. Men beder man f.eks. en diabeteslæge tage en vagt i akutafdelingen, så kan vedkommende ikke have ambulatorium næste dag. Der er en konstant afvejning af, hvilket arbejde den enkelte læge skal lave«.

Samtidig er hun enig med kommissionen i, at en for høj vagtbyrde kan være medvirkende til udbrændthed, og at læger søger væk.

»Vi ved fra medlemsundersøgelser, at stort arbejdspres og meget travlhed er den overvejende grund til, at yngre læger søger væk for at arbejde f.eks. i industrien«.

Dilemmaet deltid

En stigende andel af yngre læger ønsker at gå på deltid. Men står det til Robusthedskommissionen – og regionerne – bliver der ikke flere end de ca. 10%, der er det i dag.

Men ønsket om deltid er der, konstaterer Helga Schultz.

»Ligesom tendensen i samfundet i øvrigt er der flere og flere yngre læger, der synes, der er grænser for, hvor meget arbejde skal fylde i deres liv, og derfor ikke synes, det giver mening at være på fuldtid«, siger hun.

Medlemsundersøgelser viser, at nogle ønsker deltid, fordi de prioriterer at lave noget andet end at arbejde, og det kan Robusthedskommissionen ikke lave om på. Men andre ønsker det, fordi arbejdspresset er for højt, så hvis de fik et bedre arbejdsmiljø med mindre pres på dagligdagen, ville de være interesserede i at gå på fuldtid, siger Helga Schultz.

Hun peger på, at et godt arbejdsmiljø involverer flere ting, men hun fremhæver Robusthedskommissionens understregning af ledelsens betydning for det.

»Ledelsen på den enkelte afdeling er ­afgørende for arbejdsmiljøet. Vi har brug for afdelingsledelser, som tager det med travlheden alvorligt, så når vores medlemmer går til dem og siger, at det er ved at være for meget, skal de stå på mål for at få det ændret og formidle problemet opad i systemet. Det kunne gøre en forskel. Ligesom de burde tage det meget mere alvorligt, end vi ser i dag, når vi siger, at der skal styr på vagtplanlægningen«.

Lægen i fremtiden

Alt tyder på, at prioritering omsider vil få en plads i sundhedsvæsenet, ikke som noget, man snakker om eller gør i det skjulte, men som noget, man åbent og indarbejdet gør.

Hvordan vil det præge de kommende læger?

»Det kommer til at fylde, og det skal det også«, siger Helga Schultz.

»Læger er akademikere, og det, vi uddanner dem i, bliver de dygtige til. Prioritering skal også fylde på medicinstudiet. Man skal lære at prioritere, det skal være en del af en faglighed, at man kan det. Man skal også lære om farerne ved defensiv medicin og om overdiagnostik. Det er emner, der kommer til at fylde i den enkeltes lægepraksis. Det håber jeg, vil ske«.

Helga Schultz oplever, at prioritering allerede i dag fylder »på gode naturlige måder«, men også på uheldige måder. Mange oplever f.eks., at et hospital prioriterer at lukke senge på en sengeafdeling, forklarer hun.

»Men ingen hverken på hospitals- eller ­regionsniveau tager det nødvendige ansvar for konsekvenserne, og patienterne kommer stadig, så vi oplever nogle gange, at ansvaret for den ­prioritering bliver skubbet videre til dem, der er på arbejde den dag, og det bliver vagtholdet, der skal stå for prioriteringen fra dag til dag, fordi der mangler senge«.

Hver gang der kommer en sengelukning, går der tid, før en ny status quo for fordeling af patienterne er indarbejdet, hvor vagtholdet bruger meget tid på, hvordan de skal håndtere, at der er færre senge, f.eks. ved at tale med andre afdelinger og andre hospitaler.

»Vagtholdet er vant til at løse de problemer, der opstår, men vi bruger meget tid på det. Ledelsen burde tage ansvar for at afbøde konsekvenserne og f.eks. afsætte mandskab til at hjælpe med at klare logistikken«.

Helga Schultz håber, der vil blive talt mere om prioritering.

»Det skal vi som læger være med til, f.eks. ved at gøre opmærksom på opad i systemet, hvad en prioriteringsbeslutning har betydet længere nede i systemet«.