Telerehabilitering

Et stigende antal ældre samt en forbedret behandling øger antallet af borgere med kroniske sygdomme og behov for rehabilitering [1, 2]. Det anslås, at 70-80% af udgifterne til sundhedsvæsenet skyldes kronisk sygdom [2, 3]. Samtidig sker der en omlægning af sundhedsvæsenets struktur med centralisering af behandlingen på færre og større sygehuse, hvilket øger distancen og transporttiden for mange patienter [4]. Dette stiller øgede krav til effektivisering og udvikling af nye rehabiliteringsregimer [5]. De seneste års udbredelse af bredbåndsnettet og forbedring af internetteknologien har gjort det muligt at tilbyde rehabilitering i form af træning, vurdering, overvågning, monitorering, uddannelse, konsultation og rådgivning over længere distancer – telerehabilitering (TR) [6, 7].

 

 

HVORFOR TELEREHABILITERING?

TR kan inddeles i tre kategorier: billedbaseret TR, sensorbaseret TR og TR baseret på virtual reality-teknologier [8, 9]. TR kan foregå via enten synkrone løsninger (i realtid), der muliggør direkte kontakt mellem patienten og den sundhedsprofessionelle, eller asynkrone løsninger (offline) med en »stand-in« – en virtuel terapeut, der vha. båndede videoseancer eller automatiserede algoritmer guider patienten gennem trænings- eller uddannelsesforløb [10]. TR har således skabt muligheder for at rehabilitere borgere og patienter, mens de befinder sig i eget hjem langt fra det sygehus eller kommunale sundhedscenter, hvor rehabiliteringen traditionelt finder sted. Inden for sensorbaseret TR gør sensorer til måling af f.eks. blodsukker, blodtryk, håndstyrke, iltsaturation eller lungefunktion det muligt at monitorere udviklingen i patientens sygdom, mens patienten befinder sig i eget hjem. Herved kan rehabiliteringen løbende tilpasses patientens aktuelle funktionsniveau. TR muliggør også hyppige træningsseancer, hvorved rehabiliteringen gives på vævets præmisser og tilpasses vævets adaptation og patientens dagligdag. Hyppig træning vil have langt større effekt på de fleste patienttyper, bl.a. ældre, end de aktuelle 1-2 ugentlige besøg på hospitaler eller kommunale genoptræningscentre, hvor transport udgør en væsentlig del af den investerede tid. Man har en forventning om, at man med TR kan nå den relativt store andel af patienter, der fravælger tilbuddene fra praktiserende læger, hospitaler og kommunale sundhedsvæsener. I nogle opgørelser gælder dette for op til 75% af de relevante patienter. Progression og komplians kan effektivt og fortroligt kommunikeres til relevante sundhedsprofessionelle via TR-løsningen [11]. Patienter med handikap er ikke længere forhindret af dårlige adgangsforhold,

og forskning har vist, at rehabilitering via TR i patientens eget hjem i nogle tilfælde kan maksimere

effekten [12]. Geografiske forskelle i kommunale rehabiliteringstilbud kan udlignes gennem TR, idet specialiseret rehabilitering kan formidles via internettet til alle kommuner i landet. Brugen af velfærdsteknologi kan potentielt føre til, at flere patienter kan rehabiliteres for de samme resurser, og at udgiften til hospitalsindlæggelser, ambulante kontrolbesøg og besøg hos praktiserende læger kan reduceres [5].

 

LITTERATURSØGNING

Der blev foretaget søgning på databaserne PubMed, Cochrane og Pedro efter artikler om TR samt håndsøgning i International Journal of Telerehabilitation og Journal of Telemedicine and Telecare. De fundne artikler blev vurderet efter kvalitet, således at der er medtaget systematiske review, randomiserede, kontrollerede studier (RCT) og studier om diagnostisk validitet omhandlende de mest udforskede sygdomsgrupper inden for brug af TR. Casestudier blev ikke inkluderet (Tabel 1).

 

 

ERFARINGER MED TELEREHABILITERING

Som ved alle nye behandlinger er der behov for at evidensbasere TR-indsatsen. Dette vanskeliggøres af, at udviklingen af nye teknologier er hurtigere end publiceringen af forskningsresultater. Det er dog muligt at udlede nogle tendenser af den eksisterende forskning.

Man har i adskillige studier sammenlignet effekten af TR med effekten af almindelig rehabilitering, og undersøgelserne viser stort set samstemmende, at TR har den samme eller bedre effekt. Kvaliteten af studier, der omhandler TR, er ringe, men har dog udviklet sig fra at bestå af små kvasieksperimenter uden kontrolgruppe eller små RCT’er til i de senere år at omfatte større RCT’er af god kvalitet [13, 14]. I Dan-

mark har RCT’et TELEKAT vist, at TR til borgere med kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) kan mere end halvere genindlæggelseshyppigheden [29] (Tabel 1). Patientperspektivet er belyst i nogle enkelte kvalitative undersøgelser, hvor man generelt har fundet overvejende tilfredshed med især elimineringen af transporttid og fleksibiliteten omkring tidspunktet for rehabiliteringen [13, 30]. I et systematisk review fandt man, at både patienter og terapeuter oplevede fordele ved TR, om end man i et enkelt af de seks studier fandt en moderat patienttilfredshed med terapeutrelationen og terapeututilfredshed med udstyret og reduceret kontakt til visse patientgrupper [13]. Studierne er karakteriseret ved, at spørgsmålene om tilfredshed med teknologien kun var rettet til de patienter, der fik TR, og at metoden til måling af tilfredshed var mangelfuldt beskrevet [13]. Der er endvidere behov for specifik viden om, hvordan tera-

peuter leverer god kvalitet i ydelser, der foregår via en skærm, da det sandsynligvis kræver andre faglige og personlige egenskaber end konventionel træning.

Der er p.t. beskeden viden om, hvad der karakteriserer patienter, der med fordel kan tilbydes TR.

I TELEKAT-projektet udtrykte 10% af borgerne, som havde KOL og havde gennemført et TR-program, at TR ikke gjorde en forskel for dem. De øvrige 90% af borgerne gav udtryk for, at TR gav dem ny læring, tryghed eller motivation [31].

Rehabilitering af neurologiske patienter, især patienter med apopleksi, er ofte omfattende og rettet mod både fysiske og kognitive dysfunktioner. Et systematisk review af ni studier publiceret efter 2000, heraf fire RCT’er, tyder på, at der er god effekt af TR til disse patientgrupper [15]. I et nyt Cochranereview konkluderede man dog, at det ikke var muligt på baggrund af den foreliggende evidens at udlede noget om effektiviteten af TR til patienter med apopleksi [16]. TR kan være rettet mod specifikke dele af funktionsevnen, og i et studie med patienter med multipel sklerose fokuserede man på forbedring af balance og postural kontrol gennem et virtuelt program [17]. Man fandt forbedringer i lighed med forbedringerne ved konventionel træning (kontrolgruppe), men en signifikant bedre evne til at anvende input fra det somatosensoriske system hos TR-gruppen [17].

Inden for det muskuloskeletale område er det

påvist, at patienter, der har gennemgået knæalloplastik og har fået et to ugers forløb med TR, opnåede samme effekt som en gruppe, der fik konventionel rehabilitering med én times træning dagligt i ti dage, og at TR var særlig velegnet til patienter med lang transporttid [19]. Et større RCT (seks ugers forløb) viste

ligeledes bedre resultater på funktionsevne og stivhed med TR end med konventionel rehabilitering samt høj grad af tilfredshed og komplians [20].

Der er også interesse for diagnostisk præcision i virtuel undersøgelse af patienter med bevægeapparatsbesvær ved hjælp af TR. Der er lovende resultater i små studier for både lænderygbesvær [21], ankelskader [20], muskuloskeletale lidelser i underekstremiteterne [20] samt problemer i skuldre og albuer [22, 23], hvilket tegner et fremtidsperspektiv, hvor visse patienter med bevægeapparatbesvær i nær fremtid kan tilbydes både undersøgelse og behandling i form af TR.

Til patienter med KOL er der sket en hastig udvikling inden for telemedicin, men der er kun få studier om TR med træning. Brug af coaching via smart-

phone med tredimensionalt accelerometer kombineret med en terapeutkontakt via en webportal viste god komplians, men ingen forskel i helbredsstatus eller fysisk aktivitet sammenlignet med de sædvanlige tilbud [25]. Et lille norsk pilotstudie med to års opfølgning viste derimod signifikant reduktion i hospitalsindlæggelser og høj grad af patienttilfredshed og komplians med gangbånd, iltmåler og webbaseret træningsdagbog kombineret med en ugentlig videokonference med en fysioterapeut [26]. Dette studie opgraderes i 2014 til et multicenter-RCT mellem Norge, Australien og Danmark under navnet iTrain og foregår i et samarbejde mellem Esbjerg Kommune, Sydvestjysk Sygehus og Aalborg Universitet.

 

IGANGVÆRENDE PROJEKTER

I Danmark er der igangsat en række projekter inden for TR (Tabel 1). Patient@home udvikler og tester ny teknologi til hjemmetræning hos patienter med diskusprolaps i nakken. I projektet er der fokus på udvikling af teknologier, der kan fremme den enkelte patients træning gennem vejledning om optimale bevægelsesmønstre, herunder styrkeforbrug og aktivering af specifikke muskelgrupper. Det er visionen at guide patienter igennem øvelser vha. teknologier som sensorer, kameraer, video og smartphones [24].

I det nordjyske forskningsprojekt Teledi@log har 175 patienter inden for det hjertemedicinske og

-kirurgiske område deltaget i et tremåneders-TR-

program (Figur 1). Via onlineportalen aktivthjerte.dk kan patienterne søge information, se videoklip med øvelser eller spørge de tilknyttede sundhedspersoner/psykologer om hjælp. Aktivthjerte.dk indeholder også et socialt medie med et forum, hvor patienterne kan udveksle erfaringer. Patienterne måler to gange om ugen deres blodtryk, puls og vægt. Disse værdier overføres trådløst til aktivthjerte.dk, hvor de har adgang til deres egen digitale rehabiliteringsplan, som også kan tilgås af sundhedspersonale på tværs af

sektorer. Patienterne bruger desuden en Fitbit-skridttæller, som trådløst overfører data direkte til aktivthjerte.dk [28].

I et samarbejde mellem CopenRehab på Køben-

havns Universitet og Københavns Kommune er der i 2014 iværksat et lignende studie med TR med fokus på at forbedre handlingskompetencen hos patienter med KOL (KOL-København).

Et stort anlagt projekt med intervalgang til patienter med type 2-diabetes er netop iværksat i et samarbejde mellem CopenRehab, Trygfondens Cen-

ter for Aktiv Sundhed og DD2-projektet. Mere end 600 patienter med diabetes randomiseres (tre grupper) og følges i 12 mdr. med intervaltræning. TR tilbydes via mobilenheder, som anvendes til styring og monitorering af intensitet, træningseffekt og komplians (se app: InterWalk).

Ved Center for Sanse-Motorisk Interaktion på Aalborg Universitet gennemføres i samarbejde med Aalborg Kommune et TR-projekt for patienter med apopleksi med fokus på at udvikle teknologi til at gennemføre motoriske øvelser i eget hjem med støtte af elektrisk stimulation [18]. Der anvendes aktive kameraer til at kontrollere elektrisk stimulerede bevægelser af åbne- og lukkemuskler omkring håndleddet hos patienter, som udskrives fra et rehabiliteringscenter.

Et lignende projekt gennemføres i et samarbejde mellem CopenRehab, Københavns Universitet og Københavns Kommune, hvor computerassisteret fysioterapi (Figur 2) anvendes til at kvalitetssikre og monitorere daglige øvelser i eget hjem hos patienter med artroskopisk meniskresektion.

Endelig gennemføres der på Odense Universitets-

hospital et pilotprojekt vedr. fysisk træning via videokonference til patienter, som har KOL og f.eks. pga. lang transporttid ikke ser sig i stand til at deltage i træningen på hospitalets matrikel.

 

 

 

UDFORDRINGER VED TELEREHABILITERING

Erfaringerne med TR i danske kommuner er kun beskrevet i begrænset omfang, men flere steder er der rapporteret om praktiske problemer med manglende internetdækning i tyndt befolkede områder [32]. For at styrke udbredelsen af TR skal det således sikres, at alle landsdele får adgang til internet med tilstrækkelig båndbredde til lav pris. Ellers risikerer eventuelle økonomiske gevinster ved TR at forsvinde i udgifter til etablering af netforbindelser.

Erfaringer fra telesundhed (TS) peger på, at det kan være en udfordring at få patienterne til at bruge teknologien eller deltage i rehabiliteringstilbud, hvor ny teknologi indgår. I England har forskere undersøgt, hvorfor patienter har sagt nej til at deltage i et forsøg med TS. Patienterne gav udtryk for, at de ikke var i stand til at håndtere teknologien, var nervøse for at miste deres identitet og uafhængighed, samt at TS var ringere end de eksisterende tilbud [27]. Desværre indeholder undersøgelsen ikke en præcisering af, hvor mange patienter som havde den pågældende holdning. Det er et håb, at man i fremtidige TS- og TR-studier vil have mere fokus på dette aspekt, således at sundhedsvæsenet bliver bedre i stand til at stratificere patienter til de rette tilbud og teknologier.

 

HAR TELEREHABILITERING EN FREMTID?

TR er i sin vorden. Der er behov for yderligere forsøg i klinisk praksis. Det er imidlertid nødvendigt, at man i kommende studier af TR ikke blot indsamler data om de kliniske effekter og patientoplevelserne, men også om den tekniske reliabilitet samt organisatoriske og økonomiske effekter. Dette kan ske med udgangspunkt i model for vurdering af telemedicinske teknologier, MAST, som netop sikrer en multidisciplinær vurdering af TR [33] og i dag er den mest udbredte ramme for evaluering af telemedicin i Europa og anvendes i en række EU-projekter [34].

 

Korrespondance: Henning Langberg, CopenRehab, Afdelingen for Social

Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet,

Øster Farimagsgade 5, 1014 København K. E-mail: langberg@sund.ku.dk

Antaget: 19. marts 2014

Interessekonflikter: ingen.