Skip to main content

Telemedicin udfordrer begrebet evidens

Flere store patientgrupper får i stigende omfang tilbudt telemedicin, f.eks. mennesker, der lider af KOL. Men det halter med evidens, både hvad angår behandlingen og økonomien.

Bente Bundgaard, bbu@dadl.dk

2. maj 2016
8 min.

Store patientgrupper rammes i øjeblikket af en tilsyneladende ustoppelig bølge af telemedicin, som lover bedre mestring af sygdommen for dem selv, bedre hånd-i-hanke med deres tilstand for deres læger, og færre udgifter for vores alle sammens skattefinansierede sundhedsvæsen.

Skeptikere står i kulissen og føler sig som den lille dreng i "Kejserens nye klæder". De efterlyser først og fremmest evidens for, at teknologien gør patienternes behandling bedre. Men også evidens for de samfundsøkonomiske aspekter.

Fortalerne tyr snarere til et andet af H. C. Andersens eventyr, "Den grimme ælling", hvor verdenslitteraturens vel nok kendteste mobbeoffer viser sig at indeholde et langt større potentiale, end nogen havde regnet med.

I øjeblikket rulles en række programmer ud over hele landet om bl.a. KOL-patienters selvmonitorering i hjemmet og kommunale hjemmesygeplejerskers dialog med sygehuset om diabetespatienters sår.

For nogle læger er den satsning svær at lade sig begejstre af.

"Jeg kender til patienter med KOL, og jeg tror, telemedicin har en rolle i forhold til dem, men ikke den rolle, man håbede”, siger professor, overlæge, dr.med. Peter Lange, Hvidovre Hospitals lungemedicinske afdeling.

En af hensigterne bag programmet er at undgå indlæggelser. Men det storskalaprojekt i Region Nordjylland, TeleCare Nord, som ligger bag udrulningen, har kun vist den effekt i begrænset omfang. Andre, også internationale, studier tyder på det samme.

”Det er uafklaret, om telemedicin kan bruges til at forebygge indlæggelser og genindlæggelser. Jeg er betænkelig ved nogle af de oprindelige præmisser for overhovedet at køre de programmer igennem”, siger Peter Lange.

Thomas Ringbæk, overlæge på Lungemedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital, er ligeledes kritisk. Han har været førsteforfatter på en artikel publiceret i International Journal of COPD i efteråret, som konkluderede præcis det samme – der er ikke evidens for, at telemedicin kan reducere hospitalsindlæggelser for KOL-patienter. Men måske nok være et alternativ til besøg på lungeambulatorier.

I mangel af mere og tydeligere evidens, er begge læger bekymrede for, at telemedicin bliver misbrugt politisk som et skalkeskjul for besparelser.

”Det er meget vigtigt for mig at sige, at dette her må sundhedspolitikerne ikke bruge til at sige, at nu kan vi nedlægge nogle senge og spare en masse penge”, siger Thomas Ringbæk.

Ny definition af evidens?

Men specialeansvarlig overlæge i lungemedicin på Frederiksberg Hospital, Klaus Phanareth – som også er direktør for den telemedicinske tjeneste for KOL-patienter Epitalet samt formand for Dansk Telemedicinsk Selskab – mener, at begrebet evidens må redefineres, når der tales om telemedicin.

"Telemedicin udfordrer i den grad det kliniske evidensbegreb. Læger er vant til at se på evidens som randomiserede undersøgelser, oftest på piller. De nye piller skal virke bedre end de gamle. Men vi har en ny måde at gøre tingene på, som ikke er bedre end den gamle – heldigvis, for vi synes jo, at vi gør det ret godt i forvejen – men som til gengæld kan noget helt andet", siger han.

"Telemedicin har potentiale til at redefinere hele måden, vi bedriver sundhedsvæsen på. Alt skal i dag foregå ved personlig kontakt, men vi kan ophæve den fysiske afstand og gøre sundhedsvæsenet tilgængeligt for borgerne ved at trykke på en tast med en fingerspids".

Det sætter for alvor patienten i centrum, mener han:

”Det er første gang, vi har en teknologi, som decideret ikke fungerer, uden at man involverer patienterne. Det er i sig selv et kæmpeplus. Det kræver, at de involverer sig. Det er et enormt empowerment-fremmende værktøj”.

Hvad angår evidensen, bør den efter Klaus Phanareths mening tilpasses teknologiens præmisser.

"Den kliniske, randomiserede undersøgelse kan slet ikke være med. Sådan en undersøgelse tager tre-fem år, og i det tidsrum ændres verden fuldstændigt på grund af teknologiens udvikling".

Faktaboks

Fakta

De døde med diabetessår

Spørgsmålet om evidens havnede for alvor i fokus for nylig i forbindelse med udrulning af telemedicin for en anden gruppe: patienter med diabetiske fodsår.

Fagbladet Ingeniøren berettede om et ph.d.-projekt på Syddansk Universitet, der havde konstateret øget dødelighed blandt patienter omfattet af den telemedicinske ordning sammenlignet med kontrolgruppen.

Projektet, der er under udrulning, handler om den kommunale hjemmeplejes dialog med specialisterne på hospitalet om fodsårene, og det er allerede implementeret i kommunerne.

Forskellen i dødelighed kom tydeligvis som en overraskelse for både forskere, læger og andre involveret i projektet. Men det står ikke klart, om forskellen skyldes telemedicinen eller har andre årsager, og udrulningen blev ikke stoppet.

I stedet blev programmet ændret, så patienterne med de alvorligste diabetiske fodsår nu ikke længere er omfattet af den telemedicinske løsning.

Forløbet er tegn på det momentum, der er bag telemedicin, og rammer lukt ned i den skepsis, som nogle læger nærer. Ikke blot blandt de hospitalsansatte.

Forbeholden almen praksis

I almen praksis er der en positiv, men ikke ukritisk holdning til telemedicin.

"Der er fortsat mange muligheder for at lade teknologiløsninger understøtte arbejdet i sundhedsvæsenet. Det har der været både gode og mindre gode projekter, som viser", siger Niels Ulrich Holm, praktiserende læge i Roskilde og næstformand for PLO.

"I almen praksis er det kontakten og kendskabet mellem læge og patient, som giver resultaterne. Derfor skal telemedicinen komplementere og ikke erstatte mødet mellem læge og patient. Det er ikke enkelt. Vi har set eksempler, hvor man måske begejstres, uden at der er belæg for det".

Hvad med de konkrete projekter, der rulles ud nu?

"Hverken inden for telesår eller KOL synes der at være en effekt (på behandlingskvaliteten, red.). Muligvis er der en risiko og noget, der ikke er afklaret. Jeg synes, det rigtige ville være at lave en rigtig mtv (medicinsk teknologivurdering, red.), før man folder sådan noget ud, i stedet for en politisk beslutning", siger han.

Han tror ikke meget på, at telemedicin bliver en nødvendighed i lyset af de strukturændringer, sundhedsvæsenet gennemgår.

"Vi har et billede af færre og færre sengepladser og længere til sygehuset. Det kommer ikke til at gå godt – det skøn vil ikke ændre sig", siger han.

"Er man i Skotland eller Grønland, hvor der er langt til specialisten, så måske. Men der er vi ikke. Vi har masser af muligheder for kontakt til læge og lægevagt - vi er tilgængelige".

Det handler ikke om behandlingen

En række sundhedsøkonomer har gjort opmærksom på, at der ikke er evidens for entydige økonomiske fordele ved telemedicin, i det mindste ikke endnu.

Bl.a. kaldte professor i sundhedsøkonomi ved Syddansk Universitet, Kjeld Møller Petersen, de eksisterende økonomiske beregninger for "feberfantasier" i en klumme i Altinget 19. april.

Men hvis det hverken er behandlingskvaliteten eller økonomien, der driver telemedicin frem, hvad er det så?

”Telemedicin har mange forskellige typer af effekter. Hvis lægerne siger, at det ikke virker, mener de typisk, at der ikke er vist nogen klinisk effekt. Men man må spørge sig selv, om det er målet”, siger Kristian Kidholm, forskningsleder på Centre for Innovative Medical Technology på Odense Universitetshospital.

”Hvad angår f.eks. diabetespatienter med fodsår er det vist, at man ikke opnåede nogen klinisk forbedring med telemedicin, men man opnår en stor organisatorisk gevinst, fordi telemedicin nedbryder barrierer mellem kommuner og sygehuse. Det er jo kommunens sårsygeplejersker, som står for den daglige varetagelse af behandlingen af patienten i eget hjem, og som nu via en fælles sårjournal kan stille spørgsmål og sende billeder til eksperterne på sygehusene”, siger han.

Øgede kompetencer i den kommunale hjemmepleje er også et plus i forhold til den nye struktur, der tegner sig med de kommende supersygehuse.

Læg dertil den udvikling, der finder sted uden for sundhedsvæsenet, og som også påvirker, ikke mindst politikerne.

”Der er politisk momentum. Og der bliver vel holdt en dansk telemedicinsk konference en gang om måneden. Kigger du ud i Europa, er det vel en gang om ugen. Der bliver telemedicin præsenteret som løsningen”, siger Kristian Kidholm.

Tror du på det?

”Ja, jeg tror på, at der er noget i det. Det ville være underligt, hvis fly- og bank- og alle mulige andre sektorer går ind i elektroniske løsninger, og vi i sundhedsvæsenet ikke gør. Men forskningsprojektet med patienter med diabetiske fodsår viser, at det ikke er det hele, der er lige godt. Så vi skal forske og følge det. Fordi vi indimellem begår fejl. Og det kan være, at vi tilbyder de forkerte løsninger til de forkerte patienter. Vi skal sørge for med forskningen at fange fejlene og rette ind. Der er mange projekter, som har vist, at patienterne er glade for telemedicin, men det er det kliniske og det økonomiske, vi er usikre på”.

Læs også: "Du vil helst ikke ind i et hus, der hedder et sygehus, vel?"