»Sundhedsvæsenet har skabt dilemmaer, som praktiserende læger forsøger at løse«

Holgers knæ er slidt. Han bruger rollator og går ellers fra bilen til indkøbsvognen, som er god at støtte sig til. Hans praktiserende læge Svend Kier remser op, hvad der allerede er forsøgt: Smertestillende, GLA:D-træning, fysioterapi, rollator. Så tiden er moden.

»Det dur ikke, at der ikke sker noget«, konstaterer Svend Kier.

For nylig er der lavet røntgenundersøgelse af knæene, som viser svær slidgigt.

»Der er ikke meget brusk tilbage. Når knoglerne er så tæt på hinanden, er løbet kørt«, siger lægen.

»Så hvad skal der ske?«, spørger han selv retorisk og svarer selv.

»Du skal en tur forbi kirurgerne«.

Men en operation kræver, at Holger kan klare den. Det mener Svend Kier godt han kan trods forhøjet blodtryk. Men Holger skal også klare genoptræningen.

»Det kan vi lige så godt vurdere nu og her«, siger Svend Kier, og Holger viser ham, at han kan komme ned i knæ bedre end de fleste.

På briksen bukker og strækker Svend Kier hans ben. Han skubber til knæskallen. Lårmusklerne er stærke nok til at holde på den.

»Du er en af dem, der kan få glæde af et nyt knæ. En totalprotese, vil jeg tro. Hvis du er frisk på det, laver jeg henvisningen«, siger Svend Kier, og Holger ser glad ud.

Det modsatte gør sig gældende for en anden af Svend Kiers patienter samme dag. Ketty ønsker sig en henvisning til sygehusets specialister, som Svend Kier er mindre villig til at give. Det vender vi tilbage til.

Åbner eller lukker døren

Svend Kier er praktiserende læge hos Lægerne Bøsbrovej i Randers. Han er også lægelig koordinator i PKO og Midtkraft, som er regionens kvalitetsenhed for almen praksis. Her arbejder han med at styrke samarbejdet mellem sektorerne.

Det samarbejdende og sammenhængende sundhedsvæsen er også temaet for årets Lægedage, som på temasessionen onsdag stiller spørgsmålet: Hvordan forbedrer vi det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde, så vi i fællesskab sikrer bedre sammenhæng for de ældre og multisyge?

74-årige Holger og 75-årige Ketty er eksempler på det. For de fejler mere end én ting, og de forventer hjælp. Det kræver dog, at flere sektorer spiller sammen.

Og det er deres praktiserende læge, som skal lukke dem ind ad døren til sygehuset. Eller holde døren lukket. En rolle, som Svend Kier gør sig umage med.

For stadigt flere henvisninger fra almen praksis bliver afvist af sygehusene. Så når Svend Kier fortæller Holger, at kirurgerne vil have, at folk er så stærke i musklerne som muligt, er det for at gøre hans vej fra den ene sektor til den anden så sammenhængende som muligt.

»Sygehusenes kapacitet er ligesom almen praksis begrænset. Sygehusene har behov for, at de kun ser de patienter – som Holger – som skal opereres, mens de, der ikke skal, får det at vide allerede ude hos os«, siger Svend Kier.

Han klikker forløbsbeskrivelsen, som handler om knæ, frem på skærmen. Det sammenhængende sundhedsvæsen er afhængigt af gode, regionalt tilpassede forløbsbeskrivelser, mener han. Dem er der 144 af i Region Midtjylland, og det er Svend Kier, der står for dem.

Propper i systemet

Set fra hans konsultation er der dog en række barrierer for det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde. Han nævner patienter med hovedpine, som startes op i almen praksis med hovedpinedagbog og smertebehandling. Når det ikke er nok, henvises de til en privatpraktiserende neurolog, fordi de er skåret ned på hospitalerne – med lang ventetid til følge.

»Men når ventetiden er lang, så kronificeres lidelsen. Det er meget nemmere at løse ting, der er nytilkomne«, påpeger Svend Kier.

Et andet eksempel er patienter med knælidelser som Holger, der ikke kan få tilskud til den GLA:D-træning, som kan forhindre – og også bør afprøves før – en operation.

»Men udgiften er en hæmsko for nogle patienter«, konstaterer han.

Med patienter med ryglidelser bliver det endnu mere paradoksalt, for når patienterne ikke har råd til fysioterapeutisk behandling, bliver mange af smerterne ofte kronificerede.

Så bliver de henvist til et rygcenter. Her bliver de undersøgt og får herefter en gratis fysioterapeutisk genoptræningsplan, men typisk for sent. MR-skanninger skal der desuden laves færre af, men hvis Svend Kier skal henvise til rygcentret, kræver centret, at der først er lavet en MR-skanning.

»Så sundhedsvæsenet har skabt sig nogle dilemmaer, som vi som praktiserende læger forsøger at løse. Der er skabt propper i systemet. Negative incitamentsstrukturer, som ikke fremmer et sammenhængende sundhedsvæsen. Det bliver ofte en forhindringsbane i stedet«, mener Svend Kier.

Han glæder sig dog også over de gode eksempler.

Som når en medarbejder fra det lokale socialpsykiatriske tilbud til misbrugere endelig får overtalt en borger til at søge læge, og de hos Svend Kier opdager en tumor i maven på patienten. Eller at observationssystemet TOBS er opfundet i netop Randers. Også kommunens udkørende team af akutsygeplejersker er et godt eksempel på sammenhæng, påpeger han.

Én ting ad gangen

Svend Kiers næste patient er 75-årige Ketty. Hun har astma, en lunge der er klappet sammen, er tidligere ramt af blodprop i hovedet, og så har hun smerteanfald på grund af galdesten. I dag har hun dog opsøgt Svend Kier for at få kigget på et smertefuldt udslæt.

»Det er klassisk helvedesild«, siger lægen, fordi udslættet følger nervebaner langs venstre side.

Hun forklarer, at det gør ondt, især når hun ligger på siden, og at hun også har åndedrætsbesvær, hosten og opkast. Svend Kier konstaterer, at det alt sammen – denne gang – kan tilskrives helvedesilden. Men den forklaringsmodel godtager Ketty ikke.

»Jeg vil gerne have gjort noget ved min galdesten«, siger hun.

Svend Kier forklarer, at galdeblæren sidder i højre side. Og at 20% får galdesten, men ikke alle skal opereres.

»Men tror du ikke, jeg kan blive det?«, spørger hun.

Svend Kier vurderer ikke, at Ketty vil blive tilbudt en operation, hvis han henviser hende til kirurgerne på sygehuset, så det vil han ikke endnu.

»Jamen, jeg har jo ondt, for fanden«, siger hun.

Han vil i stedet give hende medicin mod helvedesild og nervesmerter.

»Når helvedesilden er behandlet, så ser vi på, hvordan det går med galden. Vi er nødt til at tage det én del ad gangen«, siger Svend Kier.

Han tilbyder til gengæld at slå en planlagt blodprøvetagning sammen med opfølgning på helvedesilden, så Ketty sparer en af sine mange Falck-ture.

Ketty går derfra, uden at Svend Kier har åbnet døren til sygehuset. Anderledes går det for Holger, som på vej ud ad døren får at vide, hvad han skal gøre, hvis han bliver i tvivl om noget af det, som kirurgerne på sygehuset fortæller ham:

»Så ringer du bare herned«, siger Svend Kier.