50-års-registerefterundersøgelse af 112 patienter med klassisk neurosediagnose

Introduktion: Registerefterundersøgelse af en gruppe patienter med neurosediagnose, som udgjorde hospitalsmaterialet i afdøde overlæge, dr.med. Erling Jacobsens disputats fra 1965.

Materiale og metoder: Materialet udgøres af 112 patienter (30 mænd (26,8%) og 82 kvinder (73,2%)), der var hospitalsindlagt i årene 1952-1957 og led af anxiøs, anankastisk (tvangs-) eller konversionshysterisk neurose. I en tidligere fase af undersøgelsen diagnosticeredes probanderne efter Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM)-III på baggrund af en gennemgang af de originale journaler. Resultaterne i den foreliggende undersøgelse er overvejende baseret på DSM-III-diagnoserne. Med hensyn til død blev status fulgt frem til den 31. december 2004. Den maksimale opfølgningstid var således 53 år.

Resultater: Hverken den oprindelige diagnostiske kategorisering af patienterne eller kategorisering efter DSM-III havde prognostisk betydning for forløbet med hensyn til genindlæggelse eller død. I opfølgningstiden indtraf der 67 dødsfald. I populationen som helhed var der en svag, ikkesignifikant overdødelighed på 1,16 for mænd og 1,14 for kvinder. For både mænd og kvinder var der en signifikant overdødelighed pga. selvmord. De fleste selvmord optrådte forholdsvis tæt på udskrivningsdatoen efter indeksindlæggelsen. Af de 112 patienter skiftede 81,2% ikke diagnostisk hovedkategori fra neurose til psykose. 14,3% fik en psykosediagnose.

Konklusion: En klassisk dansk neurosediagnose er i praksis ganske stabil. En mindre andel af patienterne blev dog psykotiske. Den opfattelse, at »ægte« neurotikere ikke siden hen kan få en psykosediagnose, har således ikke kunnet bekræftes.

I overlæge, dr.med. Erling Jacobsens (EJ) (1919-1988) disputats »Psykoneuroser« [1] belystes ved en standardiseret udspørgen af et materiale af psykoneurotikere og tilfældigt udvalgte raske personer, hvilke anamnestiske oplysninger der havde størst betydning for diagnosen. Spørgsmålene gjaldt først og fremmest tidligere neurotiske træk, probandernes holdning til deres barndomsmiljø og visse karakteristika ved deres følelsesmæssige forhold til andre mennesker.

Materialet var i diagnostisk henseende afgrænset efter Dansk Psykiatrisk Selskabs Diagnoseliste af 1952 [2] i en gruppe af anxiøse (n = 44), en gruppe af anankastiske (traditionelt også betegnet tvangsneurotiske) (n = 34) og en gruppe af hysteriske (n = 34). De i alt 112 patienter udgør, hvad der i disputatsen omtales som hospitalsmaterialet.

Formålet med nærværende undersøgelse var at foretage sammenligninger mellem den oprindelige diagnose og sygdomsforløbet målt ved senere indlæggelser, diagnostisk forløb og død mhp. at kunne prædikere lignende forløb og validere neurosediagnosen.

Materiale og metoder

Materialet udgøres af 112 patienter (30 mænd (26,8%) og 82 kvinder (73,2%)), der var indlagt på Dianalund Nervesanatorium eller Kolonien Filadelfias psykiatriske afdeling i årene 1952-1955, og enkelte patienter, som var indlagt på Rigshospitalets psykiatriske afdeling i 1957. Materialet blev indsamlet konsekutivt, mens EJ var ansat som reservelæge på de nævnte afdelinger. Indgangen i nærværende undersøgelse defineredes ved udskrivningsdatoen.

Patienterne var indlagt før Det Centrale Personregister (CPR) blev oprettet pr. 1. april 1968. Patienternes CPR-numre blev søgt i CPR, og CPR-numrene blev efterset i Det Psykiatriske Centralregister [3]. Status for hospitalsindlæggelse blev fulgt frem til den 31. december 2000. I en tidligere fase af undersøgelsen blev der foretaget en systematisk gennemgang af samtlige originale journaler for at omdiagnosticere probanderne efter DSM-III [4]. Tabel 1 viser fordelingen af de tre delmaterialer på DSM-III-kategorier. Resultaterne i den foreliggende undersøgelse er overvejende baseret på DSM-III-kategorierne.

Med hensyn til død blev status fulgt frem til den 31. december 2004. Den maksimale opfølgningstid var således 53 år. I overlevelsesanalyserne er beregnet den forventede dødelighed i populationen, hvis dødeligheden havde været som i den køns-, alders- og kalendertidsmæssigt tilsvarende danske normalbefolkning. Forholdet mellem det observerede antal dødsfald og det forventede antal giver den standardiserede mortalitetsratio (SMR).

Etik

Der blev indhentet tilladelse til at benytte data fra Det Centrale Personregister, Det Psykiatriske Centralregister og Datatilsynet. Grundmaterialet blev opbevaret af EJ, og data indhentedes fra EJ inden dennes død. Etikken vedrørende indsamlingen af de oprindelige data har ikke kunnet belyses.

Resultater

Probanderne var født mellem 1918 og 1938 og var på indlæggelsestidspunktet 18-40 år gamle (medianalder 31 år). De 112 patienter fordeler sig med 97, som blev genfundet med fuldt CPR-nummer (86,6%), otte som var døde før den 1. april 1968 (7,1%), og en som ifølge andre oplysninger var død i 1985, men hvis CPR-nummer ikke kendes (0,9%). Endelig kunne seks patienter (5,4%) ikke genfindes. I overlevelsesberegningerne figurerer disse som levende indtil den 31. december 2004.

I opfølgningstiden indtraf der 67 dødsfald, det første i 1953, de sidste i 2003. Der var en svag ikkesignifikant overdødelighed på 1,16 for mænd og 1,14 for kvinder (Tabel 2). En opdeling efter delmateriale og DSM-III-kategori gav også meget enslydende resultater.

I Tabel 2 er opfølgningsperioden opdelt i intervaller efter udskrivningsdatoen. Der sås en signifikant overdødelighed i de første ti år efter udskrivningen: Der observeredes syv dødsfald mod forventet 1,7. I de øvrige intervaller er SMR-værdien ikke signifikant forskellig fra 1.

Der var i alt otte selvmord, tre blandt mænd og fem blandt kvinder. For både mænd og kvinder var overdødeligheden signifikant forhøjet (Tabel 3). De i alt 6,6 for mange selvmord svarer stort set til det totale antal ekstra dødsfald i den undersøgte popul ation. En fordeling af de otte selvmord efter delmateriale og DSM-III-kategorier viser ikke store forskelle. De fleste selvmord forekom forholdsvis tæt på udskrivelsesdatoen. I hvert fald var overhyppigheden stort set forsvundet 20 år efter udskrivelsen.

Materialet på 112 personer er beskedent, men med 67 dødsfald kan det være rimeligt at vurdere sammenhængene mellem køn, alder ved indlæggelse, fødselsår, delmateriale og DSM-III-kategori og risikoen for senere død i en multivariatanalyse. Dette er gjort i en overlevelsesanalyse ved hjælp af COX-modellen. For ingen af de fem medtagne variable var der signifikante sammenhænge med senere dødelighed, hverken for totaldødelighed eller dødeligheden af selvmord, men mænd havde dog en klart højere dødelighed end kvinder.

I alt 58 patienter (51,8%) blev ikke senere genindlagt efter indeksindlæggelsen, mens 45 (40,2%) var indlagt 1-5 gange, ni (8%) var indlagt mere end fem gange, og tre (2,7%) var indlagt flere end ti gange. Opgjort efter køn blev 46,7% af mændene og 48,7% af kvinderne genindlagt. To patienter havde ifølge Det Psykiatriske Centralregister været indlagt før indeksindlæggelsen, mens 54 patienter blev indlagt efter indeksindlæggelsen. Disse 54 patienter havde pr. oktober 1999 haft i alt 17.623 indlæggelsesdage, indeksindlæggelsen ikke medregnet. Den mediane indlæggelsestid var 138 dage (kvartiler 53 og 293 dage, grænser 2-3.188 dage). Det højeste antal indlæggelser var 17 (en patient). Det fremgår dog af sygehistorierne, at flere patienter havde været indlagt før indeksindlæggelsen, men disse indlæggelser var ikke registreret i Det Psykiatriske Centralregister. Den mediane tid til første genindlæggelse var væsentligt kortere for patienter med konversionstilstand (mediantid 1,88 år, grænser 1,24-11,48, standard error of survival (SE) 0,61) end for patienter med dystymi (mediantid 19,45 år (grænser 15,12-32,34. SE 3,54) eller paniktilstand (mediantid 8,45 år, grænser 3,12-14,99. SE 1,76).

EJ var af den antagelse, at »ægte« neurotikere ikke siden hen kunne få en ikkeneurosediagnose. På den anden side var han opmærksom på, at nogle af probanderne i hospitalsmaterialet ud fra en nyere neuroseopfattelse ikke ville være blevet diagnosticeret som neurotikere. Baseret især på sin erindring om den emotionelle kontakt med probanderne omdiagnosticerede EJ derfor i 1985 nogle af probanderne i hospitalsmaterialet. Ved omdiagnosticeringen skønnede EJ, at 25 patienter (22,3%) ville have fået en psykosediagnose (ICD-8: 295.xx og 296.xx) [5].

Hvis den seneste eller hyppigst forekommende diagnose, som blev registreret i Det Psykiatriske Centralregister for patienter, som blev genindlagt mindst en gang, kan betragtes som den »endelige« diagnose, var denne en psykosediagnose for 16 af de 49 patienter (32,7%), som fik en sådan. I alt otte af de 16 patienter med psykosediagnose fik diagnosen affektiv psykose (296.xx). Opgjort på hele materialet fik 14,3% af patienterne en psykosediagnose som »endelig« diagnose. I alt 14 ud af 16 (87,5%) af de patienter, hvis endelige diagnose var en psykosediagnose, havde diagnoserne angsttilstande (panikangst + generaliseret angst + obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD)) efter DSM-III, mens en ud af 16 (6,25%) havde diagnosen konversionstilstand, og en ud af 16 (6,25%) havde en anden diagnose (dystymi + andet) (χ2 = 2,97, frihedsgrader (df) = 2, p > 0,10). Opgjort på delmateriale var andelen af patienter med psykosediagnose forholdsmæssigt større blandt de anankastiske (syv ud af 34 = 20,6%) end blandt de anxiøse (seks ud af 44 = 13,6%) og de hysteriske (tre ud af 34 = 8,8%).

Overensstemmelsen mellem den »endelige« diagnose og EJ's diagnose var beskeden. Kun i otte af de 20 tilfælde, hvor der både forelå en diagnose fra EJ og en endelig diagnose, var der enighed om, at der var tale om en psykosediagnose. I seks af de otte tilfælde var der dog tale om den samme psykosediagnose. I alt 33 af de 49 patienter (67,3%), som fik en »endelig« diagnose, fik en neurosediagnose eller en personlighedsdiagnose og skiftede således ikke diagnostisk hovedkategori fra neurose til psykose.

På baggrund af oplysningerne i sygehistorierne var det muligt at bedømme patienternes tilstand ved udskrivelsen for 102 af de i alt 112 patienter. I alt var 67 (59,8%) bedret eller noget bedret ved udskrivelsen, mens 35 (31,3%) ikke var bedret ved udskrivelsen. For de sidste ti patienters vedkommende var det ikke muligt at foretage en bedømmelse. Andelen af patienter, som blev bedret eller noget bedret, var ikke forskellig for de to køn. Der var ingen sammenhæng mellem DSM-III-kategori og tilstanden ved udskrivelsen bortset fra en ikkesignifikant tendens til, at patienter med OCD var ikkebedret ved udskrivelsen sammenlignet med patienter med øvrige diagnoser (χ2 = 2,63, df = 1, p > 0,10). Der var ingen sammenhæng mellem tilstanden ved udskrivelsen og senere genindlæggelse.

Diskussion

Undersøgelsen er et retrospektivt registerstudie med en opfølgningstid på ca. 50 år. Den lange opfølgningstid er både undersøgelsens styrke og dens svaghed. På den ene side giver den en unik mulighed for at belyse neuroselidelsernes »naturhistorie«. På den anden side har netop denne gruppe lidelser i perioden undergået en betydelig grad af faglig omvurdering, både hvad angår diagnostik og behandling. Det afspejles dels i de psykiatriske sygdomsklassifikationssystemer DSM-III og International Classification of Diseases (ICD)-10 [6], og dels i det forhold at meget få af patienterne i denne undersøgelse formentlig i dag ville være blevet behandlet under hospitalsindlæggelse. Disse forhold må haves in mente, når man skal vurdere generaliserbarheden af denne undersøgelses resultater.

I sin monografi over de neurotiske lidelser konkluderede Tyrer [7], at næsten alle de refererede arbejder var af retrospektiv karakter. Tyrer påviste, at tvangslidelsen (OCD) er betydelig mere diagnostisk stabil end angstlidelserne (generaliseret angst og panikangst) og hysteri. Tyrer et al [8] gennemførte en af de få prospektive undersøgelser, hvori man sammenligner langtidsforløbet af angstlidelserne og kronisk depression (dystymi). Forskerne påviste, at hverken initial DSM-III-diagnose eller initial behandling havde prædiktiv værdi for resultatet efter fem år. Gruppen har foreslået betegnelsen generelt neurotisk syndrom for disse lidelser. Den første prospektive undersøgelse af suicidal adfærd, hvor angstlidelserne og OCD er blevet sammenlignet med depression, viste, at angstlidelserne og OCD er uafhængige risikofaktorer for suicidal adfærd [9].

I overensstemmelse med Tyrer et al's fund kan man for den gruppe af neurosepatienter, som indgår i nærværende undersøgelse, konkludere, at hverken initial neurosediagnose eller tilstand ved udskrivelsen havde prognostisk betydning for forløbet med hensyn til genindlæggelse eller overlevelse. Dersom DSM-III-diagnoser lægges til grund, tegner der sig et tilsvarende billede.

I populationen som helhed var der en svag, ikkesignifikant overdødelighed i forhold til den køns-, alders- og kalendertidsmæssigt tilsvarende danske normalbefolkning. Der var ingen forskel på dødeligheden i de tre oprindelige diagnosegrupper eller DSM-III-kategorierne. Da de seks ikkeopsporede patienter blev sat til at være i live pr. 31. december 2004, er de fundne forskelle konservative.

For både mænd og kvinder var der en signifikant overdødelighed pga. selvmord. Antallet af selvmord er for beskedent til , at der kan påvises signifikante forskelle mellem de tre neurosekategorier i delmaterialet. Det ser dog ud til, at hysterikere i modsætning til anxiøse og anankastiske ikke har en overdødelighed i forhold til normalbefolkningen, hvilket er i overensstemmelse med Janets klassiske fund [10]. Det skal bemærkes, at der mangler dødsårsagsoplysninger om de syv seneste dødsfald fra årene 2002-2003 samt et dødsfald fra 1953. Dødsfaldene fra 2002 og 2003 er på nuværende tidspunkt ikke kodet i Sundhedsstyrelsen. Selvmordsdødeligheden i populationen er således konservativt estimeret. De fleste selvmord optrådte forholdsvis tæt på udskrivelsesdatoen efter indeksindlæggelsen. Det forhold, at der er en overhyppighed af selvmord i de første år efter indeksindlæggelsen og altså ikke en lineær forekomst af selvmord over tid, tyder på, at disse selvmord har været forårsaget af selve den traumatiske sygdomsdebut med efterfølgende indlæggelse.

I alt 49 af de 54 patienter, som blev genindlagt mindst en gang, fik en »endelig« diagnose. Heraf var der for 33 patienters vedkommende tale om en neurosediagnose, mens 16 af de 49 fik en psykosediagnose. For de sidste fem patienter forelå der ingen diagnose. Det er en rimelig antagelse, at de 58 patienter, som ikke blev genindlagt, ikke senere blev psykotiske. Hvis det havde været tilfældet, var de temmelig sikkert blevet indlagt. Det betyder imidlertid ikke, at man uden videre tør fastslå, at de 58 patienter, som ikke senere blev genindlagt var »raske«, især fordi ca. en tredjedel af disse patienter bedømtes som værende ikkebedret ved udskrivelsen. Derimod kan man sige, at 91 (58 + 33) af de 112 patienter (81,2%) i det mindste ikke skiftede diagnostisk hovedkategori fra neurose til psykose. Ser man på de patienter, som havde en »endelig« diagnose i Det Psykiatriske Centralregister, var fordelingen af psykosediagnoser og ikkepsykosediagnoser af samme størrelsesorden i de tre oprindelige neurosegrupper. Opgjort på delmateriale var andelen af patienter med psykosediagnose forholdsmæssigt lidt større blandt de anankastiske end blandt de anxiøse og de hysteriske.

Alt i alt må man dog konkludere, at en neurosediagnose stillet efter Dansk Psykiatrisk Selskabs Diagnoseliste af 1952 er ganske stabil. Sammenlignet med WHO's internationale klassifikationssystem [5] var det danske system fra 1952 ikke ringere [11]. Først med DSM-III-systemet blev det psykiatriske klassifikationssystem forbedret, især med henblik på reliabilitet [4]. På den anden side blev en mindre andel altså psykotiske. Den opfattelse, at »ægte« neurotikere ikke siden hen kan få en ikkeneurosediagnose, har således ikke kunnet bekræftes. Denne konklusion kan ikke afvises med henvisning til, at de personer, som senere blev psykotiske, efter en nyere neuroseopfattelse ikke ville være blevet diagnosticeret som neurotikere. Det var nemlig det forhold, som EJ ville korrigere for i sit prognostiske skøn fra 1985. Overensstemmelsen mellem den »endelige« diagnose og EJ's diagnose var imidlertid beskeden. EJ baserede helt overvejende sit prognostiske skøn på sin erindring om den emotionelle kontakt med patienterne. Med skyldig hensyntagen til, at dette skøn blev foretaget ca. 30 år efter, at kontakten med patienterne havde fundet sted, tør man vel forsigtigt konkludere, at en psykosediagnose ikke kan baseres på en vurdering af den emotionelle kontakt.

Peter Winning Jepsen, Distriktspsykiatrisk Center Sankt Joseph, Afsnit 8101, Psykiatrisk Klinik, Rigshospitalet, Griffenfeldsgade 46, DK-2200 København N. E-mail: pwj@dadlnet.dk

Antaget: 28. august 2006

Interessekonflikter: Projektet har modtaget økonomisk støtte fra overlæge, dr.med. Poul M. Færgemanns Legat samt Legatet af 22. juli 1959.

Taksigelser: Birgitte Butler takkes for sammen med den ene af forfatterne at have gennemgået de originale journaler mhp. at tildele probanderne en diagnose efter DSM-III.

1. Jacobsen E. Psykoneuroser. København: Munksgaard, 1965.
2. Strömgren E. Psykiatri. 10 ed. København: Munksgaard, 1969.
3. Munk-Jørgensen P, Mortensen PB. The Danish psychiatric central register. Dan Med Bull 1997;44:82-4.
4. American Psychiatric Association. Diagnostiske kriterier fra DSM-III. København: FADL's Forlag, 1985.
5. WHO. Klassifikation af sygdomme. Udvidet dansk-latinsk udgave af verdenssundhedsorganisationens internationale klassifikation af sygdomme, skader og dødsårsager. 8. ed. København: Sundhedssyrelsen, 1982.
6. WHO. ICD-10. Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser. Klassifikation og diagnostiske kriterier. København: Munksgaard, 1994.
7. Tyrer P. Classification of neurosis. Chichester: John Wiley, 1989.
8. Seivewright H, Tyrer P, Johnson T. Prediction of outcome in neurotic disorder: a 5-year prospective study. Psychol Med 1998;28:1149-57.
9. Sareen J, Cox BJ, Afifi TO et al. Anxiety disorders and risk for suicidal ideation and suicide attempts: a population-based longitudinal study of adults. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1249-57.
10. Sjövall B. Psychology of tension. An analysis of Pierre Janet's concept of "tension psycholique". Stockholm: Scandinavian University Books, 1967.
11. Bech P. Diagnostic and classification tradition of mental disorders in the twentieth century in Scandinavia. I: Sartorius N, red. Sources of diagnosis in different cultures. Bern: Hans Huber, 1990:153-69.