Svar på kritik af ny COVID-19-medicin: Ville gerne have mere evidens, men der er en effekt

Kraftigt stigende smittetal. Et presset hospitalsvæsen. En erkendelse af, at to vaccinationsstik ikke er nok til at bremse omikron.

Det kan godt være, at effekten af de nye coronatabletter fra Merck ikke er helt så god som først ventet, men den samlede situation, som Danmark står i nu, gør behandlingen med molnupiravir til et af de værktøjer, som kan hjælpe i epidemien. Sådan lyder det fra overlæge og sektionsleder Kirstine Moll Harboe fra Sundhedsstyrelsen, efter at flere læger har kritiseret styrelsens beslutning om at anbefale molnupiravir til en større gruppe patienter med COVID-19 i Danmark.

I lyset af den samlede situation med kraftigt stigende smittetal og pres på hospitalerne er en begrænset effekt værd at tage med.

»Vi er enige i, at effekten faldt fra den første udmelding til den anden. Men vi ser stadig samlet en 30 procent reduktion af risikoen for indlæggelse og/eller død, som er værd at tage med i det store billede. Vi står i en situation med stigende smittetal og med omikronvarianten, og Lægemiddelstyrelsen vurderer, at vi vil kunne regne med, at molnupiravir har en effekt på omikronvarianten«, siger Kirstine Moll Harboe.

Når I regner med, at molnupiravir virker på omikron, hvad bygger I det så på?

»Vi ved det reelt ikke, det er teoretiske antagelser på baggrund af den virkningsmekanisme, som stoffet har. Den får os ikke til at forvente, at der er forskel på lægemidlets virkning fra variant til variant. I en artikel, som NEJM [The New England Journal of Medicine, red.] netop har offentliggjort, fremgår det, at der kun er gennemført variantanalyse på knap halvdelen af testpopulationen i studiet. Så reelt ved vi ikke, hvilke varianter knap halvdelen af testpersonerne har haft. Man kan selvfølgelig formode, hvilke varianter der er tale om, hvis studierne er gennemført i områder, der er domineret af særlige varianter. I artiklen, hvor firmaet præsenterer studiet [MOVe-OUT, red.], indgår der også overvejelser om den faldende effekt«.

De kritiske læger hæfter sig blandt andet ved, at den samlede beskedne positive effekt fortrinsvis kommer fra den første halvdel af testpopulationen, mens der slet ikke var nogen effekt af molnupiravir i den sidste halvdel?

»Jeg kan ikke helt genkende den kritik, for når man designer et studie, beslutter man på forhånd, hvilken analyse der er afgørende for konklusionen. Det var sammen med myndighederne besluttet, at det var den foruddefinerede interimsanalyse, som skulle være denne analyse. I den ny artikel om molnupiravir i NEJM, som giver mere viden, end vi havde, da vi udarbejdede retningslinjerne, fremgår det, at der er generel konsistens på tværs af de forskellige undergruppeanalyser, og at molnupiravir klarer sig bedre end placebo«, siger Kirstine Moll Harboe.

Franskmændene har besluttet ikke at anbefale molnupiravir nu. Gør det ikke indtryk på jer?

»Vi har da bemærket det. Det er selvfølgelig en stor logistisk øvelse af sikre test og behandling inden for fem dage, og det er da en afvejning, om man får nok effekt ud af de anstrengelser. Det er også rigtigt, at der er andre behandlinger til rådighed mod COVID-19 – de monoklonale antistoffer. Men de skal gives intravenøst på hospitalerne, og nogle af dem forventes ikke at have en effekt over for omikron, fordi de er så specifikke, som de er«.

I har valgt, at behandlingen med molnupiravir skal ligge hos de praktiserende læger, og det fremgår, at de blandt andet får til opgave at kontakte PCR-positive patienter med symptomer og en profil, som gør dem egnede til behandlingen. Det er da lidt af en opgave, I giver dem?

»Ja, det er det, og det er også noget, som PLO og Danske Regioner skal i dialog om – det er ikke noget, vi er involverede i. Men PLO og DSAM har været med i ekspertgruppen, og deres meldinger var, at de som praktiserende læger kender deres patienter og derfor kan være opmærksomme på, at der er denne behandlingsmulighed for patienter med positiv PCR-test, som kan være i øget risiko for et alvorligt forløb. Det kan foregå ved, at lægerne kontakter relevante patienter, men ellers er det hensigten, at det er lagt over på patientens bord. Når patienter får besked om, at de er smittede, fremgår det, at de – hvis de har symptomer – kan kontakte deres læge, fordi der kan være mulighed for behandling. I den nuværende situation med et belastet hospitalsvæsen ser vi det også som et plus, at det er en behandling, som foregår i primærsektoren, og at lægemidlet udleveres fra apotekerne«.

Der er markante forskelle på testpopulationen i studiet og på de patienter, som er i målgruppe for behandlingen i Danmark. Giver det ikke usikkerhed om virkningen af molnupiravir i Danmark?

»Vi har som udgangspunkt valgt en mere syg population som målgruppe for molnupiravir end testpopulationen. Vi har bygget vores målgruppe ud fra, hvem der i coronaepidemien i Danmark er blevet set som i øget risiko for indlæggelse og død af COVID-19. Vi forventer, at vores målgruppe er i højere risiko end testpopulationen i studiet, og det får os ikke til at forvente en mindre effekt af molnupiravir. Nærmest tværtimod, men det kan vi ikke på forhånd dokumentere, når vi ikke har et studie, specifikt i vores målgruppe«.

I denne situation har I valgt ikke at følge rådgivningen fra infektionsmedicinerne og ekspertgruppen. Hvorfor det?

»Vi skal kunne trykke på en masse knapper i forhold til at kunne begrænse smitten og begrænse belastningen af sundhedsvæsenet. Og nu har vi en behandling, som vi kan tilbyde patienter i risiko. En behandling, som formentlig kan nedsætte deres risiko for at blive indlagt eller dø af COVID-19. Vi havde også gerne set en større effekt, men en effekt på 30 procent er også værd at tage med i det store billede. Tilbagemeldingen fra arbejdsgruppen var, at effekten ikke var så stor, og det er vi enige i. Evidensen er sparsom, og vi kunne også ønske en bedre effekt. Men i den nuværende situation, hvor vi kan se, at to vaccinationer ikke giver tilstrækkelig beskyttelse over for omikronvarianten, er det værd at tage med, hvis det kan hjælpe med til at holde vores sundhedsvæsen oven vande. Vi har haft få oplysninger til at basere vores vurdering og anbefaling på, og vi vil vurdere situationen løbende i takt med, at der kommer mere viden, blandt andet i forbindelse med den forventede godkendelse fra EMA«, siger Kirstine Moll Harboe.

Hun tilføjer om den nuværende situation:

»Ideelt set ville vi gerne have lavet vores vurdering ud fra store fase 3-studier. Men nu har vi mulighed for et lægemiddel, som ser ud til at have effekt – også over for omikron – og som også ser ud til at være med meget få bivirkninger. De potentielle fordele i forhold til de meget små risici gør, at det er et af de værktøjer, vi har valgt at bruge«.

Læs også: Læger kritiserer dansk millionsatsning på ny antiviral medicin mod COVID-19