Sammenhæng – men hvordan?

»Alle aktører i systemet skal være villige til at tænke nyt«

Mogens Vestergaard, praktiserende læge i Grenaa, professor ved Aarhus Universitet, initiativtager til Deep End Denmark og fhv. medlem af Strukturkommissionen.

»Et sammenhængende sundhedsvæsen handler om, at vi skal løse opgaver i fællesskab. Men en af vores udfordringer er, at vi har fået opbygget siloer. Vi løser opgaverne godt i hver silo, men vi er ikke gode til at få det til at fungere på tværs. Problemerne kommer af at se verden ud fra sin egen silo og tænke, når vi har travlt, at løsningen er at ansætte flere af ,min egen type’.

Antallet af læger på sygehusene har aldrig været større, men travlheden har heller aldrig været mere markant. Det får mange administratorer til at tænke, at flere opgaver må flyttes til primærsektoren, og flere henvisninger må afvises. Men det er uhensigtsmæssig silotænkning.

I stedet bør vi stille spørgsmålet: Hvordan kan vi støtte hinanden i at hjælpe vores fælles patienter? Et konkret eksempel: En praktiserende læge, der daglig ser 30 patienter, henviser typisk tre af dem til videre udredning eller behandling andre steder i systemet.

Hvis denne læge får ekstra støtte og flere ressourcer, så hun kun behøver at henvise to patienter om dagen, ville det reducere antallet af nye henvisninger med 33% for hendes samarbejdspartnere. De frigjorte ressourcer kunne bruges til at styrke primærsektorens kapacitet til selv at løse flere opgaver.

En anden ting ved silodannelse er, at det ikke giver incitament til at gøre en stor indsats i sin egen silo, hvis gevinsten af indsatsen høstes i en anden silo. Et eksempel kunne være, at jeg er ude på lægevagt hos en patient, der er syg, men foretrækker at få sin behandling i hjemmet.

Jeg vil typisk skulle bruge mere tid og tage et større ansvar for at skabe en god løsning i hjemmet, men denne ekstra indsats er uhonoreret, selv om det sparer samfundet og sygehusene mange penge. Det betyder, at jeg – på en dårlig og travl dag – kunne være fristet til at indlægge patienten og lade andre tage sig af opgaven. Vi skal have kigget på incitamenterne til at gøre det rigtige for patienten.

Det er en gammel kliché, at vi skal sætte patienten i centrum, men det er rigtigt. Hver gang vi lykkes med det, skaber vi gode patientforløb, fleksible løsninger og styrker arbejdsglæden – til gavn for patienten og systemet.

Grundlæggende skal vi have en kultur, hvor vi i fællesskab tænker i forløb for patienter og bedst tænkelige kvalitet, men hvor vi også tænker i lavest effektive omkostningsniveau og forbrug af arbejdskraft, da manglende arbejdskraft er den helt store udfordring for fremtidens sundhedsvæsen.

Når vi som branche skal løse flere opgaver, kræver det, at samfundet investerer massivt i almen praksis. Vi skal være flere praktiserende læger, og alle praktiserende læger skal over tid have færre patienter. Nogle færre end andre.

Almen praksis er allerede i dag maksimalt presset, mange læger er udbrændte. Det er fuldstændigt uacceptabelt. Vi skal derfor blive enige om, hvilke opgaver vi skal løse, hvem der skal løse de opgaver, som vi ikke skal løse, og hvem der skal hjælpe os, når vi beder om hjælp.

Alle aktører i systemet skal være villige til at tænke nyt og handle anderledes. Sundhedsreformens succes afhænger af, at sundhedsrådene formår at gennemføre en grundlæggende ændring i både strukturen og kulturen i sundhedsvæsenet.

En vigtig forandring ville være, at sundhedsrådene ansætter almenmedicinske direktører med klinisk erfaring fra praksis. Deres rolle skal være at sikre gode patientforløb, værne om almenmedicinske kerneværdier og skabe en god balance mellem de opgaver, som almen praksis skal løse, og de ressourcer, der er til rådighed.

Når det er sagt, skal vi også huske, at vi har et rigtig godt sundhedsvæsen i Danmark. Rigtig mange mennesker får et godt tilbud. Især de ressourcestærke, som sagtens kan finde ud af at hoppe på tværs af sektorer.

Men de sårbare og multisyge har sværere ved det at navigere i et komplekst sundhedsvæsen. Det er især den borgergruppe, vi skal lave forandringerne for«.

»Der er for mange afkrydsninger og for lidt fleksibilitet«

Jens Søndergaard, forskningsleder og professor ved Forskningsenheden for Almen Praksis, SDU, professor ved Dansk Center for Aldringsforskning og praktiserende læge i Middelfart.

»Alle i sundhedsvæsenet gør det jo godt. Jeg møder stor vilje både i almen praksis og regionerne til yderligere samarbejde. Det er flot. Og man skal huske, at en meget stor del af patienter oplever gode, sammenhængende forløb.

Men der er nogle borgere, som har svært ved at manøvrere i sundhedsvæsenet. Folk med sårbarheder og mange sygdomme har svært ved at navigere i et meget komplekst system, som får lavet nogle meget komplekse forløb. Når der ikke er lagt en fælles plan for patienten, og mange sundhedsprofessionelle ikke siger det samme, bliver patienten smækforvirret.

Der er et stort læringspotentiale og kulturelt potentiale for at finde en fælles forståelse praktiserende læger, speciallæger og sygehuse imellem.

Der er heldigvis mange forsknings- og udviklingsprojekter på området. For eksempel et projekt, hvor praktiserende læge, speciallæge, patient og pårørende har en fælles konsultation i forbindelse med udskrivelse, så alle er på samme spor, og så man måske kan spare en genindlæggelse. Det er noget af det, der skal til.

Derfor er vi nødt til at arbejde meget mere med kommunikationen på alle planer. Det skriftlige og en god epikrise er ikke altid nok. Somme tider skal vi sundhedsprofessionelle mødes på tværs af sektorerne.

Det er også vigtigt med fælles vidensgrundlag. Der skal være nemmere adgang for praktiserende læge til, hvad der sker på sygehuset og omvendt. Praktiserende læger har brug for hurtig adgang til specialistrådgivning. Det er ved at komme på de fleste sygehuse. Men det skal også gå den anden vej. Det skal være nemt for sygehuslæger at få information om en patient fra egen læge. Vi skal have et system, hvor der er mulighed for og tid til at tage kontakt til hinanden. Lige nu møfler man bare patienter igennem systemet, fordi det er bøvlet at kommunikere på tværs af sundhedsvæsenet.

En udfordring lige nu er, at sygehuse returnerer mange henvisninger. Vi har et system, der er fintunet på mange områder, men også, hvor nogle patienter ikke passer ind i boksen. Det skal vi italesætte, så der også bliver plads til skæverterne.

Der er nok for meget kassetankegang. Ikke af ond vilje, men der er lidt for mange afkrydsninger og for lidt fleksibilitet fra alle parter.

Middelfart-projektet er en knaldhamrende god idé, hvor kommunens akutsygeplejersker, almen praksis og sygehuset arbejder sammen om at forsøge at holde borgerne i eget hjem og undgå genindlæggelser, som er dybt frustrerende for patienter og pårørende og koster spidsen af en jetjager. Her er der tale om så mange gode viljer fra alle aktører.

Det er ikke fordi, der står meget i vejen for at få et mere sammenhængende sundhedsvæsen. Alle forsøger at gøre det godt på trods af, at alle er pressede. Det kører bare ikke så stærkt, som vi gerne vil. Der skal sættes tid af i skemaet på sygehuset og i almen praksis til at snakke sammen. Men den bedste start er den gode vilje, og den er der«.

»Man kan have intention om samarbejde, men altid sige nej, fordi der ikke er tid«

Gitte Sand Rasmussen, vicekontorchef og leder i Nord-KAP, kvalitetsenheden for almen praksis i Nordjylland.

»I Nord-KAP har vi fokus på at involvere PLO-Nordjylland, kommunerne, regionen og hospitalerne i vores initiativer, fordi vi ved, at vi ikke kan opnå en høj kvalitet i de tværsektorielle patientforløb og opgaver, hvis ikke vi tænker hinanden ind.

Blandt andet er der to gange årlig dialogmøder med direktionerne på de tre hospitaler. Der får vi vendt og drejet, hvad behovet er for at sikre en høj kvalitet i det tværsektorielle kvalitetsarbejde generelt. Det er en god måde at anerkende hinandens opgaveportefølje på.

Derudover har PLO-Nordjylland afgivet en plads i hver at de fire sundhedsklynger til Nord-KAP, så der sidder en praksiskonsulent [læge], der har fokus på kvalitetsudvikling i tværsektorielle patientforløb og initiativer.

Vi arbejder fokuseret med den gode epikrise og den gode henvisning. Vores kvalitetskonsulent og praksiskonsulenterne [læger] inden for specialerne sætter sig sammen med klinikcheferne fra hospitalerne og gennemfører audit på epikriser og henvisninger. Ud fra resultaterne udarbejdes budskaber både til hospital og almen praksis, som offentliggøres i Nord-KAPs nyhedsmail.

Lige nu er der fokus på Vælg Klogt. Vi bidrager gerne med at undersøge blandt andet gennem audit, hvorvidt der foretages unødige blodprøver, podninger og undersøgelser i almen praksis. Men det handler ikke om at spare et par millioner.

Det handler om at højne kvaliteten, at ressourcerne i sundhedsvæsenet anvendes på bedst mulige måde og giver værdi både i almen praksis og for patienterne. På den måde kan der ændres på handlinger, der ikke er til gavn for hverken læge, patient eller samfund.

I Nordjylland har vi fokus på datadrevet kvalitetsudvikling, som vi alle bidrager til. Vi laver dataudtræk til den enkelte klinik og kvalitetsklyngerne, når de beder om det. Men vi får også stor hjælp fra hospitalerne, som er eminent gode til at dele data med os. Det er ellers udfordringen mange steder. Det handler meget om at have tillid til hinanden.

Vi bruger ofte de klyngepakker, som KiAP [Kvalitet i Almen Praksis] udvikler, men vi gør dem nordjyske. Vi inviterer for eksempel kommunens demenskoordinator eller hospitalets geriater med til et klyngemøde, og vi får aldrig nej.

Nord-KAP har et bestyrelses- og kvalitets- og efteruddannelses [KEU]-udvalg. Det er unikt, da det ikke er et krav i overenskomsten. Bestyrelses- og KEU-udvalget består både af repræsentanter fra region, kommuner, PLO-Nordjylland og en nordjysk DSAM-repræsentant. Udvalget har fokus på at understøtte kvalitetsudvikling og initiativer på tværs af sektorerne.

Man kan søge dem om midler til projekter som for eksempel ,Fællesskab og mænds helbred’ om mænd i aldersgruppen 30-65 år med dårligt helbred og social mistrivsel, hvor tre praksisser samarbejder med kommunen og dens tilbud. Viser resultaterne i projektet et potentiale, der skal udbredes, så griber vi bolden. Det er vi gode til.

I år har vi afholdt Nordjysk Kræftdag. Som noget helt nyt har vi inviteret hospitaler og kommuner med. Det prioriterer de heldigvis, så der deltog både palliative team, sygeplejersker og læger fra onkologisk afdeling og rehabiliteringsteam fra kommunerne.

Man kan godt have intentionen om samarbejde, men så altid sige nej, fordi der ikke er tid. Så er man lige vidt. Men det oplever vi ikke. Vi oplever vilje fra alle sektorer. Og vi oplever, at i stedet for at tale negativt om de andre sektorer, så opdager man, at: ,Gud, praktiserende læger er også mennesker’«.