Diagnostik og behandling af superficiel venøs trombose

Superficiel venøs trombose (SVT) er den term, som i dag anvendes til beskrivelse af tilstanden med inflammation og trombose i en superficiel vene [1]. Denne

betegnelse dækker – og erstatter – tidligere betegnelser som superficiel flebitis, superficiel tromboflebitis, septisk tromboflebitis og infusionstromboflebitis [1].

SVT er karakteriseret ved ømhed, induration, hævelse og rødme i området med den afficerede vene ledsaget af trombose, som ofte vil kunne palperes som en hård øm strengdannelse ved venen [2, 3]. SVT kan afficere alle superficielle vener, men det drejer sig som oftest om de større vener i underekstremiteterne, vena saphena magna og parva [4, 5], som er vist i oversigtsform i Figur 1.

SVT er en relativt hyppig tilstand med en prævalens på 3-11% i den europæiske befolkning [2, 3]. Gennemsnitsalderen ved debut er 60 år med en overhyppighed blandt kvinder [2-4]. Det potentielt farlige ved SVT er, at tilstanden kan progrediere til eller være kompliceret med trombose i de dybe vener og lungeemboli [6]. En metaanalyse viste, at der hos patienter med SVT blev fundet samtidig dyb venøs trombose (DVT) hos 18% og lungeemboli hos knap 7% [7]. Derudover viste et stort registerstudie, at 3,4% udviklede DVT eller lungeemboli inden for tre måneder efter SVT, og at patienterne fem år efter SVT havde 3-6 gange højere risiko for venøs tromboembolisk sygdom end baggrundsbefolkningen [8]. Dertil kommer, at der er sammenfald mellem de risikofaktorer, der bidrager til hhv. SVT og DVT [4, 9]. Det er derfor blevet anført, at vi ikke længere bør skelne mellem SVT og DVT [10]. Formålet med denne artikel er at opsummere risikofaktorer for og diagnostik af SVT samt diskutere behandling af SVT på baggrund af den litteratur, som er tilkommet inden for de seneste år.

RISIKOFAKTORER FOR UDVIKLING AF

SUPERFICIEL VENØS TROMBOSE

SVT i underekstremiteternes vener er forbundet med risikofaktorer, som også kendes fra trombose i underekstremiteternes dybe vener (Tabel 1) [4, 9]. Dog udgør varikøse vener en større risikofaktor ved SVT end ved DVT, da de findes i op til 90% af tilfældene med SVT [4, 6].

Der er ingen konsensus om, hvorvidt patienter med SVT skal trombofiliudredes. Hereditær trombofili er fundet med høj prævalens hos patienter, som havde SVT og ikke havde nogle forudgående risikofaktorer [11-13], og hos patienter med recidiverende SVT [14, 15]. På baggrund af den sparsomme litteratur er der ikke indikation for uselekteret at udrede patienter med SVT for trombofili. Det kan overvejes at udrede for hereditær trombofili hos patienter, som har SVT og ikke har nogle forudgående risikofaktorer, eller patienter med recidiverende SVT. Det skal dog bemærkes, at der for nuværende ikke er data, der understøtter ændret behandling på grund af trombofili [16].

Patogenesen ved SVT i overekstremiteternes vener er oftest en anden end i underekstremiteternes vener, da den er forbundet med perifere katetre eller intravenøs infusion og skyldes en kombination af endotelskade og venestase [9].

DIAGNOSTIK AF SUPERFICIEL VENØS TROMBOSE

Der er i dag ikke en diagnostisk guldstandard for SVT [17], og det kan være vanskeligt at differentiere SVT fra andre tilstande, f.eks. dermatologiske lidelser. Det kan derfor være nødvendigt at supplere med ultralydskanning, også for at afgøre, om der skulle være progression til de dybe vener [18, 19]. I Tabel 2 er angivet de situationer, hvor ultralydskanning kan anbefales [20, 21]. Hos patienter uden varicer kan det dog være klinisk vanskeligt at konstatere SVT, der er mindre end 5 cm. Ved SVT i underekstremiteterne anbefaler nogle bilateral ultralydskanning [17], men ved diagnostik af DVT er der ikke fundet evidens for, at det er omkostningseffektivt [22]. Det synes på den baggrund heller ikke at være indiceret ved SVT.

Der er ikke fundet tilstrækkelig evidens for anvendelse af Wells’ scorer, Constans’ scorer eller måling af fibrin D-dimer-niveau i forbindelse med SVT-udredning eller -diagnostik [17], hvorfor dette kun anbefales ved mistanke om DVT.

BEHANDLING AF SUPERFICIEL VENØS TROMBOSE

Beskeden trombosebyrde

Hvis SVT har begrænset udbredelse (< 5 cm) og er i sikker afstand (> 3 cm) fra den sapheno-femorale overgang, skal der behandles symptomatisk lokalt eller oralt med nonsteroide antiinflammatoriske midler i 8-12 dage [17, 23]. Derudover tilrådes mobilisering. Der er ikke indikation for anvendelse af antibiotika, medmindre der er påvist infektion.

Intermediær trombosebyrde og

højrisiko-superficiel venøs trombose

Hvad angår behandling af mere udbredt SVT er der publiceret flere randomiserede studier til undersøgelse af effekt og sikkerhed ved antikoagulansbehandling.

I 2003 blev der publiceret et mindre pilotstudie med 427 patienter med SVT [24]. Patienterne blev randomiseret til forskellige doser lavmolekylært heparin (LMH) og placebo i 8-12 dage med opfølgning efter 30 dage [24]. Resultaterne af studiet indikerede, at LMH nedsatte risikoen for progression af SVT til DVT, idet der blev fundet mindre progression til DVT ved behandlingsophør, men efter 30 dage var der ikke forskel på grupperne [24]. Dette kan skyldes studiets relativt lave styrke. I et andet mindre, randomiseret studie med 164 patienter blev der ikke fundet forskel på effekten af behandling med LMH i terapeutisk dosering versus profylaktisk dosering efter 30 dages behandling af SVT [25].

Der er siden 2010 publiceret flere randomiserede studier, hvor man har undersøgt, om antikoagulansbehandling er effektiv og sikker til at forebygge progression af SVT til DVT og/eller lungeemboli. Decousus et al inkluderede 3.002 patienter med SVT uden kendte forudgående risikofaktorer i et dobbeltblindet, randomiseret, placebokontrolleret studie [5]. Patienterne blev randomiseret til 45 dages behandling med subkutan injektion af fondaparinux 2,5 mg × 1 dagligt med afsluttende opfølgning efter 77 dage. Overordnet var behandling med fondaparinux mere effektiv end placebo og medførte ikke flere bivirkninger [5]. I behandlingsgruppen sås dog forværring af SVT hos 0,3% (versus 3,6% i placebogruppen), udvikling til DVT eller lungeemboli hos 0,3% (mod 1,5% i placebogruppen) samt recidiv af SVT hos 0,5% (versus 1,7% i placebogruppen) [5]. Et par år senere publicerede Cosmi et al et randomiseret studie med 664 patienter med underekstremitets-SVT uden forudgående kendte risikofaktorer [26]. Studiet viste, at en intermediær dosis LMH i 30 dage var en LMH-profylaksedosis i 30 dage eller LMH intermediær dosis i ti dage overlegen mht. at forebygge udvikling af DVT og/eller lungeemboli hos 664 patienter [26]. Der var i studiet en opfølgningsperiode på i alt 90 dage. I denne periode sås der komplikationer som DVT eller forværring af SVT hos 8,7% af patienterne i gruppen, som fik intermediær dosis LMH i 30 dage (mod hhv. 14,3% og 22,6% i de to andre grupper). Disse studier tyder således på, at selvom der vises bedre effekt ved behandling, ses der både recidiv og forværring hos en mindre gruppe patienter under og

efter ophørt behandling.

I 2017 blev der publiceret et åbent randomiseret non-inferiority-studie, hvor man inkluderede patienter, der havde SVT og forudgående risikofaktorer (ældre end 65 år, mand, tidligere SVT, DVT eller lungeemboli, aktiv eller tidligere cancer, autoimmun sygdom og involvering af nonvarikøse vener) [27]. I alt 472 patienter blev randomiseret til 45 dages behandling med tablet rivaroxaban 10 mg dagligt eller subkutan injektion af fondaparinux 2,5 mg dagligt. Studiet viste, at der ikke var signifikant forskel på effekten af rivaroxaban og fondaparinux hos denne gruppe patienter [27]. I løbet af de i alt 90 dages opfølgningstid fik 3% i rivaroxabangruppen DVT (mod 1% i fondaparinuxgruppen), mens recidiv af SVT forekom hos 4% i rivaroxabangruppen og hos 5% i fondaparinuxgruppen. Dette studie tyder således også på, at behandlingen ikke beskytter fuldstændigt mod forværring eller recidiv efter ophørt behandling. Der pågår p.t. et stort studie, hvori man forventes at afklare klinisk praksis vedrørende diagnostik, forløb, komplikationer og behandling af SVT [28].

Anvendelse af kompressionsstrømper indgår ikke som en del af SVT-behandlingen i internationale guidelines [16, 29], og et randomiseret studie viste ikke effekt af anvendelse af kompressionsstrømper til behandling af SVT [30]. Foreløbig må det således siges, at kompressionsstrømper ikke indgår som en obligatorisk del af SVT-behandlingen, men det betragtes ej heller som kontraindiceret.

På baggrund af ovenstående litteratur er der i

Figur 2 skitseret en behandlingsalgoritme. Det skal tilføjes, at flere forfattere anbefaler behandling som ved DVT, hvis SVT er mindre end 3 cm fra den sapheno-femorale overgang [17, 20].

KONKLUSION

SVT afficerer oftest varikøse underekstremitetsvener. På grund af risikoen for komplikation med eller progression til DVT og/eller lungeemboli er det vigtigt at udføre fyldestgørende diagnostik. Det anbefales dog ikke at trombofiliudrede disse patienter. Medmindre der er ingen eller beskeden trombosebyrde, anbefales det at anvende antikoagulansbehandling i 45 dage (injektion af fondaparinux 2,5 mg × 1 dagligt eller tablet rivaroxaban 10 mg × 1 dagligt) eller i 30 dage (LMH, intermediær dosis) for at forebygge progression til DVT og/eller lungeemboli, som potentielt kan blive fatalt.

KORRESPONDANCE: Anne-Mette Hvas. E-mail: am.hvas@dadlnet.dk

ANTAGET: 12. april

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 13. august 2018

INTERESSEKONFLIKTER: ingen.