Strid om koncernklinikker – »Han siger på landsdækkende tv, at jeg er utroværdig«

»Der var nogle omstændigheder omkring det møde, der gjorde, at troværdigheden ikke var voldsomt stor …«.

Jens Tilma blev mildest talt forbløffet, da han hørte ordene i DR Kontant-udsendelsen »Læger på Kanten« i slutningen af februar i år.

I udsendelsen blev det bl.a. afsløret, at der i Alles Lægehus har eksisteret en instruks, som angiver, hvordan personale skal sikre merindtægt i form af tillægsydelser. I et enkelt lægehus var antallet af psykometriske test f.eks. eksploderet fra 76 til 3.138 på tre år.

Det møde, Carsten Haugaard Kvist, kontorchef i Nære Sundhedstilbud i Region Nordjylland, talte om, fandt sted i februar 2023. Med på mødet var Jens Tilma og en anonym tidligere ansat sygeplejerske ved Alles Lægehus.

Et møde, der altså ikke havde efterladt et synderligt troværdigt indtryk hos kontorchefen i det nordjyske.

Jens Tilma, der bor i Thy og er i hoveduddannelse i almen medicin, havde taget initiativ til mødet ved at skrive til regionsrådsformand Mads Duedahl (V). Tilma ønskede at advare regionen om tvivlsom kvalitet i lægeklinikker, der samarbejder med Alles Lægehus, og han fortæller, at han på mødet bl.a. orienterede om den pågældende instruks. Mads Duedahl deltog ikke, men det gjorde Carsten Haugaard Kvist, der som kontorchef er ansvarlig for praksisområdet.

Jens Tilma blev paf, da han hørte kontorchefens udtalelser på tv:

»Han siger på landsdækkende tv, at jeg er utroværdig. Hele ens arbejdsgrundlag som læge er, at man har sin troværdighed. Og hvis der bliver stillet spørgsmål ved troværdigheden, så kan man jo ikke være læge. Det er virkelig ubehageligt«.

Gav Carsten Haugaard Kvist på mødet udtryk for, at han mente, at der var problemer med din eller sygeplejerskens troværdighed?

»Nej, det nævnte han ikke. Han var bare ubehagelig og var meget afvisende. Han fremstod fuldstændig ligeglad med det, vi fortalte dem«, siger Jens Tilma.

Omdiskuteret rapport

I maj forventes Sundhedsstrukturkommissionen at offentliggøre sine forslag til en fremtidig indretning af sundhedsvæsenet. Det vides endnu ikke, hvilken rolle de nye aktører i almen praksis kommer til at spille i kommissionens oplæg og i de efterfølgende politiske aftaler. Men koncernklinikker har politisk opbakning og opmærksomhed, fordi de har sikret lægeklinikker i lægedækningstruede områder, og i august 2023 har konsulentfirmaet BDO, på foranledning af Sundhedsministeriet, offentliggjort en kortlægning af de forskellige praksisformer.

Kortlægningen viste, at »øvrige praksisformer« som regionsklinikker og koncernklinikker på landsplan udgør ca. 5% af de aktive ydernumre og en tilsvarende andel af patienterne. I lægedækningstruede områder udgør de 23% af det samlede antal praksis.

Koncernklinikker benytter sig i højere grad end traditionelle praksisformer af ansatte læger og sundhedspersonale. De har færre patienter tilknyttet og har oftere åbent for tilgang. Stort set alle koncernklinikker lukker kl. 16 alle ugens dage og lukker for telefonen kl. 12 for ikkeakutte tilfælde, mens der er bedre tilgængelighed i andre praksisformer.

Til gengæld kan BDO i sin databaserede analyse af aktiviteten, målt på f.eks. henvisningsmønstre, ikke finde væsentlige systematiske forskelle i opgaveløsningen på tværs af praksisformer. Analysen viser heller ikke, at koncernklinikkers honorar pr. patient ligger på et højere niveau end andre praksisformer.

PLO’s formand Jørgen Skadborg mener ikke, at undersøgelsen tegner et retvisende billede af lægearbejdets kvalitet i de forskellige praksisformer:

»Den rapport tillægger jeg ikke så stor betydning. Den kradser lidt i overfladen og undersøger, om alt ser godt ud på papiret. Men hvad der rent faktisk sker i hverdagen, kan man ikke rigtig se. Det er først, når nogen begynder at grave, at problemerne kommer for en dag«, siger Jørgen Skadborg.

Forskel på lægeklinikker

BDO-rapportens konklusion om den ensartede opgaveløsning og aktivitet i de forskellige praksisformer stemmer heller ikke overens med Jens Tilmas oplevelser i hospitalsblokken af hans speciallægeuddannelse. På Thisted og Aalborg Sygehus har han f.eks. oplevet, at der blev taget hensyn til, om en patient tilhørte en »almindelig« lægeklinik eller en Alles Lægehus-klinik.

»Der var en del patienter i ambulatorierne, som slet ikke hørte hjemme der. De burde være hjulpet i almen praksis, men de var blevet henvist til sygehuset fra Alles Lægehus«, siger Jens Tilma.

Hvad blev de henvist med?

»Det kunne f.eks. være kvinder, der skulle have lagt en spiral op. De behøver ikke absolut at komme på sygehuset, men de blev taget ind, fordi de var henvist fra Alles Lægehus, og man vidste, at de ikke kunne få lagt en spiral i lægeklinikken. Det kunne også være at beholde patienter i lungeambulatoriet, fordi de ikke forventedes hjulpet tilstrækkeligt ved deres egen læge«.

Jens Tilmas oplevelse er, at det er et generelt problem – på tværs af specialer:

»På alle de afdelinger, jeg har været på i hoveduddannelsen, har speciallæger sagt, at der er tydelig forskel på de klinikker, patienterne kommer fra. Man ser bare flere patienter fra vikarklinikkerne, end man gør fra andre klinikker. Det kan være rigtigt for den enkelte patient at få hjælp på sygehuset, for de skal jo ikke bøde for, at ,egen læge’ ikke kan tilbyde hjælpen. Men samfundsmæssigt er det et kæmpeproblem, at man bruger dyre sygehusbesøg på patienter – bare fordi de kommer fra en dårlig klinik. Det synes jeg er problematisk«.

Oplevelserne i hospitalsblokken var en væsentlig årsag til, at Jens Tilma for lidt over et år siden henvendte sig til regionsrådsformand Mads Duedahl.

»Der kom også patienter i modtagelsen, der var decideret fejlmedicineret. Jeg følte mig moralsk forpligtet til at forsøge at gøre noget ved det. Det er jo en del af vores lægeetiske ansvar at gøre opmærksom på, når noget er uhensigtsmæssigt eller direkte til skade for patienten«, siger Jens Tilma.

Krav om bedre kontrol

Historierne om Alles Lægehus har vækket en gammel kending til live: Danske Regioners ønske om i kontroløjemed at få adgang til journaloplysninger hos de praktiserende læger. En problematik, som Rigsrevisionen har påpeget siden sin første beretning om kontrol med de praktiserende lægers honorarer i 2012.

Sundhedsminister Sophie Løhde (V) skyndte sig efter Kontant-udsendelserne at love, at hun er klar til at hjælpe regionerne med bedre kontrolmuligheder.

Jørgen Skadborg ærgrer sig over drejningen af sagen om Alles Lægehus:

»Jeg er meget meget skuffet over og ked af, at man fra regionernes og politisk side spinner historien om Alles Lægehus, hvor en region har undladt at handle på let dokumenterbart snyd, til en historie om, at man ikke er i stand til at kontrollere lægerne, fordi man ikke kan kigge i patienternes journaler«.

Rigsrevisionen peger i sin beretning om kontrol med praktiserende lægers honorarafregning fra marts sidste år på, at regionerne ikke har ført en effektiv kontrol af de praktiserende læger honorarer, og at de har betalt regninger for ca. 50 mio. kr. om året, som de burde have afvist.

Regionerne kunne gøre meget mere for at styrke kontrollen, bl.a. at analysere afregningsmønstre, kritiserer Rigsrevisionen. Samtidig påpeges det i beretningen, at Sundhedsministeriet ikke har forbedret rammerne for regionernes kontrol, der kan være vanskelig, når loven forhindrer dem i at kræve adgang til journaler.

I de konkrete sager om Alles Lægehus i Region Nordjylland, som blev afdækket i DR’s to Kontant-udsendelser, har regionen ikke forsøgt at rekvirere journaler som dokumentation for ydelserne.

Jørgen Skadborg understreger, at det ikke er PLO, der blokerer for journaladgang.

»I dag er der ikke hjemmel i sundhedsloven til, at regionen ensidigt kan bestemme, at de vil have journalen. Men hvis politikerne på Christiansborg synes, at patienternes fortrolige helbredsoplysninger skal i fri cirkulation på regionsgården til kontrol af regninger, må vi tage det til efterretning. I så fald håber jeg, at politikerne sikrer sig, at der indføres en procedure, hvor patienterne skal give samtykke til, at regionen må indhente oplysninger fra deres journal«, siger Jørgen Skadborg.

Et er decideret snyd, noget andet er fejl – ofte som følge af en temmelig omfattende honoraroversigt. Jørgen Skadborg fortæller, at en af hans personlige motivationer for at nedsætte Honorarstrukturrådet i samarbejde med RLTN netop har været at minimere antallet af fejl.

»Det stresser lægerne unødigt i dagligdagen. Men kan det virkelig betale sig at stresse over småting?«, spørger han og fortsætter:

»Jeg er villig til at indføre en bagatelgrænse, hvor regionen uden videre kan annullere en regning – hvis det er bagateller, det drejer sig om. Så kan vi koncentrere os om de store og vigtige sager«.

Det har ligeledes været på tale at indføre en regning med udførte ydelser, som patienten kunne modtage efter hvert lægebesøg. Regionerne har dog haft en række betænkeligheder ved modellen, anfører Skadborg, der fortæller, at forslaget faktisk blev fremført af PLO for over ti år siden, da Henrik Dibbern var formand.

Konsekvens: mere kontrol

På det seneste har adskillige læger oplevet, at deres respektive region ønsker at foretage stikprøver i journalerne for at kontrollere afregnede ydelser. Som konsekvens af DR Kontant-udsendelserne har Region Syddanmark f.eks. besluttet at kontrollere alle praktiserende lægers honorarer. I Region Midtjylland er kontroller allerede i gang – ligeledes i Region Hovedstaden, der har adskillige års erfaring med øvelsen.

Formand for PLO-Midtjylland, Henrik Idriss Kise, oplyser, at de praktiserende læger i regionen i en række tilfælde bliver bedt om at indsende udsnit af journaler til regionen som dokumentation for en ydelse. Men der kan overstreges i journaludskriften, så regionens controllere kun kan se dokumentation for, at ydelsen er afholdt.

Dette har bl.a. været tilfældet, hvor læger har afregnet for en almindelig konsultation – 0101 – i kombination med en børneundersøgelse. Her er lægen berettiget til begge ydelser, hvis man i forbindelse med børneundersøgelsen f.eks. bliver opmærksom på, at barnet har ondt i ørerne eller har et sår, som skal tilses. I de tilfælde indsender lægen et journalnotat, hvor f.eks. ordene »ondt i ørerne« fremgår som dokumentation for, at lægen – ud over børneundersøgelsen – er berettiget til en 0101. Resten af journalen er overstreget.

Henrik Idriss Kise understreger, at PLO-Midtjylland og Region Midtjylland har et godt samarbejde om kontrolsagerne, selv om der kan være divergerende holdninger.

»Vi forsøger at komme frem til en fælles vej på dette område, fordi ingen af parterne i en overenskomst har ønske om at der er for mange og for store ,misforståelser’ i brugen af overenskomsten«, siger han.

Problemet er, at det er meget tidskrævende.

»Sager som den i DR Kontant, hvor et driftsselskab har haft mange ,misforståelser’ omkring brugen af overenskomsten, øger fokus på kontroller og vil helt sikkert medføre, at regionerne spørger mere ind til regningskombinationer og især til dem, som ligger lidt uden for gennemsnittet. Det vil trække massive ressourcer, ikke bare i regionernes administrative stab, men også hos den enkelte klinik, som skal bruge tid på at udskrive journalnotater, overstrege alt personfølsomt, som er overflødigt for kontrollen, for derefter at skanne det ind og fremsende det via virk.dk. Dette skal gøres for hver enkelt ydelse, som regionerne spørger ind til, og det er et massivt arbejde«, påpeger Henrik Idriss Kise.

En fælles udfordring

Peder Reistad, der er formand for PLO-Hovedstaden, oplyser, at lægerne i hovedstadsregionen i de senere år har oplevet adskillige kontrolsager. Siden 2021 har kontrollerne ført til, at fem læger har fået frataget retten til at virke under overenskomsten.

»I stort set alle de kontrolsager, som regionen rejser, udbeder de sig journaldokumentation fra den enkelte lægeklinik. I mange tilfælde får de dokumentationen, i nogle tilfælde ikke. Regionen mener, at journaldokumentation er nødvendig for at kunne vurdere, om en ydelse er leveret. Det betyder så også, at hvis der ikke foreligger et journalnotat, så vurderer regionen, at der ikke er leveret en honorarværdig ydelse«, oplyser Peder Reistad.

Han siger, at han til en vis grænse har forståelse for, at regionen har behov for at kontrollere ydelserne i journalen og ikke kan nøjes med lægens redegørelse.

»Vi har behov for en ordentlig gennemgang af hele kontrolsystemet. Regionerne er som kontrolmyndighed ikke tilfredse med det nuværende system, lægerne risikerer, at kontrollen ikke er helt retfærdig og retvisende, og patienterne har ikke interesse i, at deres fortrolige journaloplysninger flyder fra læge til region. Det belaster den ellers ganske udmærkede samarbejdsrelation, vi har til regionen her i hovedstaden«, siger Reistad og tilføjer:

»Vi har en fælles udfordring i at sikre bedre kontrol, og det tjener ikke vores sag at fremstå som nogle, der vil dække over folk, der laver bevidst fejlfakturering«.

Der er dog også forbehold.

»Der er adskillige elementer i dette her, som vi ikke er enige med regionerne om. Regionerne mener f.eks., at enhver ydelse skal være journalført, og at der ikke kan være foretaget en honorarværdig ydelse, hvis der ikke foreligger et journalnotat. Vi følger journalføringsbekendtgørelsen, som ikke kan kopieres 1:1 til overenskomsten og til kontrol af honorarer. Det står ikke i overenskomsten, at vi skal skrive journalnotater for alle ydelser. Her må parterne definere reglerne tydeligere«.

I Region Hovedstaden har man i enkelte tilfælde sendt udpegede læger ud i lægeklinikkerne for at foretage kontrol af stikprøver af journaler på vegne af regionen.

Peder Reistad:

»Dette er en metode, som vi forestiller os kan være en bedre fremtidig model. Vi tænker generelt, at færre journalnotater skal fremsendes til regionen til fordel for mere journalgennemgang i den enkelte klinik«.

Denne ordning har eksisteret i de praktiserende speciallægers overenskomst i adskillige år. Formand for FAPS Ann-Louise Reventlow-Mourier, siger til Ugeskrift for Læger, at det er en fin måde at løse behovet for, at regionerne i særlige tilfælde kan efterprøve, om afregnede honorarer har støtte i speciallægens journal – og det på en måde, så det sker under hensyn til patienternes krav på fortrolighed.

Flere skal stå frem

DR Kontant-udsendelserne om Alles Lægehus har medført, at Region Nordjylland har politianmeldt flere nordjyske klinikker, der drives i samarbejde med Alles Lægehus.

I udsendelsen fremlægger tv-journalisten instruksen om bl.a. flere tillægsydelser, som er sendt til Alles Lægehus-klinikker i Region Nordjylland.

Stifter og bestyrelsesformand Thomas Helt, Alles Lægehus, taler i udsendelsen om, at der er tale om misforståelser, og siger i et efterfølgende skriftligt svar til DR, at Alles Lægehus er ærgerlige over, at der er sket fejl i registreringen af tillægsydelser i nogle lægeklinikker, og at de vil samarbejde med myndighederne for at få sagen belyst og tilbagebetale det, der er udbetalt uretmæssigt«.

I tv-udsendelsen siger kontorchef Carsten Haugaard Kvist fra Region Nordjylland, at Jens Tilma og sygeplejersken på mødet i februar 2023 ikke kunne fremlægge den pågældende instruks.

Men det er forkert, siger Jens Tilma.

»Vi gav papirerne til ham, og han sad med dem i hånden. Men han mente ikke, at han kunne bruge dem til noget, fordi der ikke var navn og logo på. Det var de samme papirer, som journalisten på DR Kontant viste ham«, siger Jens Tilma.

Han fortæller, at kontorchefen sagde, at flere ansatte fra Alles Lægehus skulle stå frem med kritik. Det giver Jens Tilma ikke meget for:

»Hvad skulle motivere til dét? Når vi gør regionen opmærksom på problemerne, bliver vi udskammet på landsdækkende tv. Hvis det er den behandling, man får, er der da ikke flere, der vil stå frem«.

Ugeskrift for Læger har spurgt Region Nord­jylland om kommentarer til den omtalte ­instruks og til spørgsmålet om troværdighed, men regionen er ikke vendt tilbage.