Ser den specialiserede pædiatri for mange for raske børn?

Lone Graff Stensballe vil ikke bestemme, understreger hun flere gange. Det er ikke hende, som skal ud i at være dommer over, hvad der er rigtigt og forkert, og hvem der præcis skal have hvilken undersøgelse og behandling hvor og hvornår. Hun skal ikke være børnelægen, der siger, at børnene ikke må komme til hende.

Men der er noget, hun undrer sig over. Noget, som hun selv benævner som »et følsomt emne«, men som vi bliver nødt til at reflektere over og have en samtale omkring. En samtale med befolkningen og en samtale læger og andre sundhedsfaglige imellem: Er vi i gang med – og har været det i en del år – at overdiagnosticere, overbehandle og i det hele taget betænkeligt sygeliggøre vores børn og unge?

»Vi kan se, at børn og unge kommer mere og mere på sygehusene. Og samtidig kommer de mindre og mindre til deres egen praktiserende læge. Forbruget af de specialiserede sundhedsydelser er med andre ord stigende af grunde, vi ikke forstår«, siger Lone Graff Stensballe.

Hun er professor i pædiatrisk vaccinologi og infektionsepidemiologi og overlæge på Afdeling for Børn og Unge, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet. Og den mest præsente baggrund for hendes egne refleksioner er et nyt registerstudie, som hun selv er medforfatter på, publiceret i februar i Journal of Infection and Public Health.

På en kohorte af knap 1,8 mio. danske børn fra 2012 og 2022 har man analyseret data fra mikrobiologiske test på hospitaler af respiratorisk syncytialvirus (RSV), influenza og invasiv pneumokoksygdom. For at vurdere infektionsrater og testmønstre. Og blandt mange andre data bl.a. fundet en dramatisk stigning i antallet af mikrobiologiske test. Mens der i januar 2012 eksempelvis kun blev udført 318 RSV-test, var det tal steget til hele 2.931 i januar 2020, altså før COVID-19-pandemien. En tilsvarende tendens ses for influenzatest og test for invasiv pneumokoksygdom, den sidstnævnte generelt med markant færre test.

»Medmindre at du er så syg, at du skal indlægges, så er de her test for RSV og influenza ikke vigtige for andet end akademisk interesse. Vi kan se, at den her udvikling med en dramatisk stigning i test var i gang lang tid før corona. Men det gik helt amok under corona, hvor vi generelt blev meget optaget af test. Men nu skal vi nok til at tage en dyb indånding og vende tilbage til fokus på indikation«, siger Lone Graff Stensballe.

For meget hyperspecialisering

Tallene her er vel bemærkelsesværdige nok i sig selv.

»Men det mest bemærkelsesværdige er, at vi tager flere og flere test blandt underliggende raske børn«, siger Lone Graff Stensballe og henviser til, at de i studiet har holdt disse »raske børn« op imod børn med underliggende kroniske og alvorlige sygdomme ud fra WHO’s ICD-10-diagnosekoder (som, medgiver hun, ikke er perfekte, men det bedste vi p.t. har). Det er bare ikke dem, der står for stigningen i antallet af test.

»Som samlet gruppe har børnene med de her diagnosekoder 15 gange øget risiko for at dø. Det er jo den gruppe, som bør være den specialiserede pædiatris fokuspatienter. Når jeg bemærker, at stigningen er isoleret til individer, som ikke har underliggende alvorlige sygdomme – og det gælder test, indlæggelser og vildt mange ambulante besøg – så synes jeg, at det er tegn på noget mærkeligt«.

For det nyeste studie omkring test står ikke alene. Lone Graff Stensballe var selv medforfatter på et studie publiceret i Scientific Reports, Nature, i 2024, som viste, at der fra 2000 til 2018 var en stigning på 24.000 indlæggelser og 300.000 ambulante forløb om året blandt 0-17-årige. Uden en tilsvarende stigning i antallet af børn med alvorlige eller kroniske sygdomme. Ligesom et tidligere studie fra 2019 har vist, at antallet af besøg af børn og unge hos alment praktiserende læger faldt, mens det steg markant i forhold til speciallæger og hospitaler.

»Mit udgangspunkt er ikke, at det er hverken forbudt eller forkert. Men det er da i hvert fald virkelig tankevækkende. Der er ingen tvivl om, at vi som samfund har stort fokus på vores børn og unge som en gruppe, man vil passe utrolig godt på. Det er jeg som børnelæge selvfølgelig glad for. Men udfordringen er den hyperspecialisering, vi nok har fået af, at vi har fået opbygget nogle forventninger om, at børnene er så specielle, at det kræver, at de ses af en specialist – og en forventning om, at den specialist så også gør noget specielt«.

Bekymringsniveauet er nok lidt højere

At man generelt ser relativt mange ikke specielt syge børn og unge på hospitalerne sammenlignet med andre patientgrupper er i sig selv helt naturligt. Det siger Sven Pörksen, der foruden ledende overlæge på Børne- og Ungeafdelingen på Slagelse Sygehus er formand for Dansk Pædiatrisk Selskab. Det er ifølge ham en del af en art samfundskontrakt, at vi passer ekstra godt på vores børn og unge og strækker os lidt længere med at sikre grundige, tidlige undersøgelser.

»Men det er klart, at det også kan kamme over, og at vi kan komme derhen, hvor vi bruger så meget af vores tid på børn, som ikke er særligt syge, og dermed ikke får nok tid til dem, som har mest behov for os. Dem, som har de mest krævende og alvorlige sygdomme, og dem, der har sværest ved at tage vare på sig selv og tage hånd om deres sygdom. Det er de to fokusgrupper, vi allerhelst vil bruge vores krudt på«, siger Sven Pörksen.

»Vi kan helt sikkert godt genkende en tendens med, at vi bruger mere og mere krudt på børn og unge, som måske ikke behøver helt så meget af vores opmærksomhed. Selvfølgelig skal de også have hjælp og assistance, men systemet kan klart blive bedre til at organisere sig, så folk bliver set de rigtige steder«.

Fra Dansk Pædiatrisk Selskabs side arbejder man på at modarbejde tendensen mere systematisk ved at synliggøre i de kliniske retningslinjer og vejledninger, hvilke undersøgelser der skal laves. Og ikke mindst, hvilke undersøgelser og behandlinger der ikke skal laves. Hele Vælg Klogt-tankegangen. De vil også rigtig gerne lave nogle retningslinjer på tværs sammen med almen praksis.

Men de kan ikke gøre det alene. Der er også brug for politisk handling. Dels om organiseringen af sundhedsvæsenet, hvor lægevagtsfunktionen i dele af landet og et manglende familielægesystem nogle steder betyder, at nogle børn måske kommer hurtigere på hospitalet, end de ellers ville. Så her er måske noget at kigge på. Sven Pörksen gør sig også tanker om, hvorvidt det er klogt, når nu man vil styrke almen praksis og samtidig siger, at de som led i deres uddannelse skal være kortere tid på sygehusene. Vil det i virkeligheden føre til flere henvisninger, fordi de ikke er lige så grundigt uddannet på sygehusene som tidligere? Han ved det ikke. Men det er en overvejelse.

Og så skal der er en helt anderledes forventningsafstemning mellem politikere og befolkning i forhold til, hvad man kan forvente og kræve.

»Vi mærker jo nok en forventning fra familierne om, at man skal undersøges lidt grundigere, at bekymringsniveauet er lidt højere, og at der stilles lidt højere krav fra familierne til, hvem der skal se de her børn og unge. Det handler også om politik, hvor der er en tendens til, at der bliver lovet alt muligt hele tiden i forskellige sammenhænge, som gør, at folk selvfølgelig føler, at de har krav på det, der er blevet lovet som en del af samfundskontrakten«, siger Sven Pörksen.

»Det er jo en meget stor del af vores arbejde i pædiatrien at prøve at sørge for at gøre forældrene trygge, også uden alle mulige undersøgelser, som i øvrigt også nogle gange alene skaber falsk tryghed«.

Brug for samtale

Et pres fra bekymrede forældre koblet med et muligt forsigtighedsprincip hos lægerne af frygt for at overse noget risikerer at føre til undersøgelser og test, som gør mere skade end gavn for barnet. Hvad end det er podninger, blodprøver eller en helt tredje undersøgelse.

»Hver gang, vi skal lave en test af et barn, risikerer det at blive ubehageligt og et overgreb. Alt efter, hvordan det bliver håndteret, er det noget børn husker og tager med videre til næste sundskontakt, som måske er for noget vigtigere og mere alvorligt. Og så bliver det pludselig meget vanskeligere at håndtere for barnet«, siger Sven Pörksen.

Lone Graff Stensballe er helt på linje. Undersøgelser gør børn bange, ligesom fokus på bekymring og sygeliggørelse frem for det glade, frie og virksomme liv risikerer at sætte sig i børnene.

»Og det er jo ikke fordi, at jeg ikke kan sætte mig ind i bekymringerne. Det kan jeg sagtens. Men vi skal altså være meget, meget bevidste om, at så meget som muligt ikke altid er det bedste. Særligt ikke, når det gælder børn. Vi skal gøre så lidt som muligt, så godt som muligt«, siger Lone Graff Stensballe.

Og når nu hun ikke vil bestemme, så er hendes håb med de nye studier, data og tendenser, at det kan få folk til at reflektere og diskutere, om vi i virkeligheden gør det, som er bedst for vores børn og unge. Det er en samtale med befolkningen, men også med fagprofessionelle imellem.

»Jeg er ikke i tvivl om, at de her tendenser bunder i, at alle – selvfølgelig – vil gøre det så godt for børn og unge som muligt. Men hvis pædiatere og ikke mindst praktiserende læger får øje på og reflekterer over de her mønstre, så vil det være meget værdifuldt. Praktiserende læger er mestre i forhold til at være gatekeepers til den specialiserede pædiatri, men som det ser ud lige nu, så er der nok for mange, som slipper igennem, uden at vi præcis kan vide, hvorfor det er sådan«, siger Lone Graff Stensballe, der også peger på et andet væsentligt element i forhold til, hvilke børn der bliver set i den specialiserede pædiatri i højere grad end andre.

»Dem, der oftest kommer på sygehus, er dem, der bor rundt om de store byer. De rigeste og mest veluddannede, som passer sindssygt godt på deres børn og er virkelig, virkelig observante. De er bekymrede – men de har sgu nok ikke så meget at være bekymret for. Det er nogle andre børn, som er i risiko. Det er dem, der bor nogle helt andre steder, hvor der er langt sværere adgang til en læge. Det bliver vi simpelthen også nødt til at tænke over«.

Lever i en diagnostisk tid

Men hvor kommer børnene fra?

Region Hovedstadens Akutberedskab har til Ugeskrift for Læger udarbejdet et notat omkring antallet af hændelser registreret på baggrund af opkald til 1813 vedr. børn i alderen 0-12 år. Notatet dækker vinterhalvårene 2018-2025 (altså ikke hele perioden, men kun de senere år i Lone Graff Stensballes nyeste registerstudie), og her viser tallene, der er behæftet med en vis usikkerhed, ingen generel stigning hverken i forhold til hospitalshenvisninger eller hændelser med mistanke om RS-virus eller influenza. For begge dele er tallene højest i vinterhalvåret 2022/2023 – men de er lavere i både 2023/2024 og 2024/2025, hvor niveauet er det samme.

At der direkte skulle være et større pres fra forældre i forhold til at henvise børn til podninger for RS-virus er ikke noget Morten Svenning Nielsen oplever. Han er praktiserende læge i Odense, mangeårig vagtlæge og medlem af bestyrelsen i PLO.

»Men man kan selvfølgelig sige, at vi lever i en diagnostisk tid, hvor der er en tendens til, at man ikke anerkender et svar, der ikke er underbygget af minimum en skanning eller andet. Derfor kan jeg godt forestille mig, at der for mange er en stemning om, at det er vigtigt at vide, om man f.eks. har RS-virus, selv om det kun er farligt under helt særlige omstændigheder. Når børn er syge, er forældre nok generelt mere bekymrede, og der er heller ikke nogen tvivl om, at det, der også er sket med RS-virus, er, at det er blevet en almenkendt sygdom, som kun få forældre kendte for 10-15 år siden«, siger Morten Svenning Nielsen, der understreger, at man ikke i vagtlægeregi har data på henvisninger til indlæggelser.

»Men hvis afdelingerne siger, at der kommer flere, så er det jo sådan, for vi er jo indgangsportalen fraset de meget få, der kommer fra 112. Jeg håber så i hvert fald ikke, at man oplever, at der er indlæggelser fra vagtlægen med det formål at få børn podet i akuttiden. Det ville være helt absurd, medmindre barnet er alment påvirket. I forhold til RS-virus er det jo for langt de fleste en forkølelse, som ikke kræver undersøgelser i form af podning eller andet – og hvis barnet i øvrigt er i pæn almen tilstand, så er man altså ikke mere syg, end at man kan blive rask derhjemme«.