Lægers tavshedspligt ved behandling af unge kan være et dilemma

På vej ud ad døren fra konsultationen spørger en 16-årig dreng med diabetes: »Øh – for resten, sidste fredag blev jeg rimeligt fuld til en fest, og jeg faldt i søvn hos min kammerat. Jeg havde de sygeste tømmermænd om morgenen.

Er det farligt? Og du må altså ikke sige det til min mor,

så flipper hun ud«.

LÆGERS TAVSHEDSPLIGT

Ifølge sundhedslovens § 40 (Figur 1c) har sundhedsprofessionelle tavshedspligt. Tavshedspligten er en grundlæggende etisk fordring for læger og fremgår blandt andet af Lægeforeningens etiske regler. Det er dog ikke muligt at love børn og unge ubetinget fortrolighed på grund af den skærpede underretningspligt, jævnfør § 153 i lov om social service (Figur 2d).

I Sundhedsstyrelsens vejledning om sundhedspersoners tavshedspligt (Figur 3a) fastlægges det desuden, at forældre (forældremyndighedsindehavere) som udgangspunkt skal informeres aktivt om deres barns forhold, indtil barnet fylder 18 år [1]. Udgangs-punktet er, at forældre skal kunne varetage deres

omsorgspligt jf. forældreansvarsloven (Figur 2a-c). Vejledningen giver mulighed for at opretholde tavshedspligt over for forældrene i særlige tilfælde (Figur 3a) [1]. Der gives dog ikke vejledning i, hvordan dokumentationspligten og forældrenes aktindsigt i så fald kan håndteres, og det uddybes ikke, hvad en »alvorlig konflikt« er.

I arbejdet med unge patienter kan der fremkomme oplysninger, hvor fortrolighed – for en tid – kan være

afgørende for behandlingsalliancen og relationen til den unge. Dette er i tråd med en gældende vejledning om information, samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger [2], hvor man bl.a. skal tage hensyn til behandlingens karakter, sygdommens alvor, oplysningernes art, den unges alder og modenhed og behovet for opfølgning i hjemmet i vurderingen af, om forældrene skal informeres om en iværksat behandling (Figur 3b).

I vejledning om aktindsigt (Figur 3c) og i forarbejderne til patientretsstillingsloven (Figur 3d) er endvidere nævnt en ikke udtømmende opregning af eksempler på oplysninger, hvor forældrenes interesse kan tænkes at burde vige for afgørende hensyn til den mindreårige: prævention, abortindgreb, behandling for kønssygdomme og journaloplysninger, der er fremkommet i

forbindelse med psykolog- og psykiaterundersøgelser [3].

INFORMERET SAMTYKKE OG AKTINDSIGT

Sundhedsstyrelsens vejledning om aktiv information af forældre står i kontrast til det fokus, der er på unges autonomi i sundhedsloven. Fra 15-årsalderen er det den unge, der kan give samtykke til behandling og videregivelse af helbredsoplysninger samt få aktindsigt

i patientjournalen (Figur 2a). Forældrene skal inddrages, og som nævnt afhænger information til forældrene om behandling af bl.a. den unges modenhed, sygdommens alvor, behandlingens karakter og behovet for opfølgning i hjemmet (Figur 3b) [2].

Sundhedslovens § 37, stk. 2 omhandler de tilfælde, hvor lægen af egen drift kan afskære forældremyndighedsindehaverens adgang til aktindsigt i den unges patientjournal (Figur 2b). I afsnittet forholder man sig ikke til, om den unges ønske i sig selv vil være nok til,

at lægen kan undlade at udlevere journalen til forældrene, og der er heller ikke vejledning i, hvad »afgørende hensyn« indebærer. Da alene oplysningen om begrænsning i forældrenes aktindsigt kan være afslørende (f.eks. i forbindelse med gynækologisk tilsyn/behandling), er en sådan information yderst vanskelig.

Man kan argumentere for, at forældremyndighedsindehaveren altid skal informeres om forhold, som er af væsentlig betydning for omsorgsvaretagelsen, når det gælder unge under 18 år. Derfor burde aktindsigt ikke give forældrene flere oplysninger, end de allerede har fået, og den unge patient burde selv kunne råde over sin patientjournal [4]. Senest har Ministeriet for Sund-hed og Forebyggelse besvaret et spørgsmål til Folketingets Sundheds- og Forebyggelsesudvalg i forbindelse med arbejdet om forældres adgang til deres børns

e-journal.

Her svarede man, at for unge, der er fyldt 15 år, gælder, at den unge skal give samtykke til, at forældre kan få aktindsigt i deres journal [5]. Pr. 1. oktober 2016 bliver det muligt for forældre efter forespørgsel at få digital adgang til børns (under 15 år) sundhedsjournal (FMK, e-journal og Laboratoriesvarportalen). Der kan kun søges om digital aktindsigt i data, der er registreret efter den 1. oktober 2016, og der er taget højde for, at man skal kunne begrænse forældrenes aktindsigt, hvis det tjener barnets tarv bedst.

UNGES ØNSKER OG ERFARINGER

MED TAVSHEDSPLIGT

Fortrolig behandling prioriteres højt af unge og øger villigheden til at opsøge sundhedsprofessionelle og diskutere følsomme emner [6, 7].

De hyppigste årsager til morbiditet og mortalitet i ungdomsårene er relateret til psykisk sårbarhed og risikabel adfærd som vold, ulykker, og forgiftninger [8, 9]. Ungdomsårene er også den periode, hvor de fleste eksperimenterer bl.a. med rusmidler [10]. Den fortrolige samtale med en sundhedsprofessionel er derfor et afgørende element i at kunne yde højkvalitetssundhedsydelser og sundhedsfremme til unge[11-13].

Unges største barriere mod at søge lægehjælp er manglende tillid til tavshedspligten [14]. Der er således en risiko for, at sårbare unge med risikabel adfærd og psykisk sårbarhed undlader at søge læge.

Samtidig med, at mange unge ønsker fortrolige sundhedsydelser, har de i høj grad brug for, at forældrene inddrages i forbindelse med alvorlig og kronisk sygdom [7]. Mange unge ønsker en langsom overgang, hvor de gradvist inddrages [15].

Brown & Wissow har påvist, at unge vurderede sundhedsprofessionelle og samtaler i primærsektoren mere positivt og rapporterede om en mere aktiv rolle i behandlingen, hvis der også blev adresseret følsomme emner herunder humør, rusmidler og seksualitet [16]. I en amerikansk undersøgelse angav ca. halvdelen af de unge, at lægesamtalen ville have været anderledes, og at de ville have diskuteret flere følsomme emner, hvis konsultationen havde været delvist uden deres forældre [17]. I en spørgeskemaundersøgelse blandt 15-17-årige på Rigshospitalet ønskede mere end halvdelen af de unge at tale med sundhedspersonale alene, men dette blev ikke rutinemæssigt tilbudt [18]. 61% af unge (14-25 år) med cystisk fibrose og 58% af deres forældre ønskede, at unge kunne tilbydes konsultationer alene fra 15-årsalderen [19].

Unge har behov for klar information om tavshedspligten og dens begrænsninger. På Rigshospitalet troede 81% af 12-18-årige således fejlagtigt, at lægen havde tavshedspligt over for deres forældre [18].

FORÆLDRES ØNSKER OG ERFARINGER

MED TAVSHEDSPLIGT

Tavshedspligt er ikke en modsætning til forældreinvolvering eller effektiv kommunikation mellem forældre og unge [20]. Målet er, at den unge støttes og opfordres til at inddrage sine forældre, samtidig med at man tilbyder et fortroligt rum [21].

Mange forældre kan se fordelene ved fortrolige konsultationer med unge, men kan også være bekymrede for, om det nedsætter deres muligheder for at beskytte deres barn [21].

Unge patienter, der har involverede og støttende forældre, klarer sig bedre end unge med forældre, som overlader det til de unge alene, selv om for meget involvering kan medføre familiekonflikter og dermed dårligere adhærens og sygdomskontrol [22].

Mange forældre ønsker, tror og forventer, at lægen vil informere dem om alt, hvad deres barn har diskuteret med lægen, uanset den unges ønske [21, 23]. I et studie kunne man dog påvise, at de forældre, der var imod, at deres barn fik tilbudt fortrolige alenekonsultationer, ændrede holdning efter information og undervisning om tavshedspligt og unges risikoadfærd [24].

INTERNATIONAL LOVGIVNING OG RETNINGSLINJER

Det fremgår af FN’s børnekonvention artikel 12 og 16, at barnets privatliv skal respekteres og barnets synspunkter tillægges passende vægt i overensstemmelse med dets alder og modenhed [25]. I en kommentar til konventionen uddybes respekten for unges privatliv, herunder at videregivelse af fortrolige oplysninger kun må ske med den unges samtykke eller på samme grundlag som for voksne [26].

I internationale retningslinjer anbefaler man som god klinisk praksis rutinemæssigt at tilbyde unge selvstændige fortrolige samtaler uden forældre parallelt med samtaler med den unge og forældrene sammen – en såkaldt split-visit-model [12, 13]. Dette inkluderer regelmæssig mundtlig og/eller skriftlig information

om tavshedspligtens muligheder og begrænsninger [11, 12].

I mange lande benytter man begrebet »modne mindreårige«, der betragtes som kompetente unge, der efter en individuel vurdering kan give behandlingssamtykke og modtage fortrolig lægebehandling [27].

Alle større medicinske selskaber i USA inkl. American Medical Association, American Academy of Pediatrics, The American College of Obstetricians and Gynecologists og Society of Adolescent Health and Medicine anbefaler fortrolige sundhedsydelser for unge i overensstemmelse med deres udvikling mht. modenhed og autonomi [11, 28]. Retten til samtykke og tavshedspligt er for modne mindreårige i USA uløseligt forankret i princippet om autonomi. Det vil sige, at hvis en ung vurderes at være moden nok til at give samtykke, er sundhedsprofessionelle forpligtet til at opretholde tavshedspligten for den pågældende behandling [11].

I Finland gælder samme princip, det vil sige, at en mindreårig patient, som under hensyn til alder og udvikling kan træffe beslutning om behandling, har ret til at forbyde, at oplysninger om helbredstilstand og behandling gives til forældremyndighedens indehaver [29].

I Norge har unge på 16 år og ældre selvbestemmelsesret på lige fod med voksne patienter. Forældre har ikke ret til aktindsigt eller information om den unge, medmindre dette er nødvendigt for varetagelse af forældreansvaret. For unge i alderen 12-16 år har både forældre og barn ret til at blive informeret og få aktindsigt. Forældrenes ret kan dog begrænses, hvis den unge har et velbegrundet ønske, f.eks. i forbindelse med seksualitet og vejledning om prævention [30].

PERSPEKTIVER

Ethvert møde med en ung er en mulighed for sundhedsfremme. Det kræver den unges tillid og tæt samarbejde med både den unge og forældrene, særligt når det gælder unge med kroniske sygdomme. De gældende danske regler kan give udfordringer ved uoverensstemmelser mellem den unges adfærd, behov og

ønsker og forældrenes holdninger og præferencer.

Der er også i Danmark behov for at indrette sundhedsvæsenets tilbud til unge, så de ikke undgår sundhedsydelser af bekymring for, om forældrene bliver

informeret.

Der er derfor grund til at diskutere, hvordan forældre bedst inddrages i behandlingen af unge samt prioritere unges ret til fortrolighed i forhold til forældrenes behov for at kende alle detaljer i deres barns liv. Som lovgivning og vejledninger er nu, bør man som minimum sikre, at både den unge og forældrene kender de gældende regler om tavshedspligt og dens begrænsninger, og bl.a. Region Hovedstaden har udgivet informationsmateriale, der er målrettet unge.

Det er almindelig juridisk praksis at fortolke lovgivning som et samlet komplekst område. Hvis tavshedspligt fortolkes i lyset af Børnekonventionen og sundhedslovens fokus på autonomi (inkl. § 17), taler det for, at unge skal give samtykke, for at forældrene kan få aktindsigt. Dette vil give anledning til en samtale med den unge om forløbet og journalens indhold. Problemerne ved forældres aktindsigt er særligt aktuelle i forbindelse med arbejdet om forældres adgang til børns

e-journal [20]. Når det gælder information af forældre, giver vejledningen om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. [2] brugbare anvisninger i klinisk praksis (Figur 3b).

Den unge, som citeres i starten af artiklen, kender ikke de nuværende retningslinjer. Da den unges adfærd er risikabel (særligt risikoen for insulinshock eller ketoacidose ved beruselse), bør forældrene inddrages. Hvornår og hvordan dette skal ske, afgøres optimalt i dialog med den unge og ved en konkret lægefaglig vurdering af den unges modenhed, sygdomsviden og forhold til forældrene samt forekomst af anden risikabel adfærd herunder behandlingsadhærens og den unges samlede trivsel samt en vurdering af, hvem der bedst kan støtte den unge.

Korrespondance: Kirsten Boisen. E-mail: kirsten.boisen@regionh.dk

Antaget: 23. juni 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 5. september 2016

Interessekonflikter: