15-årig med bipolar affektiv sindslidelse behandlet med ECT

Bipolar affektiv sindslidelse (BAL) er en tilstand med abnormt svingende stemningsleje og aktivitetsniveau. Hos unge er rapid cycling og blandingsepisoder hyppigere end hos voksne [1]. Mani kan have store sociale konsekvenser, medføre farlig adfærd, udvikle sig til akut delirium og i værste fald være letal [1, 2] Ubrudt øges risiko for flere fremtidige episoder med yderligere symptomforværring [1] Hurtig behandling er afgørende og består i akutfasen af stimulireduktion, søvn, stemningsstabiliserende medicin og evt. ECT. I videreforløbet desuden af psykoedukation vedr. symptomer, belastningsreduktion og stabil søvnrytme [3]

Sygehistorie

En 15-årig pige med mental retardering af lettere grad blev indlagt på ungdomspsykiatrisk døgnafsnit, svært forpint og med adfærd ganske ulig sin vanlige. Præmorbidt blev hun beskrevet udfordret af lavt kognitivt funktionsniveau, men overvejende i trivsel. I takt med øgede krav fra omgivelser sås tiltagende faglige og sociale vanskeligheder, skolevægring og periodevist depressive symptomer med cyklisk forværring ved menstruation. Op til indlæggelse sås forværring af depressivitet med tilkomst af suicidaltanker og -adfærd. Ved indlæggelse observeredes hun i blandingstilstand domineret af maniske symptomer, talepres, usammenhængende, skiftevis grinende og grædende, hyperaktiv, irritabel og udadreagerende. Hun sov sparsomt og vægrede sig herved pga. angst for mareridt, spiste minimalt, havde paranoide forestillinger om forgiftet mad, var plaget af tanker om død og truede med at tage sit liv. Hun var særdeles svær at støtte pædagogisk til reduktion af stimulieksponering og til reetablering af søvnrytme, og hun fremstod uden sygdomserkendelse.

Behandling med lithium (Li) og olanzapin (Ol) blev iværksat i akutfasen. Grundet utilstrækkelig antimanisk effekt og i håb om færre metaboliske bivirkninger gennemførtes over uger crossover fra Ol til quetiapin (Qu), men maniske symptomer forværredes yderligere, hvorfor Ol på ny tillagdes. På trods af 800 mg Qu, 40 mg Ol og Li i antimanisk niveau forbedredes tilstanden ikke. ECT blev vurderet indiceret, men familien var forbeholden, og der kunne ikke opnås samtykke. Dialogen herom fortsatte i det videre forløb.

Som alternativ skiftedes fra Qu til valproat (Va), fortsat i kombination med Li og Ol og med forsigtighed i forhold til potentielt nedsat krampetærskel. Der sås utilstrækkelig antimanisk effekt samt tilkomst af alvorlige ekstrapyramidale bivirkninger (EPS), akatisi, tandhjulsrigiditet, snøvlende tale, hypersalivation og sedation. Familien samtykkede da til ECT. Ol blev seponeret, mens Li- og Va-behandling fortsatte uændret for at imødegå risiko for umiddelbar forværring af mani. Efter tre ECT-behandlinger sås begyndende effekt og betydeligt færre medicinske bivirkninger.

Ved fortsat ECT sås yderligere bedring, men efter otte behandlinger observeredes på ny forværring af mani, tilbagekomst af EPS samt kognitiv påvirkning af apoplektisk karakter med hældende gang og delvis facialisparese. Efter neurologisk tilsyn og akut CT fattedes mistanke om Va-udløst encefalopatisk tilstand eller sjælden neurologisk påvirkning ved kombination af ECT og Li. Va seponeredes, mens Li halveredes. Bivirkninger blev afhjulpet, og i alt 17 ECT-behandlinger blev gennemført resulterende i neutralt stemningsleje. Derefter øgedes Li til terapeutisk niveau med henblik på forebyggende effekt. I forløbet sås cyklisk forværring forenelig med anamnese, dette afhjulpet med minipiller. Tilstanden stabiliseredes, patienten blev i efterforløbet observeret velbefindende og udskrevet i habitualtilstand til opholdssted.

Diskussion

Casen er usædvanlig, da behandlingsforløbet var komplekst og udfordret af alvorlige og sjældne medicinske bivirkninger. ECT indgår ikke i standardbehandling af BAL hos unge [3], og blot få i aldersgruppen er i den seneste årrække behandlet hermed [4, 5]

I gennemgang af behandlingsstudier af voksne er beskrevet, at effekt af ECT ved BAL synes at indsætte hurtigt og med god effekt, særligt i behandling af blandingsepisoder [2]. Forskning i ECT til unge er begrænset; hidtidige studier peger på forbigående hukommelsesbesvær, men ikke på langsigtede, alvorlige bivirkninger [4, 5] Behandlingen forbindes dog med ikke ubetydelige stigma og dermed forbehold i forhold til samtykke [2] Nærværende case kan medvirke til overvejelse om, hvorvidt flere unge kan profitere af ECT som supplement til medicin med henblik på hurtigere at bryde mani og blandingstilstand og at afkorte perioden med højdosis flerstofsbehandling.