Barrierer i lægesamtalen med indvandrerpatienten

Indvandrermedicinsk Klinik på Odense Universitetshospital blev startet i 2008. Baggrund, metoder og kliniske erfaringer er beskrevet i tidligere publikationer [1-4]. På baggrund af de foreløbig 1.276 komplekse patienter, der er blevet behandlet i klinikken, beskrives her hyppige barrierer og misforståelser af klinisk betydning.

EKSILETS GRUNDVILKÅR

Samtalen mellem indvandrerpatienten og lægen er skrøbelig og går let i stykker. Vigtige informationer kommer ikke i spil, fordi patienterne ikke tør tale om svære oplevelser, eller fordi patienten tror, at lægen allerede ved det. Én af årsagerne til, at samtalerne forbliver frugtesløse, er, at læger ofte ikke formår at inddrage flygtninge/indvandreres grundvilkår i samtalen (Tabel 1). I Tabel 2 vises eksempler på typiske misforståelser. Kommunikationsbarrierer medfører lav behandlingskvalitet og flere fejl [1, 5, 6]. Etniske minoritetspersoners livsvilkår og tidligere erfaringer med hospitalsvæsenet er sjældent i fokus ved planlægning af undersøgelser, men kan få betydning, hvis hensigten med disse undersøgelser ikke er klar [7]. Generelt er etniske minoritetsgrupper meget forskellige, og en detaljeret forståelse af geografisk herkomst samt religion spiller en mindre betydende rolle. Det er vigtigere, at lægen skaber tillid og viser tydelig vilje til at ville forstå patientens individuelle præmisser. Forståelsen af, hvordan eksiltilværelsens grundvilkår sammen med kort skolegang, sprogbarrierer, utryghed, mistillid og manglende viden påvirker interaktion, egenomsorg og sundhedskompetencer, udgør den klinisk-etniske kompetence, som er nødvendig, for at læger kan skabe professionelle rammer for patientforløb med etniske minoritetsborgere.

LÆGENS TILGANG OG RAMMER

Mangler lægen klinisk-etniske kompetencer, oplever patienten let at blive diskvalificeret på hele sin herkomst, sine vilkår og sit sprog. Lægen opsætter en præmis for samtalen, der fratager patienten identitet og bringer patienten i en rolle, som det ikke er muligt at ændre. Følelser af handlingslammelse og hjælpeløshed er en del af flygtninges traumer og medfører tilbagetrækning og tavshed – patientens eneste udvej for at beskytte sig selv (Tabel 1). Desværre opdager lægen og patienten først sent, hvad der sker: »Lægens spørgsmål hjælper mig ikke«, tænker patienten, mens lægen føler sig magtesløs – bekræftet i, at indvandrerpatienter ikke hører efter. Det er en selvforståelse blandt læger, at patienter vurderes objektivt uden fordomme, idet lægens biomedicinske observationer fra den objektive undersøgelse kombineret med blodprøve- og andre undersøgelsesresultater bruges til at stille en diagnose og lægge en behandlingsplan. Forskning tyder på, at det er en urealistisk tilgang, der fører til forskelsbehandling [8, 9]. I Tabel 3 ses et udvalg af områder, hvor der er dokumenteret forskelsbehandling, som savner et lægefagligt belæg. De ikkelægefaglige faktorer, der er i spil, når lægen tager en klinisk beslutning, er veldokumenterede [10]. I en amerikansk undersøgelse fandt man, at om patienter med samme sygehistorie blev henvist til koronarangiografi eller ej bl.a. afhang af deres etnicitet [11].

SPROGBARRIERER

Sprogbarrierer påvirker patienters navigationsevne og ændrer de sundhedsprofessionelles rutiner [14, 15]. Sprogbarrierer påvirker lægens måde at optage sygehistorier på og gør det svært at få en sammenhængende historie, der giver mening i medicinsk forstand. Sprogbarrierer skaber huller i sygehistorien, hvilket kan føre til fejldiagnoser og frugtesløse udredningsforløb [16]. Sygdomme, der involverer flere organer og udvikler sig over mange år eller med varierende udtryk, f.eks. reumatoid artritis eller lupus, diagnosticeres sjældnere hos etniske minoritetspersoner end hos andre [17].

Sprogbarrierer i sundhedsvæsenet nedbrydes ikke kun ved, at der anvendes tolk. I en svensk undersøgelse af patienters oplevelse af kommunikation i sundhedsvæsenet så man, at lægerne i høj grad manglede de tværkulturelle kompetencer, der er nødvendige for at kunne tilpasse sprog og ordvalg. Lægerne valgte ofte at anvende deres standardordforråd uden fornemmelse for, om patienterne forstod samtalens indhold. Betyd-ningen af begreber tillægges forskellig betydning af forskellige patienter, men lægerne havde ikke forståelse for, hvordan begrebsforvirring påvirkede patienternes sygdomsforståelse. Begrebsforvirringen medførte angst, usikkerhed og mistillid hos patienterne. Konklu-sionen på undersøgelsen var, at der i høj grad var brug for at give lægerne de klinisk etniske kompetencer, som de manglede [18]. Ud over sproget kan misforståelser, der bl.a. stammer fra etniske forskelle i forventninger, føre til suboptimal behandlingskvalitet og fejlbehandling [12, 19-21].

Læge-patient-samtaler bringer mange sprog og dermed barrierer i spil: lægefagsprog, lægens lægmandssprog, patientens sparsomme danske ordforråd, tolkens sparsomme lægefagsprog, tolkens og patientens sparsomme fællessprog (by/land, dialekter) og patientens eget sprog for krop og sygdom. Patienter kan have dansk som arbejdssprog, mens følelser og krop er bundet til modersmålet. En skjult faktor er gråzoneord, som er fagbegreber, som læger ikke mener, er forklaringskrævende. Gråzoneord, der ofte kræver forklaring til både tolk og patient kan være: tom mave, BMI, blodlegeme, kontrol, akut, intensiv, fedme eller forebyggende. Kunsten er at være professionel, samtidig med at man tilpasser information og samtaleniveau til den enkelte patient eller tolk: spørg i stedet for at gætte og skab sikkerhed for, at patienten har forstået de anvendte begreber.

KROPSSPROG

Kropssprogets betydning undervurderes ofte. Jo mindre patienten forstår af samtalens indhold, jo større betydning får kropssproget og andre signaler, og dermed er der risiko for at indholdet fejlopfattes af patienten. Kun 7% af samtalens ord får betydning. Resten fortolkes gennem gestikulering, mimik, intonation og øjenbevægelser. En hyppig fejltagelse er f.eks. at antage, at skuldertræk er en globalt forståelig mimik, da det uforvarende kan give indtryk af, at der er tale om usikkerhed i diagnose eller behandling [22]. Det er vigtigt verbalt at afklare tvetydigheder og ikke forlade sig på usikre kropssignaler.

Vær bevidst om, hvordan irrelevante faktorer kan påvirke den kliniske dømmekraft, og forsøg at imødegå dem.

GENERALISERINGENS MAGT

Det er veldokumenteret, at komplians er knyttet til patienters oplevelse af lægesamtalen, lægens empati og om, patienten føler sig hørt. I et studie, hvor uafhængige observatører bedømte 150 læge-patient-samtaler, fandt man, at ikkekliniske faktorer som køn, alder og etnicitet signifikant påvirkede lægens interaktion med patienten på flere områder: nonverbal kommunikation, empati, høflighed, respekt og ikke mindst typen og mængden af information, der blev givet til patienten [8]. Derudover er følgende faktorer også fundet at have indflydelse på lægens beslutninger om behandling: lægens moralske forestillinger om patientens ret til behandling, stereotyp opfattelse af patientens formodede (mangel på) socialt netværk eller kognitive overskud og forventninger til patientens komplians [11, 23].

Ny viden tyder på, at barrierer og forsinkelser, der af sygehuspersonale opfattes som patientbetingede forsinkelser, kan være resultater af tidligere oplevelser med sygehusvæsenet.

En undersøgelse fra New York viste, at forsinkelser i at opsøge lægehjælp, indløsning af recepter og start på medicinsk behandling var stærkt forbundet med patienternes tidligere oplevelser af urimelig behandling eller forskelsbehandling hos lægen, på sygehuset eller på apoteket [24]. Nye teorier om, hvordan sundhedsprofessionelles generaliseringer påvirker patienters adfærd, tilegnelse af information og egenomsorg, vinder indpas i undervisningen på lægeuddannelser i nogle lande [25].

I forsøget på at skabe mening i mødet med andre mennesker skaber og anvender man kategoriske fremtoninger (generaliseringer). Alle mennesker forsøger at skabe en vis orden i mylderet af mennesker, som de møder, ved at sætte dem i mere eller mindre anvendelige »båse« (stereotypier). Patienten har samme udfordring som lægen og fortolker lægens adfærd og informationer gennem sine egne generaliseringer af læger og etniske danskere (»læger forstår alligevel ikke, hvad jeg siger«).

Generaliseringer og stereotypier er en del af det kliniske værktøj, der under studiet tilegnes dels fra kolleger og dels ved samtaler med patienter. Det er et nødvendigt onde i en specialiseret hverdag med tidsstyring og stramme retningslinjer [26]. »Bivirkningen« ved mentale genveje er, at i stedet for at se personer gennem deres unikke egenskaber og tilbøjeligheder ser vi dem gennem kategoriske opfattelser. Lægens tydelige generaliseringer opleves af patienten som umyndiggørelse og umenneskeliggørelse. Hvis patienten ikke kan tale sig ud af generaliseringerne, typisk fordi sproget ikke rækker, føler patienten sig handlingslammet og demoraliseret i læge-patient-samtalen [27]. Processerne i vores kliniske overvejelser styrer den måde, som vi ender med at opfatte en person, en situation eller et hændelsesforløb på, med et resultat, som er drevet af, hvad vi forventer, at der skete/vil ske [28, 29]. I studier af simulerede kliniske situationer med skuespillere har man fundet, at patientens køn, alder, formodede uddannelsesniveau og etniske tilhørsforhold påvirker lægens valg af undersøgelse, behandling, patientinddragelse og opfølgningsplan [11].

SYGDOMSTOLKNING

Der er patienter, som ikke har tolkede samtaler, men reelt har et behov for tolk. Det kan skyldes, at lægen ikke mener, at en tolk er nødvendig. Der er patienter, der selv mener, at de taler godt nok dansk til en læge-patient-samtale. Det er vores oplevelse på Indvandrermedicinsk Klinik, at denne gruppe patienter alligevel ofte har brug for tolk, fordi ordforrådet er sparsomt vedrørende følelsesliv og årsagssammenhænge. Manglende erkendelse af tolkebehovet – på begge sider – medfører, at patienterne kun drøfter simplere forhold med lægen, mens centrale oplevelser, vigtige symptomer og tvivl lades usagt. Børn af indvandrere og indvandrere med mangeårig arbejdskarriere kan få behov for tolk, når de bliver syge. Læger er tilbøjelige til at overestimere patienters læsefærdigheder, og derved er der risiko for, at lægens information bliver for kompliceret. Ofte har patienter så lidt udbytte af lægens information, at de ikke kan stille spørgsmål, fordi de ikke har fornemmelse af meningen og derfor vælger tavshed [30].

Konsekvensen af samtaler med lavt informationsniveau er, at patienterne ikke forstår planen. Patienterne kan have svært ved at tale om visse emner, hvis lægen ikke selv bringer det op, og lægerne kender ofte ikke de uskrevne regler og usagte beskeder, som de ofte gør, når det drejer sig om etnisk danske patienter Patient nr. 1 i Tabel 2 er et godt eksempel. I en undersøgelse af patienters viden efter en lægesamtale på akutmedicinsk afdeling på et sygehus kunne 61% af de etniske minoritetspatienterne ikke redegøre for diagnose, behandling eller plan (41% blandt de andre patienter) [13].

KONKLUSION

De rammer, som lægen opsætter for samtalen med etniske minoritetspatienter, er afgørende for, om patienterne er motiveret for at tale om de egentlige problemer, og hvor detaljeret/ømtålelig information lægen får. Rammerne skabes blandt andet ved aktivt at inddrage indvandrerpatienters psykosociale vilkår og tidligere oplevelser. Respekt for den enkeltes præmisser, aktiv inddragelse af livshistorien i patientinformationen og mere liberal anvendelse af tolkebistand er grundpillerne i en professionel læge-patient-samtale med sprogbarrierer. Tolken er en kulturel ambassadør og ikke alene en tolke-»maskine«. Sikring af patientens forståelse af information og planer ved samtalens afslutning, bør være standard. Fordomme, bekvemme antagelser og gætterier er årsager til misforståelser og uhensigtsmæssige patientforløb. Udtryk din tvivl, skab tillid, få øjenkontakt, vær nysgerrig og lad en bredere forståelse af den enkelte patients vilkår og overlevelsesstrategier som flygtning/indvandrer være et klinisk instrument og et sundhedspædagogisk værktøj.

Korrespondance: Morten Sodemann, Indvandrermedicinsk Klinik,
Infektionsmedicinsk Afdeling Q, Odense Universitetshospital, Sdr.
Boulevard 29, 5000 Odense C. E-mail: msodemann@health.sdu.dk

Antaget: 5. maj 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 24. august 2015

Interessekonflikter: ingen.

Taksigelser: Arndis Svabo, Indvandrermedicinsk Klinik, takkes for patientsamtaler og udvikling af praksis. Karen Margrethe Korsholm, Indvandrermedicinsk Klinik, takkes for socialrådgivning, dokumentation og koordination af patientforløb. Mathilde Meedom Hermansen, Indvandrermedicinsk Klinik, takkes for patientsamtaler og koordination. Sisi Buch, Indvandrermedicinsk Klinik, takkes for patientsamtaler og tværsektoriel kontakt. Thi My Ngoc Ngyen takkes for patientsamtaler og koordination. Dorete Andersen takkes for koordination og sikring af patientforløb.