Metoder til opsamling af øvre luftvejsmateriale til COVID-19-diagnostik

Testning er en af grundstenene i håndteringen af COVID-19-pandemien, og der udføres for tiden mere end hundredtusind daglige test i Danmark og millioner globalt. Der testes for infektion med severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), som giver selve sygdomsbilledet COVID-19 [1]. Det anbefales at udføre opsamling af øvre luftvejsmateriale til diagnostisk test inden for de første dage efter symptomstart eller til screening af asymptomatiske personer (Figur 1). Senere i sygdomsforløbet, hvor der er overvejende symptomer fra de nedre luftveje, anbefales det at supplere med materiale fra de nedre luftveje i form af induceret sputum- eller trakealsugning som led i en hospitalsindlæggelse. Polymerasekædereaktion (PCR)-test er guldstandard til SARS-CoV-2-diagnostik, men det er en tidskrævende proces, der kræver transport fra teststed til et diagnostisk laboratorie med højtspecialiseret personale. I løbet af pandemien er der udviklet hurtigere alternativer i form af antigentest (også kaldet hurtig- eller quicktest). Antigentest for SARS-CoV-2 er baseret på immunkemisk detektion af virusproteiner (antigener) og kan foretages som point of care-diagnostik med svar inden for 30 minutter på teststedet uden brug af avanceret laboratorieudstyr (Tabel 1). Antigentesten er mindre følsom end standard-PCR-testen (Figur 2) og kan ikke bruges til analyse for eventuelle mutationer, som PCR-testen kan. Pga. den lavere sensitivitet – på 50-70% [2] – anbefales antigentest ikke til udredning af højrisikopersoner med symptomer eller nære kontakter til smittede, men kan i stedet være et effektivt supplement som screening af sundhedspersonale, skoleelever og erhvervsaktive personer [3]. En test er dog ikke bedre end kvaliteten af den teknik, der bliver brugt til at opsamle materiale til undersøgelse, og under den igangværende pandemi bliver de fleste podninger foretaget af medarbejdere uden sundhedsfaglig uddannelse [4]. Det er derfor vigtigt med klare og enkle vejledninger for udførelse af testprocedurerne for at undgå falsk negative testsvar [5]. Vi vil derfor gennemgå udførelsen af de forskellige metoder til opsamling af øvre luftvejsmateriale til SARS-CoV-2-PCR- og -antigendiagnostik i denne artikel. Til mere uddybende beskrivelser af de enkelte opsamlingsteknikker inklusive kliniske instruktionsvideoer, henvises der til hjemmesiden www.corona-podning.dk.

FORBEREDELSE

Man skal være opmærksom på, at der findes forskellige typer podepinde, der er designet til det anatomiske sted, som man skal opsamle materiale fra, og man skal sikre sig, at man bruger den korrekte podepind til formålet. Desuden bør personalet, der poder, iføre sig værnemidler i form af handsker, væskeafvisende, langærmet engangsovertrækskittel/plastforklæde, kirurgisk maske (type II) og ansigtsvisir eller beskyttelsesbriller og overholde de infektionshygiejniske forholdsregler [6]. Hvis der bliver podet via næsen, kan borgerne få våde øjne eller fornemmelse af nasalsekret (den nasolakrimale refleks), hvorfor det kan være en god ide at udlevere en serviet. Podningen kan enten foregå siddende eller stående, men det skal sikres, at man er i højde med patienten, så man har et godt indblik og en god arbejdsstilling. Bed patienten om at tage masken helt af ved podning af mundsvælget, mens den kan nøjes med at trækkes ned til munden ved podning fra næsesvælget eller den forreste del af næsen.

NÆSESVÆLGPODNING

Næsesvælget er den anatomiske lokalisation, hvor den højeste mængde af SARS-CoV-2-virus findes, og den bedste testsensitivitet kan opnås [7-9]. Næsesvælgpodning er derfor standardprocedure til udredningen for COVID-19 i de fleste lande [10] og kan bruges til både PCR-test og antigentest. Næsesvælgpodningen er dog teknisk svær at udføre og kan medføre ubehag for patienten. Til podningen bruges den fleksible tyndskaftede podepind, og borgeren bør læne hovedet en smule bagud under proceduren for at lette indføringen. Herefter vinkles podepinden nedad mod øreflippen, for at sikre indføring langs gulvet i næsehulen, og indtil der mærkes en let modstand ved svælgets bagvæg (svarende til en afstand hos en voksen på 8-11 cm fra næseåbningen). Podepinden roteres her og skal herefter sidde et par sekunder, før den trækkes langsomt ud, samtidigt med at den roteres [11]. Det er en almindelig fejl at vinkle podepinden for meget opad i næsehulen mod næsemuslingerne. Hvis der er modstand, skal podepinden trækkes tilbage, og vinklen på den skal korrigeres, så det sikres, at den føres langs næsegulvet. Hvis det stadig ikke lykkes, kan der være anatomiske forhold (f.eks. en skæv næseskillevæg), der besværliggør det, og podningen forsøges via det andet næsebor.

MUNDSVÆLGPODNING

Mundsvælgpodningen har en lavere sensitivitet (omkring 84% (95% konfidens-interval: 57-100%) end næsesvælgpodningen ved PCR-test [12]. Til podning i mundsvælget skal der bruges en stiv og lidt tykkere podepind til at samle materiale fra mundsvælgets bagvæg, mens der ikke er enighed i litteraturen om, hvorvidt der også skal foretages podning fra mandlerne [13-15]. Der kan dog argumenteres for, at der vil blive samlet mere materiale fra siderne af podepinden ved podning af mandlerne, mens spidsen af podepinden vil samle fra bagvæggen af svælget. Ved udførelsen bør borgeren åbne munden og sige »aaah«, så den bløde gane rejser sig og tungeroden lægger sig. Indfør podepinden til svælgets bagvæg uden at ramme tungen eller mundkindslimhinden (Figur 3). Lav en roterende eller malende bevægelse med siden af podepinden hen over siden af den ene mandel, hvorefter podepinden føres ind til bagvæggen af svælget og spidsen køres hen over slimhinden med en roterende bevægelse [11]. Afslut med podning af den modsatte mandel, inden podepinden trækkes ud uden at ramme slimhinder på vejen [13]. Hvis borgeren ikke kan kooperere til undersøgelsen pga. svær svælgrefleks, bør det prioriteres kun at hente materiale fra slimhinden på bagvæggen af svælget. Hvis visualiseringen af bagvæggen af mundsvælget er obstrueret af tungen, så brug en tungespatel til at få et bedre indblik eller bed borgeren om at holde sig for næsen. Hvis det er for mørkt så brug en pencillygte til at forbedre visualiseringen.

NÆSEPODNING

Podning af næsen kan ifølge Centers for Disease Control and Prevention (CDC) deles op i en concha inferior- og anterior nasal-podning, alt efter om man ved podningen inddrager concha eller ej [16]. Sensitiviteten for PCR af næsepodning er opgjort til 82-86% af sensitiviteten af næsesvælgpodning, uden at det dog er præciseret, hvilken slags nasal swab, der er udført i studierne [12, 17]. Concha inferior-podning er også godkendt til antigentest, hvilket vil have en lavere sensitivitet end PCR-test [18, 19]. Ifølge CDC skal concha inferior-podningen foretages, ved at borgeren ekstenderer nakken ca. 70 grader bagud, og podepinden sættes 2 cm ind i næsehulen parallelt med den hårde gane [16]. Podepinden skal nu roteres, inden den trækkes ud, og proceduren gentages i det modsatte næsebor for at øge sensitiviteten [20]. Ved podning fra den forreste del af næsen indsættes den bløde tip af podepinden i næsehulen, hvorefter den roteres, samtidig med at der laves et let pres mod septum. Den samme podepind bruges ligeledes i begge næsebor [16].

SPYTOPSAMLING

Spytopsamling er en alternativ noninvasiv, nem og skånsom prøvetagningsmetode til den traditionelle podning for virusinfektion. PCR-test af spyt har en sensitivitet på omkring 85% for SARS-CoV-2 [21-23], mens der endnu ikke er nogle sikre antigentest tilgængelige. Der er beskrevet mange forskellige måder til opsamling af spyt til COVID-19-diagnostik. Den mest effektive måde er at samle opspyt i forbindelse med, at borgeren står op om morgen, rømmer sig og spytter ned i et opsamlingsglas, der sendes til PCR-test [21]. En anden teknik er passiv eller stimuleret spytopsamling »savling«, hvor borgeren sidder med hovedet en smule foroverbøjet og lader mundvandet løbe til forreste del af munden uden at synke. Herefter spyttes mundvandet ud i opsamlingsmediet, samtidig med at der undgås at hoste ekspektorat op. Der kan til dette formål også bruges specialdesignede opsamlingskit, hvor der allerede er tilført virustransportmedie (VTM) i beholderen. Borgeren skal undgå at indtage føde eller drikkevarer i 30 minutter op til testen, da dette kan influere på prøveresultatet.

HÅNDTERING AF POLYMERASEKÆDEREAKTIONSPRØVER OG ANTIGENTEST

Prøverne skal mærkes korrekt med en label med borger-ID, som skal kontrolleres. Hvis der udføres podning til PCR-test, skal podepinden placeres i et VTM for at sikre, at virus-RNA ikke nedbrydes. Det er vigtigt, at prøveglassene med VTM kommer på køl så hurtigt som muligt eller placeres i et inaktiverende virustransportmedie, som kan opbevares ved stuetemperatur. Herefter skal prøverne sendes til et mikrobiologisk laboratorium for realtids-PCR-analyse. Ved antigentest skal podepinden dyppes i en suspensionsvæske, hvorfra der skal dryppes nogle få dråber over på en testkassette. Her vil der fremkomme en kontrolstreg, som indikerer, at testen er udført korrekt. Efter 15-30 minutter skal testresultatet aflæses for, om testen er positiv eller negativ for detektion af SARS-CoV-2-antigen (typisk ved én streg = negativ og to streger = positiv).

Diskussion

Test af øvre luftvejsmateriale for SARS-CoV-2-infektion er en af grundstenene i håndteringen af COVID-19-pandemien, og korrekt udførelse samt kendskab til fordele og ulemper ved testvalg er afgørende. Som gennemgået i denne artikel er der mange forskellige metoder til opsamling af øvre luftvejsmateriale til diagnostik af SARS-CoV-2-infektion med forskellig sensitivitet og ubehag. Til testning i offentligt regi i Danmark anbefaler Sundhedsstyrelsen at udføre mundsvælgpodning som opsamlingsmetode af øvre luftvejsmateriale til PCR-test [3]. Sammenlignet med næsesvælgpodning kan vi således forvente at have 10-20% falsk negative test ved mundsvælgpodning, om end disse tal er forbundet med stor usikkerhed og konfidensintervaller for sensitivitet på 57-100% [9, 12]. Mundsvælgpodningen er dog nemmere at udføre og er forbundet med mindre ubehag end næsesvælgpodning, hvilket er en fordel ved massescreening. Til sammenligning anbefaler WHO at kombinere mundsvælg- og næsesvælgpodning for at opnå den højest mulige sensitivitet. Kombination af mundsvælgpodning med podning fra forreste del af næsen er derimod en skånsom metode med en sensitivitet, der er sammenlignelig med sensitiviteten ved næsesvælgpodning [17], og som borgeren også kan udføre som selvtest [24, 25]. Derudover har skånsomme metoder som spytopsamlinger og podning fra forreste del af næsen til PCR-test vist sig at have høj sensitivitet sammenlignet med svælgpodning, og antigentest foretaget fra forreste del af næsen har også vist lovende resultater med gode muligheder for selvtest [19, 26]. Der er dog stadig stor usikkerhed om den reelle diagnostiske sikkerhed af hjemmekviktest til massescreening, hvorfor det er vigtigt at overveje, hvilken test der skal bruges til formålet. En test med forventet høj sensitivitet bør derfor udføres hos borgere med høj risiko for infektion eller hos borgere, som f.eks. indlægges på hospitalet og vil udgøre stor risiko ved spredning af COVID-19-sygdom. For at mindske risikoen for falsk negative testresultater kunne WHO’s teststrategi med en kombineret mund- og næsesvælgpodning til PCR-test overvejes i disse sammenhænge. Derimod kunne mere skånsomme og billigere testmetoder overvejes til hyppig screening af den del af befolkningen, der har lav risiko for infektion, hvor man i stedet kunne gå på kompromis med testsensitiviteten for i stedet at opnå hyppig test med hurtig svartid [27, 28]. Generelt mangler der dog noget mere viden om den diagnostiske sikkerhed ved brug af forskellige opsamlingsteknikker af øvre luftvejsmateriale til COVID-19-diagnostik af borgere med lav sygdomsprævalens som ved den igangværende massescreeningsstrategi i Danmark [29].

Konklusion

Korrekt teknik til opsamling af øvre luftvejsmateriale er afgørende for at opnå en sikker COVID-19-diagnostik. Der findes mange testmetoder og valg af test og opsamlingsteknik er en afvejning mellem diagnostisk sensitivitet, svartid, testubehag og tilgængelige ressourcer.

Korrespondance Tobias Todsen. E-mail: tobiastodsen@gmail.com

Antaget 22. juni 2021

Publiceret på ugeskriftet.dk 16. august 2021

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelig sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183: V03210265