Den alment praktiserende læges rolle i forbindelse med rehabilitering

Rehabilitering omfatter professionelle indsatser, der skal reducere fysiske, psykiske eller sociale funktionsevnetab. Formålet er, at patienten opnår bedre livskvalitet i et selvstændigt og meningsfuldt liv [1-3]. Almen praksis og dermed den praktiserende læge har en helt central og ofte afgørende rolle, når det handler om rehabilitering af patienter med funktionsevnenedsættelser [4]. I denne artikel vil vi på baggrund af ændringer i sygdomsmønstret argumentere for en udvidet forståelse af rehabiliteringsbegrebet og kort pege på fire forskellige indsatser af potentiel betydning for den praktiserende læges rolle i rehabiliteringen.

Rehabilitering har for mange læger været synonymt med arbejdsmæssig rehabilitering, dvs. noget der udspandt sig i det socialt-lægelige samarbejde. En sådan forståelse er imidlertid for snæver til at kunne favne de problemstillinger, vi møder i almen praksis i dag, og omfatter kun en delmængde af de indsatser, som kan være relevante i forbindelse med rehabilitering. Samarbejdet mellem almen praksis, kommunale afdelinger og det øvrige sundhedsvæsen undergår i disse år betydelige forandringer. Manglende kendskab til aktuelle samarbejdsaftaler og til de forskellige behandlingstilbud kan derfor være en alvorlig barriere for mange patienters rehabilitering og henvisning til eksisterende aktiviteter og indsatser.

Symptom- og sygdomsmønstret er igennem de seneste årtier ændret i retning af stigende multimorbiditet, dvs. at det efterhånden mere er reglen end undtagelsen, at patienter har en eller flere konkurrerende sygdomme og problemstillinger [5] (Figur 1). Disse ændringer i sygdomsforekomsten nødvendiggør, at den praktiserende læge bliver fortrolig med en mere moderne forståelse af rehabiliteringsbegrebet og gør helhedsorienteret rehabilitering til en kerneydelse i sin daglige praksis.

Konceptuelt er rehabilitering ikke defineret med udgangspunkt i en specifik sygdom eller tilstand, men med udgangspunkt i patientens funktionsevne. I faglige guidelines beskrives oftest rehabilitering ud fra et specifikt sygdomsperspektiv, f.eks. neurorehabilitering, kræftrehabilitering og hjerterehabilitering, og har som mål at integrere rehabilitering i den sygdomsspecifikke behandling. Når rehabilitering i almen praksis skal tage udgangspunkt i patientens

samlede funktionsevne og helbredstilstand, kan vejledningerne derfor virke mangelfulde.

Mange konsultationer i almen praksis er komplekse og rummer både biologiske, psykiske og sociale problemstillinger. En dansk kontakt- og sygdomsmønsterundersøgelse fra 2008 [6] viste således, at 43% af alle konsultationer hos den praktiserende læge omfattede psykiske problemstillinger, og at 38% af konsultationer vedrørende psykiske lidelser også rummede biomedicinske forhold.

Stress, angst og depression er forbundet med reduceret funktionsevne, arbejdsløshed, øget sygefravær og nedsat produktivitet. Tal fra OECD viser, at især de lette og moderate psykiske lidelser medfører et alvorligt og stigende produktionstab i de rigeste medlemslande [7]. I tråd hermed dokumenterer tal fra Den Sociale Ankestyrelse, at 49% af alle kommunale førtidspensioner i 2012 blev tildelt på grund af psykiske lidelser (Figur 2), heraf næsten halvdelen pga. stress, angst og depression. Skal vi forebygge disse erhvervsevnetab, er der brug for en tidligere og mere effektiv rehabiliterende indsats. Op mod 90% af alle patienter med ikkepsykotiske psykiske lidelser diagnosticeres og behandles primært i almen praksis. Det primære tilbud til disse patienter vil ofte være samtaleterapi, henvisning til psykologbehandling eller eventuelt medicinsk behandling. I forhold til at sikre et godt rehabiliteringsforløb for disse patienter er det problematisk, at der ikke er specifikke krav til den anvendte psykoterapeutiske metode i hverken

almen praksis eller psykologpraksis. Endvidere medfører den nuværende overenskomstaftale begrænsninger i brugen af samtaleydelsen i almen praksis, hvilket i høj grad er politisk og ikke klinisk eller fagligt motiveret.

I forhold til at integrere en rehabilitering i den kliniske hverdag i almen praksis, hvor mange patienter har flere samtidige og betydningsfulde sygdomme, herunder ofte psykiske lidelser, gennemgås fire forskellige indsatser.

PATIENTUDDANNELSE

OG INDDRAGELSE AF PÅRØRENDE

Patientuddannelse og inddragelse af pårørende er blevet stadig mere udbredt i det danske sundhedsvæsen [8]. Formålet med indsatsen er at øge patienternes og de pårørendes sygdomsindsigt og udvikle en højere grad af egenomsorg. Tilbuddene, der ofte er organiserede som gruppeforløb, varierer en del i både indhold og omfang. Der kan være fokus på rehabilitering af specifikke sygdomme eller på mere generel rehabilitering. Fælles for indsatserne er, at de ofte er udviklet i et samarbejde mellem kommunerne, almen praksis og sygehusene. Eksempler på sådanne tiltag er hospitalsbaserede patientskoler og den kommunale hjerterehabilitering.

DEN PROBLEMLØSENDE SAMTALE

National Institute for Health and Care Excellence anbefaler brugen afproblemløsende samtaleterapi som den primære psykologiske metode til at håndtere angsttilstande og depression i almen praksis [9, 10]. Den problemløsende samtale kan bedst forstås som en forenklet udgave af kognitiv adfærdsterapi. Metoden er tillige effektiv hos patienter med overvejende fysiske lidelser [11, 12] og kan anvendes af læger såvel som sygeplejersker [13]. Centralt i metoden er at oplyse patienten om, at symptomer og funktionsbegrænsninger ofte er forbundet med, hvordan man håndterer helt konkrete problemstillinger i sit liv. Det betyder, at støtte til at løse disse problemer ofte vil medføre, at symptomerne aftager, og funktionsevnen forbedres. Problemløsende samtaler vil typisk følge en række trin: identifikation og definition af problemer, valg af opnåelige mål, generering af løsninger, beslutning om foretrukne løsninger, implementering af handlingsplan (adfærdsmæssig aktivering) og evaluering af fremdriften. Behandlingssessionerne vil

typisk kunne holdes inden for 30 minutter. Det er afgørende, at patienten forstår rationalet bag behandlingen og accepterer det hjemmearbejde, den medfører.

NYE SAMARBEJDSMODELLER

I en række undersøgelser fra udlandet har man dokumenteret effekt af nye modeller for samarbejde på tværs af fag og sektorer i behandling og rehabilitering af patienter med psykiske lidelser [14], og efterhånden også af patienter med samtidige fysiske og psykiske lidelser [15, 16]. Collaborative care-modeller, som er udviklet i USA, indebærer f.eks. etablering af multidisciplinære team, der leverer en særlig proaktiv indsats og kommunikation omkring patienten. Erfaringerne fra denne type samarbejdsmodeller stammer overvejende fra USA og England, hvor man typisk er organiseret i større lægehuse end i Danmark.

I Holland, hvor forholdene i almen praksis ligner de danske, har man positive erfaringer med modellen i behandlingen af patienter med angsttilstande [17]. For tiden pågår der i Danmark forsøg med collaborative care i de fem regioner (projekt Collabri), hvor sygeplejersker, som er tilknyttet psykiatrien, fungerer som såkaldte care managers i almen praksis. De skal medvirke til at optimere behandlingen af patienter med angst og depression og danne bindeled til behandlingspsykiatrien. En evaluering af projekt Collabri forventes tidligst i 2018.

ANVENDELSEN AF NY TEKNOLOGI

Telemedicin dækker over mange forskelige typer digitalt understøttede sundhedsydelser, f.eks. videokonsultationer, telemonitorering af hjemmeblodtryk og webbaseret kognitiv adfærdsterapi. Telemedicinske værktøjer er i disse år under hastig udvikling og afprøvning både nationalt [18] og internationalt [19]. De fleste forsøg med implementering af telemedicinske værktøjer udføres i dag i sekundærsektoren, men hidtil uden overbevisende dokumentation for bedre behandling og økonomiske besparelser [18]. Spørgsmålet er, om de telemedicinske løsninger egner sig bedre til patienter med enkle problemstillinger og god funktionsevne? Tid til rehabilitering kunne formentlig frigives ved at ændre eksempelvis rutinemæssige blodtrykskontroller til telemedicinske hjemmeblodtryksmålinger. Et andet vigtigt mål for mange telemedicinske løsninger er, at borgerens egenomsorg øges, og telemedicinske løsninger skønnes derfor at kunne bidrage til fremtidens rehabilitering, herunder den praktiserende læges indsats.

UDFORDRINGER I KLINISK PRAKSIS

Udviklingen i sygdomsmønstret har medført, at den praktiserende læge i fremtiden i højere grad må have fokus på patientens funktionsevne, frem for symptomer og diagnoser. Dertil kommer, at den nuværende kronikeromsorg har psykosocial slagside og ikke i tilstrækkelig grad tilgodeser patienter med særlige behov, herunder flere samtidige sygdomme. Skal almen praksis fremover bevare sin nøglerolle i det samlede sundhedsvæsen, er der behov for et øget fokus på rehabilitering i almen praksis. Kerneydelserne i almen praksis kunne derfor i prioriteret rækkefølge være diagnostik, behandling, rehabilitering og kontrol. Vi kommer ikke uden om en nødvendig modernisering af almen praksis i retning af øget fokus på rehabiliterende indsatser, men det sker næppe, uden at forandringen ledsages af politisk velvilje og en hensigtsmæssig incitamentsstruktur, herunder muligheden for, at der afsættes mere tid til patienter med komplekse behov for rehabilitering.

FORSKNINGSMÆSSIGE UDFORDRINGER

Ændringer som de ovenfor skitserede bør naturligvis underkastes en løbende forskningsmæssig evaluering, således at vi kan sikre os, at menneskelige og økonomiske resurser anvendes mest muligt hensigtsmæssigt. Det er nødvendigt at koordinere de forskellige rehabiliterende indsatser og evaluere deres effekter på tværs af patienters sygdomme og diagnoser. Målet er, at vi kan opnå et mere ensartet og effektivt rehabiliteringstilbud på tværs af regioner, kommuner og lægepraksis.

KONKLUSION

Multimorbiditet, herunder især komorbiditet mellem psykiske og somatiske lidelser, er en stigende udfordring i det danske sundhedsvæsen og i almen praksis i særdeleshed. Løsningen er næppe stadigt mere sofistikerede guidelines. Den praktiserende læge må fremover i stigende omfang give plads til en samlet vurdering på tværs af patientens forskellige sygdomme og behandlingsregimer og lade en helhedsorienteret vurdering af funktionsevne, resurser og ønsker danne udgangspunkt for en samlet stillingtagen til patientens behov for rehabilitering. Dette kræver, at der afsættes tid til at håndtere mere end et problem ad gangen, og at behandlingen koordineres i et tæt samarbejde mellem patient, pårørende og behandlere. Artiklen peger på patientuddannelse og inddragelse af pårørende, brug af problemløsende samtaleteknikker, bedre samarbejde på tværs af sektorer og anvendelse af telemedicinske værktøjer som mulige løsninger på disse udfordringer.

Korrespondance: Kaj Sparle Christensen, Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, Bartholins Alle 2, 8000 Aarhus. E-mail: kasc@alm.au.dk

Antaget: 10. april 2014

Interessekonflikter: ingen.