Usædvanligt mange patienter og personalemangel presser sygehuse

Mange sygehusafdelinger er mere presset end normalt i disse måneder. Fra nord til syd og øst til vest lyder det, at det vælter ind med patienter på akutmodtagelserne. Også medicinske og kirurgiske afdelinger melder om usædvanlig stor aktivitet. Aalborg Universitetshospital taler for eksempel om en 15 procents aktivitetsforøgelse. Samtidig er der store problemer med personalemangel, mange har svært ved at rekruttere læger i flere specialer, men især mangel på plejepersonale er blevet et meget stort og synligt problem.

Ifølge professor i sundhedsøkonomi, Jakob Kjellberg, er der ikke et overblik over, hvor mange sygeplejersker sygehusene mangler.

»Men jeg hører for eksempel, at den planlagte aktivitet mange steder har forbavsende få ressourcer, især blandt plejepersonalet, blandt andet fordi de trækker folk herfra til akutområdet. Jeg hører også om læger, der må bruge en stor del af deres tid på at aflyse operationer«.

Dertil kommer, at sygeplejerskemanglen stadig er eklatant, måneder efter strejkens ophør, og det forbavser Jakob Kjellberg.

»Der er traditionelt frustrationer lige efter en strejke, og så forsvinder de. Men noget tyder på, at frustrationerne er større end normalt – det tager længere tid at finde hinanden igen«, siger han.

I samme båd

Ugeskrift for Læger er taget til Holbæk Sygehus for at høre, hvordan de der håndterer situationen. Situationen er hverken værre eller bedre her end så mange andre steder, men sygehuset har en mellemstørrelse og er placeret i et yderområde og som sådan repræsentativt for situationen på en lang række sygehuse i dagens Danmark.

Lægelig vicedirektør er Dan Brun Petersen. Han var i mange år frontkæmper for de nye akutafdelinger og for et speciale i akutmedicin. Siden ledende overlæge på Akutafdelingen på Sjællands Universitetshospital i Køge, dernæst var han i Tanzania udsendt af Danida, efterfulgt af et par år med coronaarbejde bag skrivebordet som konstitueret Centerchef i Sundhedsstyrelsens Enhed for Uddannelse og Beredskab. Og den 1. januar i år begyndte han på Holbæk Sygehus.

Selvom det er et skrivebordsjob, er det i uniform, han tager imod. Det har han altid, fortæller han.

»Jeg kan lide at have min lægeuniform på, og da jeg begyndte her i coronatiden og skulle ud og se COVID-afsnit, var det i uniform. Det blev meget positivt modtaget, jeg får at vide, at mange på den måde føler, at de har en leder, der er tæt på klinikken. Og det føler jeg også, at jeg er. Så det giver god mening, for mig og for mine omgivelser«.

Grundudfordringen for sygehusene lige nu er, at de oplever en øget aktivitet og har sværere ved at få nok personale.

»Det er en fælles erfaring og udfordring, som ledelse og personale har«, siger han. Underforstået: Man er i samme båd.

Rammer bredt

Det øgede antal patienter berører her, som andre steder, først og fremmest Akutafdelingen, men også Medicinsk, Kirurgisk og Ortopædkirurgisk Afdeling mærker et øget pres. Det kommer forskelligt til udtryk.

»Vores fysik er sådan, at vi samler patienter på et afsnit, hvor vi har personale nok til dem. Men der skal ikke ret mange ekstra patienter til, før de kommer til at ligge på gangene. Vi har nemlig hovedsagelig firesengsstuer, og hvis en patient skal isoleres, skal de øvrige tre på gangene. Omvendt kender vi også til, at patienterne ligger pænt på deres stuer, men der er for lidt personale til at passe dem og så må de, der er, løbe ekstra hurtigt«, siger Dan Brun Petersen.

Der er flere grunde til, at ekstraordinært mange patienter kommer ind på sygehusene i disse uger og måneder. Noget ved man ret sikkert, andet er teorier.

»Hvordan det præcist hænger sammen, kan vi ikke se. Noget giver dog sig selv. Under corona var der for eksempel færre luftvejsinfektioner, fordi der var mindre samvær, og alle var mere ude«, siger Dan Brun Petersen.

Efter åbningen er samfundet kommet op i et usædvanligt højt aktivitetsniveau, der indebærer meget høj grad af social aktivitet – med udskudte konfirmationer, fødselsdage og bryllupper, der nu skal holdes.

»Der er i virkeligheden overaktivitet i samfundet på mange områder. Og det kan også være forklaringen på, at vi ser flere kirurgiske tilfælde. Aktiviteten i samfundet betyder noget for skades- og sygdomsbilledet«.

Dan Brun Petersen har endnu en teori.

Ældre-effekten. Den er kommet hurtigere end forventet. I form af flere indlæggelser på medicinsk og kirurgiske afdelinger især.

»Vi har vidst i årtier, at flere ældre i befolkningen betyder flere mennesker med kroniske sygdomme, som har stigende behov for behandling – det, tror jeg, er kommet hurtigere, end vi har troet«.

For at følge med gælder det om at bruge al ledig kapacitet. Det kalder på kreativ planlægning. På Holbæk Sygehus kan veldefinerede patientforløb i enkle sygdomme, eksempelvis lungebetændelse, overflyttes fra Medicinsk Afdeling til Ortopædkirurgisk Afdeling.

Det er stabile patienter, som er velbehandlede, men har brug for et par dages yderligere indlæggelse med antibiotika og måske fysioterapi.

»Vi har en aftale om, at der skal ligge en klar beskrivelse af, hvilket forløb der kan komme på tale, og dernæst overgår behandlingsansvaret til den ortopædkirurgiske afdeling. Problemet er, at også de kirurgiske afdelinger som nævnt oplever flere indlæggelser, og dermed har vi ikke længere en bufferkapacitet«.

Mangel på sygeplejersker

Der mangler sygeplejersker på Holbæk Sygehus, og det er kun blevet værre det seneste år.

Dan Brun Petersen ser ingen grund til at forskønne noget.

»Vi mangler personale. Vi kunne godt bruge nogle flere, der kunne gå på arbejde i dag og i aften, i nat og i morgen«.

Skal han sætte tal på, er det omkring 50 ekstra sygeplejersker, der her og nu kunne sættes i arbejde..

»Det er formentlig flere endnu. Jeg har ikke et præcist tal og aktuelt forsøger vi at lukke hullerne i vagtplanerne med vikarer og andre typer personale. Men det er sværere i dag end for et år siden at få vagtplanerne til at hænge sammen«.

Konsekvensen er den forventelige:

»Så står vi med personale, der skal løse flere opgaver. Det er hårdt for dem, og der skal prioriteres hver eneste dag, det skal ledelserne gøre og også medarbejderne, som skal prioritere, hvad der er vigtigst i dagligdagen.”

Og der er også sygeplejersker, der siger op.

»Nogle, fordi de ikke bryder sig om at arbejde på den måde, vi gør i øjeblikket. Andre har i nogen tid overvejet at tage et andet job og mener, at nu er lejligheden der. Det gør ondt. Også fordi de siger, at de godt kan lide sygehuset, afdelingen, kollegerne, patienterne. Så ærgrer det os, at vi ikke er lykkes bedre med at fortælle om alt det, vi gør, for at det skal blive bedre. Og at vi faktisk er sikre på, at det nok skal blive bedre. Derfor arbejder vi lige nu målrettet på mere kommunikation og inddragelse af medarbejderne og på at vise sigtelinjerne for fremtiden«, siger Dan Brun Petersen.

Vikarer er sidste udvej

Hullerne i personaledækningen skal selvfølgelig fyldes ud. Også her er der flere muligheder.

Der gøres meget for at imødegå problemerne, i det daglige er der omkring 20 forskellige håndtag for at klare dagen i dag og så er der 5-10 mere langsigtede tiltag.

Selvfølgelig er det bedste at få fastansættelser og dække manglen ind med eget personale.

Men det er ikke altid muligt. Region Sjælland har et internt vikarbureau, som sygehuset benytter sig af.

»Den sidste udvej er et eksternt vikarbureau«, siger Dan Brun Petersen.

Under corona oprettede sygehuset en personalebørs, hvor frivillige kunne blive oplært i at tage sig af praktiske opgaver. Den er siden blevet videreudviklet til brug i andre situationer.

Der er nu forskellige niveauer af kompetencer, som de tilknyttede oplæres i, og som kan bruges til at aflaste, f.eks. servere mad og diverse praktiske ting i plejen. Det er nu primært sygeplejerskestuderende og medicinstuderende, der oplæres til at tage sig af specifikke opgaver.

»På den måde bliver de en del af sygehuset og får derfor forhåbentligt et fuldtidsjob senere«, siger Dan Brun Petersen.

Holbæk har også fået sin egen sygeplejerskeskole. Det er en oplagt rekrutteringsfaktor, og sygehuset har en række tiltag for at knytte sygeplejerskerne til sygehuset, bl.a. med programmer for, hvordan man kommer godt i gang med arbejdslivet.

Flere læger, men stadig mangel

Rekrutteringen af læger har tidligere været vanskeligere end den er i dag, siger Dan Brun Petersen.

»Vi oplever, at det er en konstant udfordring at rekruttere læger, ikke mindst speciallæger. Aktuelt er det dog lykkes os at rekruttere bedre end længe, så lige nu er lægebemandingen bedre end for et år siden. Men der er dog huller enkelte steder«.

Sygehuset kunne godt bruge omkring ti flere speciallæger.

»Jeg vil også sige, at en ting er, hvad vi i dag har budget og aktivitet til, men i forhold til at løse opgaven så godt, som vi gerne ville, så kan vi godt ønske os mange flere speciallæger«.

»Vi har en lurende skrøbelighed, som vi deler med andre akutsygehuse på samme størrelse«, siger Dan Brun Petersen.

Aktuelt er endokrinologien på Holbæk Sygehus skrøbelig. Der har hidtil været fire speciallæger på Endokrinologisk Afdeling, men den ene er netop gået på barsel, og den anden er flyttet til et andet sygehus.

»Når en afdeling går fra at have fire til to speciallæger, så har man for få til at drive både et sengeafsnit og fuldt ambulatorium. Og det gør det svært at mangle læger. Vi skal både kunne løfte at gå stuegang på de indlagte patienter og den ambulante aktivitet. Når vi har indlagte patienter, må vi koncentrere lægerne om at gå stuegang, og så er der jo i sagens natur mindre overskud til at sidde i ambulatorium, hvor opgaverne bliver nedprioriteret eller omdirigeret til andre sygehuse inklusive de private«.

Ligesom tilfældet er på plejesiden, er strategien, når manglen på læger skal dækkes ind, at hente eksterne vikarer ind, den allersidste løsning.

Der er trin før det, som sygehuset bruger.

Det foretrukne er at bruge eget personale i almindeligt uplanlagt overarbejde og frivilligt ekstraarbejde.

Så er der timelønnede vikarer, som sygehuset selv ansætter, evt. fast hver søndag, det er et ansættelsesforhold mellem sygehuset og pågældende læge.

Lægekonsulenter benyttes også. Det kan være en speciallæge, der kommer ind for at yde en bestemt ydelse. Det kan være hver mandag i ambulatoriet. »Her har vi basalt set lavet en direkte aftale med den pågældende«, siger Dan Brun Petersen.

Endelig kan løsningen være en vikar fra et vikarbureau. »Her siger vi, at vi har brug for x antal timer på x antal områder, og så er der et vikarbureau, der byder ind. Det er den dyreste løsning. Kvaliteten er o.k., men det er 2 til 2,5 gange omkostningen ved en fastansat«.

Det gælder om at stå fast

»Der er sygehuse, der har større problemer med at rekruttere end os. Vores største udfordring er, at nogle af vores funktioner er skrøbelige. Der skal ikke så meget til, før det, der er en svaghed, bliver til et egentligt hul«, siger Dan Brun Petersen.

Han oplyser, at sygehuset i øvrigt har diverse rekrutteringstiltag i gang for at skaffe læger, herunder en alliance med kommunen for at kunne sikre gode forhold for medflyttende familie.

»Alt i alt har vi gang i enormt mange ting, som efter vores mening er de helt rigtige. Så vi er forsigtige optimister. Men perioden lige nu er svær. Det er som en storm med vindstød af orkanstyrke. Så gælder det om at stå fast på dækket, for når stormen har lagt sig, skal vi gerne være så mange som muligt til at komme igennem uvejret«.

Når stormen lægger sig

Folketingspolitikerne er blevet opmærksomme på situationen. Der tales om at sætte behandlingsgarantien på pause og en indsats for at forbedre sygeplejerskernes arbejdsmiljø for at afhjælpe den aktuelle situation.

Men for at det for alvor skal være slut med at hoppe fra tue til tue på sygehusene, mener Dan Brun Petersen, i lighed med mange andre af sundhedsvæsenets aktører, at der skal mere til for at få fast grund under fødderne.

»Der skal ske noget grundlæggende. Vi skal have fat i den måde, vi driver sygehuse og sundhedsvæsen på og ændre nogle ting«, siger Dan Brun Petersen.

Begrebet sundhedsreform trænger sig på.

Men Dan Brun Petersen mener ikke, vi kan vente på det.

»Jeg tror ikke, vi skal sætte os ned og vente på, at der kommer løsninger fra oven. Det er os, der har udfordringerne fra dag til dag, der skal være med til at skabe løsningerne«.

Det er først og fremmest det tættere samarbejde med kommunerne.

»Vi skal nærme os hinanden i de enkelte forløb ud fra spørgsmålet, hvordan skaber vi det bedste forløb i dette konkrete tilfælde. Hvad kan kommunen byde ind med. Og hvad kan vi, sygehuset, byde ind med. Det er vi allerede i gang med: Hvis en kommune ikke kan tage en patient hjem på grund af de og de faktorer, siger vi: Hvis vi hjælper med et par af de faktorer, kan I så løse de andre?«.

Et eksempel er i.v.-behandling, som én kommune kun kan give på plejecentret. Hvis sygehuset udskriver en patient til eget hjem til i.v.-behandling fire gange i døgnet, så kan det i princippet ikke lade sig gøre, fordi kommunen ikke giver det i eget hjem, og fordi det ikke er realistisk, at patienten skal fragtes til plejecentret fire gange i døgnet.

Men i stedet for at slutte her og beholde patienten på sygehuset, til i.v.-behandlingen er overstået, skal man tænke i en løsning. Det kan så ende med, at lægen på sygehuset ændrer ordinationen til måske halvanden gange dosis to gange i døgnet – og så sørger kommunen for at transportere patienten til plejecentret de to gange.

Flere handlemuligheder

Dan Brun Petersen var med til at formulere de seneste akutanbefalinger (2020) fra Sundhedsstyrelsen. Herfra fremhæver han en tankegang om, at der ud fra hvert led i den akutte patients færd gennem det akutte system skal genereres flere handlemuligheder.

Dan Brun Petersen giver et eksempel.

En ansat på et plejecenter er en nat utryg ved en patient, der er blevet dårlig, og ringer til lægevagten for at få råd. Lægevagten kan enten sige, bare rolig, eller sende patienten ind på sygehuset. Det sidste kræver en ambulance, men den kan kun køre patienten ind til akutafdelingen, som kun kan gøre så og så meget. Det er midt om natten, og derfor må patienten blive natten over, uanset om vedkommende kan udskrives.

»Hver enkelt led i det eksempel mangler handlemuligheder, og dem må vi skabe nogle flere af. Plejecentret skal for eksempel have et sted at ringe hen for at få råd og vejledning, så kunne de undgå at ringe til lægevagten. Og lægevagten skal kunne sige, jeg sender en ambulance ud for at se på patienten eller laver en telemedicinsk opkobling eller tager blodprøver, som vi taler om i morgen. Eller lægevagten kunne aktivere kommunens udkørende team – der er talrige alternativer«.

»Tilsvarende på sygehuset er der brug for handlemuligheder. I dag har vi patienter, som er indlagt i 10-12 dage, fordi der ikke er andre tilbud, og patienten ikke kan klare sig hjemme. Så ender det med delir, og patienten blive flyttet fra afdeling til afdeling på grund af pladsproblemer. Det er et utilfredsstillende forløb«.

Der er brug for muligheder for at sikre en opfølgning, så denne patient måske er to dage på sygehuset og dernæst sendes videre, og hvor sygehuset hjælper med en opfølgning i kommunen eller i eget hjem.

Det hele begynder selvfølgelig med dialogen mellem sygehuset og kommunerne. Den er der, oplyser Dan Brun Petersen, og kommunerne vil gerne være med.

»De har meget forskellige tilbud og fungerer forskelligt. Men de vil gerne indgå aktivt. Så kunsten er at finde en vej, med den enkelte patient, i den kommune og den afdeling, hvor vi skaber og udnytter de muligheder, der er. Vi må jagte løsningerne, de kommer ikke af sig selv«, siger Dan Brun Petersen.

Læs også: Sygehusafdelinger gisper under sygeplejerskemanglen