Sundhedsøkonom: »Vi satser for meget på specialister og for lidt på generalister«

I Danmark lever 1,2 mio. mennesker med multisygdom, og for den del af befolkningen, som er over 65 år, gælder det, at hver anden lever med multisygdom. Mennesker med multisygdom er dyre, fordi de har flere kontakter til sundhedsvæsenet, er indlagt oftere og i længere tid, har flere ambulante besøg, flere besøg på skadestuen og hyppigere kontakt med egen læge. Faktisk i snit 25 om året, mens tallet kun er 7,6 for befolkningen i almindelighed.

Statens Serum Institut har regnet ud, hvor dyrt det er. En multisyg dansker koster i gennemsnit sin region 71.000-109.000 kr. om året, afhængigt af antallet af samtidige sygdomme. Det betyder, at 1,2 mio. danskere koster 4-5 gange mere end de raske.

Facit er svimlende, kan man regne ud. Men det er slet ikke de store tal, der er interessante, lyder det fra uventet kant, nemlig sundhedsøkonom og professor Jakob Kjellberg fra Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd, VIVE.

»Langt hen ad vejen er det ligegyldigt, hvad det koster«, siger han.

Han er helt med på, at der er tale om 1,2 mio. dyre danskere. Han er også med på, at kronikerne udgør op mod 80% af vores samlede sundhedsudgifter.

»Det er de syge, der bruger sundhedsvæsenet. De koster mere eller mindre det hele, og det er sådan set en god ting. Jeg har ingen sygdomme, jeg koster ikke noget. Kronikerne bruger hovedparten af pengene i sundhedsvæsenet«, siger han.

Men han spørger også retorisk: »Og hvad så?«.

»Så ikke noget«, lyder hans svar.

Fordel for én – ikke mange

Det kræver en forklaring. For alle ved, at netop multisygdom og deraf følgende polyfarmaci ikke bare er hundedyrt for Danmark her og nu. Det bliver også dyrere med tiden. En rapport fra Region Sjælland og DTU har fremskrevet udviklingen af multisygdom i Danmark til, at der i 2050 vil være 20% flere, så vi når op på 1,5 mio. multisyge.

Sundhedsstyrelsen har da også kaldt multisygdom for »en af de største udfordringer i fremtidens sundhedsvæsen«. Ikke kun på grund af den demografiske udvikling, men fordi, som Sundhedsstyrelsen selv skriver:

»Sundhedsvæsenet er organiseret på en måde, som kan gøre det vanskeligt at skabe sammenhæng i forløb for mennesker med komplekse og langvarige problemstillinger«.

Det er præcis dét, sundhedsøkonom Jakob Kjellberg er mere optaget af end tal.

»Milliarder er fint til at få politikernes opmærksomhed, men vi bør tale om, hvordan vi får kompetencerne i sundhedsvæsenet til at følge med dér, hvor problemerne er«, siger han.

Her hentyder han til, at sundhedsvæsenet de seneste 15-20 år har gennemgået en markant udvikling, hvor man har villet øge kvaliteten gennem centralisering og specialisering af sygehusbehandlingen. En udvikling, der har haft afledte konsekvenser såsom længere mellem borgere og sygehuse, sygehuse med mere fokus på enkeltsygdomme og skarpere skel mellem sektorerne.

Jakob Kjellberg understreger, at specialisering er en kæmpe kvalitetsfordel for patienten, der kommer ind på hjerteafdelingen med problemer med sit hjerte. Dét skal vi ikke smide ud ad vinduet, slet ikke, understreger han. Men:

»Det er samtidig en væsentlig del af problemet, at vi har specialiseret sundhedsvæsenet så voldsomt. Det er fantastisk, hvis du kun fejler én sygdom. Men det er en udfordring i forhold til multisygdom«, siger han.

Voldsomme balanceproblemer

Her dukker sundhedsøkonomen op. For ser man over en længere periode, har vi som samfund valgt at vækste det specialiserede sundhedsvæsen markant, påpeger Jakob Kjellberg. Blandt andet ved at der er kommet næsten dobbelt op på sygehuslæger siden år 2000, fra cirka 10.000 til knap 20.000.

Det havde i sig selv ikke været en udfordring, hvis vi samtidig havde sørget for at vækste det generaliserede sundhedsvæsen. Det har vi ifølge sundhedsøkonomen ikke gjort, og i særdeleshed ikke der, hvor de multisyge bor.

»Det er et problem, for det er det primære sundhedsvæsen, der skal passe dem til dagligt. Men vi mangler de generaliserede kompetencer rigtig meget i netop de områder, hvor de multisyge bor. Balanceproblemerne er voldsomme«, mener Jakob Kjellberg, der sætter det helt på spidsen på denne måde: Når der flytter 1.600 raske studerende til København, så udløser det et nyt ydernummer. 1.600 multisyge på Lolland udløser også et ydernummer.

»Men arbejdsbyrden er usammenlignelig«, påpeger han.

En geografisk udfordring

Netop geografi spiller en stor rolle i Jakob Kjellbergs argumentation. Han peger på, at vi har et boligmarked, som betyder, at hvis en familie vil have et hus med have i omegnen af København, koster det familien 6 mio. kr. eller mere. Lidt mindre i Aarhus, men samme tendens er gældende. På Lolland kan familien derimod få det samme for under 1 mio. kr.

Det betyder, påpeger sundhedsøkonomen, at for at have råd til at bo for 6 mio. kr., skal alle i familien være rimeligt raske og de voksne på arbejdsmarkedet. Derfor er der en tendens til, at det er de rimeligt raske, der bor i de store byer, mens der sker en tilflytning af de andre til de områder, hvor boligpriserne er lavere.

»De, der flytter til Lolland, har en 80% overdødelighed i forhold til befolkningen andre steder. Sikrer vi så i tilsvarende grad, at pengene og kompetencerne følger med dem til Lolland, hvor de koster mange penge? Det gør vi ikke. Vi skal sikre, at sundhedsressourcerne følger med sundhedsproblemerne. Det er vi alt for ringe til«, mener Jakob Kjellberg, der før har peget på, at den økonomiske omfordeling mellem regionerne er usolidarisk, selvom udligningen netop skulle give en mere fair fordeling.

Men tallene viser noget andet, har han blandt andet redegjort for i en kronik sammen med to sundhedsøkonomkolleger. Region Hovedstaden har således fra 2007 til 2023 modtaget 27,1 mia. kr., mens Region Sjælland har modtaget 3,5 mia. Det er vel og mærke på trods af, at Region Sjælland ligger dårligst på 21 ud af 29 sundhedsindikatorer i Den Nationale Sundhedsprofil 2021, påpeger Kjellberg.

De stærke er dyrest

De multisyge taber også på andre parametre. Undersøgelser har vist, at det er de ressourcestærke multisyge, der er dyrest for sundhedsvæsenet. De velstillede og veluddannede får nemlig flere behandlinger og længere indlæggelser end de svageste. En undersøgelse lavet af Center for Alternativ Samfundsanalyse har vist, at hver gang en ressourcesvag pensionist overlever apopleksi, er vedkommende i gennemsnit indlagt i 17 dage og bliver behandlet for 14.000 kr. dagligt. Mens en ressourcestærk pensionist er indlagt i 20 dage og behandles for 16.000 kroner dagligt. Samtidig dør dobbelt så mange af de svageste pensionister af apopleksien.

»Vi ser det også inden for den meget dyre kræftbehandling, at de socialt stærke patienter kan få nogle behandlinger, der er dyrere, end dem med en anden social baggrund får«, siger Jakob Kjellberg.

Det oplagte modargument er, at en meget skadet krop – for eksempel på grund af mangeårig multisygdom – kan være for svag til at overleve kompliceret og avanceret kirurgi.

For eksempel har undersøgelser vist, at når det gælder hjerneblødninger, får de ressourcestærke mere fra behandlingssystemet, og det går dem også bedre. Men kontrollerer man for blødningens størrelse, er der ingen forskel i den behandling, der gives, eller i resultaterne.

»De ressourcesvage kommer sandsynligvis i behandling senere og med et generelt ringere helbred, derfor er deres blødninger større, og derfor kan man heller ikke nødvendigvis gøre det samme for dem. Det viser igen grundproblematikken med at lade sundhedsressourcerne følge sundhedsproblemerne«, lyder det fra Jakob Kjellberg.

Udbud løser ikke struktur

Hvordan man sikrer, at ressourcerne følger de multisyge, er det helt store spørgsmål. Regeringen nedsatte i sin tid Robusthedskommissionen, som for nylig kom med sine anbefalinger til løsninger på de store rekrutteringsudfordringer i sundhedsvæsenet. Herunder også løsninger, der adresserer, at rekrutteringsproblemet vokser i takt med, at der skal være sundhedsfaglige nok til at håndtere fremtidens flere ældre med kroniske sygdomme.

At udbudsproblemet er stort, er ingen i tvivl om. For eksempel viser en opgørelse tilbage fra 2019, at der er cirka halvt så mange læger pr. 1.000 borgere over 80 år i Region Sjælland som i Region Hovedstaden.

Robusthedskommissionens anbefalinger lyder blandt andet, at uhensigtsmæssig dokumentation skal nedbringes, flere sundhedsfaglige skal op i tid, digitale kompetencer og teknologiforståelse skal styrkes, og der skal være flere og bedre introforløb til nyuddannede. Alt sammen med henblik på at øge arbejdsudbuddet i sundhedsvæsenet.

Men anbefalingerne adresserer ifølge Jakob Kjellberg ikke de strukturelle problemer.

»Man skal jo starte et sted. Med Robusthedskommissionen er man startet med udbuddet. Det er godt, hvis det lykkes at realisere det. Men det adresserer ikke det mere strukturelle problem. Det skal man over i Sundhedsstrukturkommissionen for«, siger han.

Glem ikke ældreplejen

Dér sidder han selv. Sundhedsstrukturkommissionen blev nedsat for at undersøge, hvordan man skaber et mere sammenhængende og bæredygtigt sundhedsvæsen. Kommissionens anbefalinger ventes at udkomme i foråret 2024. Indtil da er det meget begrænset, hvad Jakob Kjellberg som medlem har tænkt sig at afsløre om kommissionens anbefalinger. Men det handler overordnet om blandt andet at sikre geografisk lighed. Den væsentligste opgave er at sikre et sundhedsvæsen, der understøtter, hvor de kronisk syge er.

»Det handler både om, hvordan vi strukturerer sygehusene, almen praksis og også rigtig meget ældreplejen. Det er i ældreplejen, at de håndterer hovedparten af de multisyge«, siger Jakob Kjellberg og mener i øvrigt, at udgangspunktet for sekundærsektoren bør være: Hvad kan vi gøre for primærsektoren – ikke omvendt.

Når det er vigtigt at understrege ældreplejen, er det, fordi han mener, at den alt for tit bliver glemt i diskussioner om det sammenhængende sundhedsvæsen.

»Nogle gange glemmer vi sundhedsvæsenet ude i kommunerne. Det skal vi huske at tænke ind her. Vi har et overdrevet fokus på at løse alting på universitetssygehusene. Det kan vi ikke«, siger Jakob Kjellberg og efterlyser, at man politisk ofrer langt flere ressourcer på at understøtte det ikkespecialiserede sundhedsvæsen.

»Vi kan poste alle mulige penge ud til de regionale sygehuse, men så længe vi ikke har tænkt meget mere sammenhæng ud til også kommunerne, løser vi ikke noget«, understreger han.

Læs hele temaet om multisygdom og polyfarmaci