Et det en opgave for almen praksis at sørge for gældsrådgivning for patienterne? Eller en frisk frisure? Ja, mener en række britiske læger, som arbejder med en langt bredere tilgang til deres patienter end den traditionelle.
I den lille by Pudsey i Yorkshire ligger Storbritanniens – så vidt vides – eneste sundhedscenter med en bevillingshavende café og bar.
I badebyen Weston-super-Mare i det vestlige England er der lignende idéer. Her serverer sundhedscentrets café godt nok ikke alkohol, men mælken er fuldfed, kagerne uden mini-dit og fattig-dat, og i det hele taget er der ikke megen sundhedsagiteren over stedet.
I det østlige London ligger Bromley-by-Bow Health Centre, hvor patienterne bl.a. kan få juridisk bistand om f.eks. gæld, bolighjælp eller dagpenge.
Og i nordengelske Leicester ligger lægeklinikken Prince Philip House Medical Centre i et belastet område, hvor den lokale politistation har åbnet en filial i venteværelset. Et tiltag, der efter sigende har reduceret kriminaliteten i området væsentligt.
Uortodokst?
Javist. Og hvad med Taynuilt Medical Practice i Argyll, som ligger i det vestlige Skotland, hvor sundhedscentret ud over en café også rummer en frisør?
Den type tiltag ligger langt ud over, hvad almen praksis normalt beskæftiger sig med, men fællesnævneren er et udvidet sundhedsbegreb, hvor lægerne så at sige påtager sig et delansvar for patienternes velbefindende ud over at håndtere de specifikke problemer, som de henvender sig i konsultationerne med.
For patienterne ”fejler” ofte noget ganske andet end de dårligdomme, der udløser et besøg hos lægen. De har ondt i livet, som man siger.
Fælles er også, at de praktiserende læger er den udfarende kraft – de usædvanlige opgaver er udsprunget af deres egen idéudvikling; ikke påduttet ovenfra, f.eks. af en myndighed.
Tag f.eks. Robin Lane Health & Wellbeing Centre i Pudsey – der, hvor man kan få sig en kop øl eller noget andet styrkende efter overstået lægebesøg. Initiativet kom fra Robin Lane Medical Centre, som selve lægeklinikken hedder, der er partner i det overordnede sundhedscenter sammen med bl.a. det nærliggende universitet i Leeds såvel som lokale og regionale myndigheder.
Et blik på hjemmesiden viser, at der bl.a. er diverse fitnesshold i centret, yoga, korsang og sågar en strikkeklub.
Men der er meget mere, fortæller Dave Wood fra ledelsesgruppen, der har caféen som et af sine ansvarsområder.
”Vi har over 40 aktiviteter, hvoraf nogle f.eks. er målrettet mod socialt isolerede unge mødre. De fleste ledes af frivillige”, siger han.
Hvad angår de mere traditionelle sundhedsfaglige opgaver, har centret f.eks. en fuldtidsfarmaceut, som bruger store dele af sin tid på medicingennemgange. Og en af de ti sygeplejersker i centret beskæftiger sig udelukkende med ældre patienter blandt de ca. 13.500 tilmeldte.
- Men et sundhedscenter, der serverer alkohol?
”Ja, vi er nok en af de eneste lægepraksisser, der gør det, men idéen er at sige til folk, at de ikke behøver slet ikke at drikke. Det handler om at gøre det ansvarligt. Vi vil ikke sende et budskab om forbud – men vi fremmer ikke aktivt alkohol”, siger Dave Wood.
Stedet er etableret af fem partnere – fire læger og en forretningsuddannet – som blev inspireret af et af de andre nytænkende lægehuse: Bromley-by-Bow Health Partnership.
På en konference i London for nylig om ”nye modeller for almen praksis” organiseret af tænketanken King’s Fund fortalte repræsentanter for Bromley-by-Bow centret om deres setup.
Stedets kongstanke er social ordination, hvor centret henviser til et væld af aktiviteter i den frivillige sektor, f.eks. en gruppe fokuseret på børn med eksem. Centret har et decideret socialt ordinationsteam, som lægerne kan henvise deres patienter til, mens de noterer, hvad problemet er: ensomhed, behov for juridisk bistand m.m.
Et teammedlem mødes så med patienten og henviser til ca. 1.500 organisationer i den lokale frivillige sektor.
En af grundlæggerne, Sam Everington, er i dag formand for den lokale ”commissioning group” – den enhed i det konkurrenceudsatte engelske system, der indgår kontrakter med sundhedsudbydere i området og dermed er ansvarlig for den population, som gruppen dækker.
Han forklarede på konferencen, at kernen er ”deling af idéer, tanker, forbindelser – og så ledelse”. Ifølge ham er det først og fremmest forbindelserne, der gør, at idéerne kan realiseres. Skaber man først de nødvendige relationer til andre – mennesker, institutioner, organisationer m.m. – kan stort set alt lade sig gøre.
Det sidste element – ledelse – manifesterer sig bl.a. i en intens indsats for uddannelse af partnerskabets deltagere og ansatte i den disciplin.
Partnerskabet har tydeligvis leveret inspiration mange andre steder, men der har også været kritik.
”Nogle siger, at social ordination bare er at skubbe udgifterne ud af primærsektoren og over i den frivillige sektor. Vi ser det som innovation”, sagde Sam Everington.
Ganske ligesom i Danmark er den engelske primærsektor under stærkt pres med stramme budgetter, stigende krav og en demografisk udvikling med stadigt flere ældre i befolkningen.
De tanker, som Bromley-by-Bow og andre gør sig om tættere sammenhænge mellem traditionelle sundhedsydelser og mere socialt orienterede tiltag, er blevet en måde at imødegå sådanne udfordringer på.
Det bredere syn på sundhed og socialt genfindes også på det administrative niveau. I storbyen Manchester er et storstilet eksperiment undervejs, hvor de lokale myndigheder slår sundhedsbudgettet sammen med det sociale budget. Eksperimentet, der omfatter ca. 2,7 mio. mennesker, blev indledt i foråret.
På lægeniveau oplever man i England – som i Danmark – at den traditionsrige organisering i primærsektoren med solopraksisser eller ganske små praksisser er presset. Ikke mindst i lyset af den bredere tænkning om primærsektorens opgaver – her i landet måske bedst udtrykt i visionerne om det såkaldt nære sundhedsvæsen.
I England er en række praksisser som Bromley-by-Bow og andre gået proaktivt ind i udviklingen. For hvor mindre lægeklinikker typisk ikke kan få råd til f.eks. en fuldtidsfarmaceut, kan et partnerskab mellem en række klinikker i et område måske godt?
”Vi er tre praksisser i et partnerskab og har 23.500 patienter, så vi er nok på den skala, hvor vi kan få ting til at ske. Hvis vi var meget mindre, tror jeg, det ville være meget vanskeligere at få gjort plads til at iværksætte den innovation, som vi gør”, som Sam Everington sagde på konferencen i London.
Så størrelse betyder noget. Det kan en anden deltager i konferencen, Paul Driscoll, tale med om. Han er formand for Suffolk GP Federation – en sammenslutning af 58 lægepraksisser i Suffolk, som tilsammen dækker 580.000 patienter.
Organisationen leverer en række tjenester til ejerne – dvs. de deltagende lægepraksisser – bl.a. uddannelse, ikke mindst uddannelse i ledelse.
Han ser for sig, at udviklingen mod større enheder kan føre til grundlæggende ændringer af den måde, som primærsektoren fungerer på.
”En af de ting, der kan være under forandring, er de praktiserende lægers status som uafhængig tjenesteleverandør. Modellen i øjeblikket er meget flad – hver praksis gør det samme, som de andre praksisser gør. Men hvis man tog hele almen praksis under et, så fik man en masse mennesker, og der ville det nogle gange være mere fornuftigt med en mere organiseret struktur, så ikke alle gjorde det samme”, sagde han.
”Man kunne have specialister på forskellige områder, eller klinikere, som er vældigt gode til en bestemt ting, til at sprede deres ekspertise over hele området og ikke kun i deres egne små praksisser”.
Eksemplerne i England som f.eks. Bromley-by-Bow følges også i Danmark. De kan muligvis inspirere, men direkte omplantes til danske forhold kan de ikke, mener professor Flemming Bro, Forskningsenheden for Almen Praksis på Aarhus Universitet.
”Der er større forskelle socialt derovre. De har større problemer, og derfor kan de måske se udfordringen tydeligere”, siger han.
- Kan Danmark lære noget af England?
”Jeg tror, man kan lære, at det er den rigtige vision. Et sundhedsvæsen skal samordnes med alt muligt. Vi skal erkende, at vi betyder måske 10-20 pct. af folks helbred – resten er alt muligt andet, som har at gøre med den måde, vi lever vores liv på. Vi skal være lidt mere ydmyge i forhold til, hvor stor betydning vi har”.
Tendensen mod en bredere tænkning om sundhed har dog også indfundet sig her. F.eks. har vi nu en sundheds- og ældreminister. Hvorfor ikke en sundheds-, ældre- og socialminister som det næste? Mindre kan dog gøre det, mener Flemming Bro.
”Man kunne godt forestille sig projekter i f.eks. en frikommune eller region, hvor man prøvede nogle ting af. Men det krævede, at nogen ville det”, siger han.
For noget må der ske.
”Det begynder at lure ude i fremtiden med de nye sygehuse, hvor man skal finde noget intermediært. Kommunerne får en større funktion, men man ved ikke, hvem der skal bemande dem. Det halter lidt at få bundet de to væsener sammen. I andre lande har de taget konsekvensen, men vi skal have tyngdepunktet flyttet væk fra sygehusene”.
- Hvad tror du vil ske?
”Det kommer nok til at betyde, at man fra regional side skal investere mere i samarbejde og udvikling af ting, som man har været oppe at slås om [med de praktiserende læger, red.]. Kvalitetsudvikling f.eks. Spørgsmålet er, om man mentalt har flyttet sig nok til at sige, at nu investerer vi massivt i området”.
I parentes bemærket: Det engelske sundhedsvæsen NHS (National Health Service) bebudede i maj i år en stor satsning på primærsektoren. Satsningen, som ventes at løbe op i 2,4 mia. pund – ca. 19 mia. kroner – om året frem til 2020, vil bl.a. bringe almen praksis op i nærheden af den andel på 11 pct. af sundhedsudgifterne, som sektoren lå på for ti år siden. I dag er almen praksis’ andel nede på 8,4 pct.
