Læger skal ikke føle sig jagtet og skal stadig fortælle om deres fejl, så vi alle kan lære, siger Styrelsen for Patientsikkerhed. Jeg er enig, men virkeligheden er en anden, siger Yngre Læger-formand.
En fejl begået af en yngre læge førte til Svendborgsagen og en dom i landsretten for lægen. Det var samtidig en fejl, som tusindvis af læger mener kunne være begået af dem selv, aktualiseret med opbakning via #detkuhaveværetmig.
Men sager som Svendborgsagen må ikke føre til tavshed og fortielser af fejl blandt læger af frygt for at blive hevet i retten og dømt, som Svendborglægen blev. For fejl kan også være en særdeles effektiv motor til ændring af tingene til det bedre for både læger og patienter.
Det siger Lena Graversen, overlæge og kontorchef i Styrelsen for Patientsikkerhed.
»Læger kan naturligvis have tillid til, at den fejl, de eller en kollega måtte lave, ikke hænger på forsiden af en avis eller bliver genstand for en retslig undersøgelse, når de indrapporterer den som utilsigtet hændelse. For hvis den tillid fra lægerne til systemet er væk, får vi ingen indrapporteringer om UTH’er, og så lærer vi ikke af vores fejl og udvikler os ikke«, siger Lena Graversen.
Hun sidder som chef i Vidensformidling og Læring, som er en del af Styrelsen for Patientsikkerhed, der har været genstand for stor omtale i både traditionelle medier og på sociale medier. Både fordi mange læger mener, at styrelsens tilsyn går efter enkelte læger som lægen i Svendborgsagen eller de læger, der er politianmeldt i meningitissagen, ikke mindst, da sektionsleder i Styrelsen for Patientsikkerhed Karsten Bech udtalte sig om sagen.
Men arbejdet med UTH’er og læring foregår parallelt med arbejdet i tilsynsafdelingen i Styrelsen for Patientsikkerhed og er fuldstændig uafhængigt af hinanden, understreger Lena Graversen.
Alle yngre læger kan trygt indrapportere alle de fejl, de vil. De skal ikke bekymre sig om, at de af den grund ender i retten eller får en sanktion. Lena Graversen, overlæge og kontorchef i Styrelsen for Patientsikkerhed
»Når en læge indrapporterer en fejl, som enten lægen selv eller en kollega har lavet, bliver fejlen kun brugt til at forbedre sundhedsvæsenet og får ikke konsekvenser for lægen selv. Der er fuldstændig vandtætte skotter mellem os og tilsynsafdelingen, så en læge skal hverken være bange for repressalier fra sygehuset eller tilsyn«, siger hun.
Til gengæld bliver oplysninger fra UTH’er brugt til at finde generelle problemstillinger, som eksempelvis forveksling af vacciner hos praktiserende læger – et pejlemærke som tilsynsafdelingen så kan bruge under tilsyn, understreger hun.
Siden 2004 har læger og andre sundhedspersoner haft pligt til at rapportere utilsigtede hændelser, og antallet steg støt til godt 50.000 utilsigtede hændelser i 2013 for sygehusområdet, hvorefter tallet er stagneret.
Det er den pulje af fejl, som Lena Graversen og hendes folk dykker ned i og forsøger at trække læring ud af. Fra 2015 blev et såkaldt fagligt forum oprettet til at give input til Vidensformidling og Læring, der består af regionale og kommunale risikomanagere, en patientrepræsentant, Dansk Selskab for Patientsikkerhed og en praktiserende læge. Det var efter en systematisk gennemgang af de indrapporterede UTH’er samt råd fra Fagligt Forum, at styrelsen satte fokus på patientovergange og især epikriser. Og det har for nylig båret frugt, da en del af overenskomsten med PLO vedrører en ny form for epikriser, der skal gøre de praktiserende læger mere opmærksomme på særligt sårbare patienter og gøre overleveringen af patienten fra sygehus til praksis mere sikker.
»Derfor har utilsigtede hændelser, som læger melder ind, og vores faglige folk været med til at pege på et problem, som vi er i gang med at løse sammen med bl.a. klinikere og medcom. I den sammenhæng er det jo afgørende, at vi har puljen af tusindvis af UTH’er at trække på«, siger Lena Graversen.
Desuden nævner hun andre eksempler på tendenser i fejl, som styrelsen har fundet ved at se på de flere tusinde UTH’er. Bl.a. hos ældre patienter, der får blodfortyndende medicin, kan en tilsyneladende harmløs behandling med brentangel mod svamp i munden give blødninger i hjernen, fordi salven forstyrrer den blodfortyndende effekt.
»Det melder vi ud, lige som vi samarbejder med promedicin.dk, hvis der er hyppige forvekslinger af piller eller forkerte ordinationsmønstre, bl.a. af methotrexat, som ikke bliver givet en gange om ugen, men hver dag og jo derfor udgør en patientrisiko«.
Når en læge melder en UTH’er ind i systemet, bliver fejlen i første omgang vurderet lokalt, og det bliver undersøgt, om det giver anledninger til ændringer. Dernæst vurderer en regional risikomanager, om den utilsigtede hændelse skal undersøges nærmere, evt. en kerneårsagsanalyse. Og efter maksimalt 90 dage bliver UTH’en anonymiseret og sendt ind til styrelsen og vurderet her, alt efter hvor alvorlige fejlen er. Men selvom man på sygehuset godt kan se, hvilken læge der har indrapporteret fejlen, må det ikke give anledning til at skride ind.
»Jeg har kun hørt om et par tilfælde, hvor en ledende overlæge har sendt en redegørelse fra UTH ind til en klagesag. Det går naturligvis ikke. For hvis det skete, ville lægerne naturligvis holde op med at rapportere om deres fejl. I forbindelse med klagesager må informationerne komme fra journalen og udtalelser fra lægen«, siger Lena Graversen og understreger, hvor vigtigt ledelsesopbakning er på et sygehus og på en afdeling i forhold til arbejdet med patientsikkerhed.
For selv om hun ikke har noget med Svendborgsagen at gøre, handler den konkrete sag i det læringsmæssige perspektiv meget om at være skarp på, hvad rollefordelingen er mellem forvagt og bagvagt.
»Når jeg kigger ud over mange fejl, er en tilbagevendende ting uklarhed om, hvem der gør hvad og hvornår. Og det er ikke mit indtryk, at alle afdelinger i landet har taget en snak om, hvordan ansvaret mellem forvagt og bagvagt fungerer, og at alle yngre læger, som jo ofte er kort tid på en afdeling, præcist ved, hvad forventningerne er. Min bekymring er, at der i travlheden nemt kan opstå misforståelser om, hvem der har ansvaret. Og så handler det pludselig om patientsikkerhed, men det er ledelsens ansvar at sørge for de klare linjer. Derfor skal lægerne ikke udøve defensiv medicin og journalføre alle oplysninger, men journalføre de nødvendige oplysninger for behandlingen. Og så kan alle yngre læger trygt indrapportere alle de fejl, de vil. De skal ikke bekymre sig om, at de af den grund ender i retten eller får en sanktion. Derimod kan viden om deres fejl være med til at ændre sundhedsvæsenet til det bedre«.
For Camilla Ratchke, formand for Yngre Læger, handler det om mødet mellem den optimale verden og virkeligheden som læge.
»Lena Graversen har fat i den lange ende, og jeg er enig i hendes betragtninger. Vi vil alle gerne have et sundhedsvæsen, hvor vi ikke holder fejl hemmelige, men taler åbent om dem, så vi kan blive bedre. Men på den anden side er virkeligheden lige nu en anden. Dels er hendes afdeling en del af en styrelse, som for mange læger står for en anden og mere direkte konfrontation over for den enkelte læge. Dels kan jeg godt forstå, at yngre læger derfor føler sig usikre og ikke har lyst til at indrapportere fejl eller journalføre endnu mere af frygt for at blive dømt i retten. Og ingen af delene er godt for patientsikkerheden«, siger Camilla Ratchke.
Under alle omstændigheder anbefaler hun, at læger fortsat skal indrapportere utilsigtede hændelser og fejl, hvis de selv eller en kollega har begået en.
»De skal lige som mig have tiltro til det system, som gør vores alles sundhedsvæsen bedre, og som er afhængigt af, at utilsigtede hændelser og fejl kommer op til overfladen, bliver samlet og bliver handlet på«.
