»Vi ser alvorligt på både sjusk og fusk«

Det var bestemt ikke lægernes kop te.

Bo Libergren (V) kan huske, at PLO var temmelig lunkne, da de første regionsklinikker dukkede op for ca. ti år siden. Ugeskrift for Læger har bedt næstformanden for Danske Regioners løn- og praksisudvalg kommentere nogle af de spørgsmål om koncernklinikker og om kontrol af lægers honorarer, som er dukket op i kølvandet på to DR Kontant-udsendelser om Alles Lægehus.

Det får Libergren til at tænke tilbage og ironisere over, at PLO nu foretrækker regionsklinikker frem for koncernklinikker:

»Det ironiske er, at PLO harcelerede over regionsklinikkerne, da de kom frem, og advarede almenmedicinere mod at tage job i klinikkerne. Så fik man en lovændring i stedet for, og nu er det så den, der er problemet. Hvis PLO nu havde spillet lidt mere positivt med tidligere, så kunne det være, at udviklingen i højere grad ville være gået den vej«, siger Bo Libergren, der ud over posten i Danske Regioner er regionsrådsformand for Region Syddanmark.

Tv-udsendelserne om Alles Lægehus har dels påvist, at det i nogle lægehuse med driftsaftale med Alles Lægehus er yderst sjældent, at ejerlægen viser sig, dels dokumenteret, at der er blevet opkrævet honorar for ydelser, som ikke er blevet foretaget. Det sidste har fået flere regioner til at skærpe kontrolindsatsen i forhold til enkeltydelser.

Sagen fra Kolding

Når PLO nu foretrækker regionsklinikker frem for koncernklinikker, skyldes det bl.a., at der eksisterer en udløbsdato på regionsklinikker – forstået på den måde, at klinikkerne kun eksisterer, indtil der kommer en ny praktiserende læge. Med de kommende års forventede boom i uddannelse af praktiserende læger er bekymringen, om der vil være klinikker nok til de nyuddannede speciallæger i en situation, hvor koncernklinikkerne har opnået en stor markedsandel. I øjeblikket har cirka hver fjerde lægeklinik i lægedækningstruede områder en driftsaftale med en koncern.

Senest har JydskeVestkysten omtalt en sag fra Kolding, der ikke er lægedækningstruet, hvor to læger var interesserede i at købe en klinik fra læge Jens Thygesen, der medvirker i DR Kontant som ejer af fem klinikker med driftsaftale med Alles Lægehus. De to læger blev ifølge JydskeVestkysten mødt af et krav om både at betale maksimal goodwill til ejerlægen og betale kompensation for ni års forventet indtjening til Alles Lægehus for at komme ud af ejerlægens aftale med koncernen.

Viser den sag ikke, hvilke problemer der kan opstå?

»Det lyder som en meget voldsom prissætning at betale den fulde goodwillprocent i Kolding. På landsplan er der jo ikke mange handler med maksimal goodwill i det hel taget«, siger Bo Libergren.

Men oven i goodwill skulle de så forhandle med Alles Lægehus for at komme ud af den tidligere ejers driftsaftale?

»Ja, men det er ikke noget, vi blander os i. Vi har overladt det til markedet, og PLO har så selv lavet intern regulering for goodwill, som så åbenbart har nogle huller«.

Men PLO har jo ikke lavet regler for, at man skal betale for at komme ud af en driftsaftale med en koncern.

»Nej, og det har vi heller ikke. Det er indlysende, at vi som region ikke er en del af den aftale. Det foregår helt privat, og det har vi ikke ansvar for. Jeg synes, at prissætningen lyder ekstremt voldsom, men jeg ved ikke, hvad vi skal gøre ved det. I min optik lyder det, som om det interne regelsæt er omgået«, siger Bo Libergren.

Ser gerne lovændring

Koncernklinikker blev født af lægemangel. I 2013 ændrede et flertal i Folketinget sundhedsloven, så det med § 227, stk. 2 blev muligt for en speciallæge i almen medicin at eje op til seks ydernumre. Hensigten var at sikre lægedækning i de områder af Danmark, hvor lægemanglen var størst.

I begyndelsen dukkede enkelte klinikker op, men i de senere år har udviklingen for alvor taget fart. Den 1. januar 2020 var 42.000 borgere tilmeldt en klinik oprettet efter § 227, stk. 2, og 1. januar 2024 var tallet steget til 178.000. Tre ud af fire klinikker i kategorien er koncernklinikker.

Efter udsendelser i DR Kontant om Alles Lægehus har flere eksperter og politikere stillet spørgsmål ved modellen. Kritikken går især på, at ejerlægen ikke tager ansvar for eller fører ordentligt tilsyn med så mange klinikker, men reelt overlader det til en koncern. Ifølge overenskomst for almen praksis skal en læge, der ejer en eller flere lægeklinikker, have sin hovedbeskæftigelse med at drive og tage ansvar for sine klinikker i henhold til overenskomsten.

Mener Danske Regioner, at lægen ifølge overenskomsten skal være fysisk til stede i mindst en af sine klinikker – og i givet fald hvor ofte?

»Vi har ikke drøftet det. Men når en speciallæge i almen medicin ifølge sundhedsloven har mulighed for at eje seks ydernumre med et i princippet ubegrænset antal kapaciteter, så er der grænser for, hvor meget tilstedeværelse vi kan forvente og forlange. I Danske Regioner kan vi ikke stille krav, som udhuler en bestemmelse, lovgiverne har vedtaget«, siger Bo Libergren.

For egen regning ser han dog gerne en ændring af sundhedsloven.

»Hvis politikerne ændrede loven fra seks ydernumre til seks kapaciteter, ville det betyde, at ejerlægen havde en betydelig større og mere reel mulighed for at udøve aktivt ejerskab og ledelse,« siger han.

»Det synes jeg personligt kunne være en god idé. Det ville f.eks. gøre det muligt for en læge at have en klinik med et par kompagnoner og nogle ansatte læger og så have en satellit i en naboby«.

Sjusk og fusk

I de senere år har der med jævne mellemrum været fokus på kontrol af lægers honorarer. Rigsrevisionen har udgivet beretninger i både 2012 og 2022 med kritik af såvel regionernes utilstrækkelige indsats som Sundhedsministeriets nølen.

Men honorarsystemet er indviklet og til tider uoverskueligt, og fejl kan af den grund opstå. Honorarstrukturrådet, som er nedsat af PLO og RLTN, udkom sidste år med forslag til en forenkling af systemet og markant færre ydelser.

Et er fejl, noget andet er bevidst snyd.

Enkeltsager som Charlottenlund Lægehus og sagen om snyd i en lægepraksis i Svendborg har kastet skygger over praktiserende lægers renommé, og senest har DR Kontant afsløret, at nordjyske lægeklinikker med driftsaftale med Alles Lægehus har haft en fire sider lang skriftlig instruks, som bl.a. viser, hvordan ansatte kan nedprioritere kronikere og sikre flere tillægsydelser.

Efterfølgende har flere regioner meldt ud, at de nu iværksætter en kontrolindsats over for alle praktiserende læger i regionen, og de opfordrer borgere til at henvende sig, hvis de mener, at lægen har takseret en ydelse, som de ikke har fået.

Men det er vel en væsentlig forskel, om det er en forkert praksis, der foregår i en enkelt klinik, eller om det er en forkert praksis, der via en instruks er bredt ud til flere klinikker med driftsaftale med den samme koncern? På den måde rammer en dårlig praksis jo ikke kun en klinik, men flere.

»Vi ser alvorligt på både sjusk og fusk. Vi er ikke glade for sjusk, som vi meget gerne vil have ryddet op i, men decideret fusk ser vi selvfølgelig meget mere alvorligt på«, siger Bo Libergren, der fortsætter:

»Det gælder dog generelt, at vi ikke kan afsige kollektive domme; vi kan kun bedømme den enkelte klinik. Nu går flere regioner ud og tager et ekstra kig på kontrolstatistikken for at se, om der er påfaldende mønstre. Det er ikke noget, vi forventer at finde i ethvert lægehus, men erfaringen er, at det findes i alle typer af lægehuse – og ikke kun i dem, der har en aftale med Alles Lægehus. Der popper sager op indimellem, f.eks. Charlottenlund eller Svendborg, og vi ser lige alvorligt på det, om det er den ene eller anden slags lægeklinik«.

Ja, men udbredelsen er jo større, hvis der i flere lægehuse findes den samme generelle instruks om f.eks. ikke at se kronikere mere end højst nødvendigt?

»Adfærden er lige kritisabel, uanset om der foreligger et stykke papir eller ej. Men når det er sagt, så er det bestemt ikke noget kønt stykke papir, som fremgik af DR Kontant. Det er stærkt angribeligt, hvis man nedprioriterer at se de mest syge patienter, og det er ekstremt skuffende, når man gør det i en situation, hvor vi netop har forsøgt at vise tillid til almen praksis. Det rammer lige ind i hjertekulen af tillid«, siger Bo Libergren, der understreger, at Danske Regioner netop gerne vil have, at lægerne får »en mere helhedsorienteret tilgang og tænker mere i sundhed og mindre i enkeltydelser«.

»Vi forventer ikke, at flertallet af de praktiserende læger laver noget uhensigtsmæssigt, men det er klart, at en sag som den med Alles Lægehus maner til eftertanke. Spørgsmålet er, hvor mange brodne kar, der kan være i et tillidsbaseret system«.

Kontrol af journaler

I dag har regionerne ikke krav på at se journaloplysninger til brug for kontrol. Lægerne kan udlevere journalnotater, men de er ikke forpligtede. Regionerne ønsker at ændre bestemmelsen således, at lægen forpligtes til at udlevere de relevante oplysninger og ikke selv kan vælge, om det er relevant.

»Det primære styringsinstrument i dag er automatiske højestegrænser for omsætning pr. patient og ikke enkeltydelser. Fra min egen region ved jeg, at vi har nedtonet det fokus, der tidligere var på enkeltydelser til fordel for de automatiske højestegrænser for omsætning pr. patient. Men nu bliver der så skruet op for kontrol af enkeltydelser igen – det skyldes både sagen med lægeklinikken i Svendborg og sagen med Alles Lægehus«, siger Bo Libergren.

I den seneste beretning fra Rigsrevisionen om kontrol af praktiserende lægers honorarer kritiseres regionerne for ikke at forbedre kontrollen. De udnytter bl.a. ikke mulighederne for at analysere afregningsmønstre tilstrækkeligt.

Hvorfor gør I ikke det?

I sidste ende er det et ressourcespørgsmål, påpeger han.

»Det er en meget ressourcekrævende kontrol – og alene af den grund vil kontrol af enkeltydelser ikke blive omfangsrig. Men det er relevant i de situationer, hvor bekymringen er, om ydelsen overhovedet er blevet leveret. Det har vi oplevet i nogle tilfælde, hvor borgere har sagt, at de ikke har fået en ydelse. De sager kan være vanskelige og ender ofte i ord mod ord«.

Danske Regioner har aftalt med FAPS, at regionerne i særlige tilfælde kan sende læger og kontrolmedarbejdere ud i praktiserende speciallægers klinikker for at se journaler igennem med henblik på kontrol. Det har Danske Regioner foreslået PLO, men uden at kunne komme igennem med det, siger Bo Libergren.

»Det vil vi gerne have. Det er en meget ressourcekrævende model, men man vil kunne bruge den i tunge sager, hvor vi har mistanke om brodne kar. Med en sådan kontrol kan man konstatere, om ydelser er journalført eller ej. Hvis de er journalført, er der større sandsynlighed for, at ydelsen er leveret«.

Ja, men en ydelse kan jo godt være afholdt, selvom den ikke er journalført. Læger skal følge journalbekendtgørelsen, men de skal ikke skrive journaler med henblik på kontrol af regninger.

»Nej, det er rigtigt, men journalerne er et godt instrument til at dokumentere, om måske 90% af ydelserne har fundet sted«.

PLO har tidligere foreslået, at patienterne kan modtage en regning efter hvert lægebesøg. Hvad siger Danske Regioner til det?

»Vi drøfter i øjeblikket, om vi skal gøre det. Det handler om at finde en løsning, der ikke er alt for dyr, og hvor borgerne umiddelbart vil kunne forstå, hvad ydelserne dækker over. Der vil helt klart kunne være et præventivt element i det. Problemet er mest at finde den rigtige form«.