Kasuistik
Arbejdsbetinget astma udløst af maleinsyreanhydrid
8. sep. 2014
4 min.
Organiske syreanhydrider er lavmolekylære forbindelser, der i store mængder anvendes ved fremstilling af kemiske produkter som insekticider, plastik, maling og klæbemidler [1]. Stofferne er kendte hud- og luftvejsirritanter og er en sjælden årsag til allergisk astma [1]. Sensibilisering over for syreanhydrider skyldes et immunglobulin (Ig)E-medieret immunrespons, som er rettet mod syreanhydrider, der er bundet til albumin eller andre proteiner [1]. Der er en vis krydsreaktivitet mellem forskellige syreanhydrider [2]. I denne kasuistik beskrives, hvad der så vidt vides er det første dokumenterede tilfælde af astma
udløst af syreanhydridet maleinsyreanhydrid (MA) i forbindelse med produktion af insekticider (MA-relateret astma er dog tidligere rapporteret i andre brancher [3], og det samme gælder astma associeret med pesticider [4]).
SYGEHISTORIE
En 60-årig mandlig, tidligere lungerask procesoperatør på en pesticidfabrik blev i 2012 henvist til Arbejdsmedicinsk Klinik i Herning og senere AllergiCenter Vest i Aarhus pga. arbejdsrelaterede episoder med tør, irritativ hoste, trykken for brystet og rinokonjunktivitis i nogle måneder. Han havde i otte år været beskæftiget med overvågning af den automatiserede produktion af et insektmiddel, hvor MA indgik. Eksponeringen for MA skete i forbindelse med
regelmæssig rundering og prøvetagning fra produktionsanlægget og i forbindelse med påfyldning af MA til systemet 1-2 gange dagligt, hvor han kortvarigt blev eksponeret for gasformig MA i forbindelse med til- og frakobling af slanger til procesanlægget. Åndedrætsværn (filtermaske) var til rådighed, men blev kun benyttet lejlighedsvist. Første gang patienten arbejdede med MA efter en sommerferie, faldt hans peak flow fra 550 l/min til 350 l/min. En fornyet peak expiratory flow (PEF)-monitorering i fem uger viste en tydeligt større variabilitet på arbejdsdage (23%) end på fridage (15%) og endnu større variabilitet på dage med eksponering for MA (28%) (Figur 1). Priktest for ti standardinhalationsantigener og priktest for ukonjungeret MA (fortynding 1:1.000, 1:100 og 1:10) var negative. Spirometri med reversibilitetstest og metakolintest viste normal lungefunktion uden tegn på reversibilitet, og røntgenoptagelser af thorax viste normale forhold. Men der fandtes stærkt positiv basofilaktiveringstest for MA (Figur 2) samt en forhøjet MA-specifik IgE (Thermo-Fischer) på 19,4 kE/l, hvilket tydede på en IgE-medieret allergisk reaktion over for MA. Da disse undersøgelser blev foretaget, var patienten ikke i behandling for sin astma.
Sagen blev anmeldt til Arbejdsskadestyrelsen, og virksomheden og Arbejdstilsynet blev kontaktet med henblik på optimering af de arbejdshygiejniske forhold. Trods dette, samt konsekvent brug af åndedrætsværn ved kontakt med MA, havde patienten fortsat arbejdsrelaterede vejrtrækningsproblemer, når han håndterede MA. Anfaldene blev med god effekt behandlet med p.n. terbutalin (en korttidsvirkende betaagonist). Ved øvre luftvejsinfektioner
var der behov for inhalation af budesonid (kortikosteroid) for at afkorte sygdomsperioden. Patienten blev tilbudt overflytning til en anden afdeling, men valgte i stedet at gå på efterløn.
DISKUSSION
En præcis og hurtig diagnostik ved mistanke om arbejdsbetinget astma er vigtig, idet tidlig diagnose og eksponeringskontrol generelt kan bedre prognosen. Af og til kan der opnås tilstrækkelig symptomkontrol ved minimering af eksponeringen, men i andre tilfælde (som hos patienten i sygehistorien) er totalt eksponeringsophør nødvendigt [7]. Denne sygehistorie viser, at intermitterende, meget kortvarig eksponering igennem år kan medføre sensibilisering og
udvikling af relativt svære astmasymptomer. Den understreger, at eksponeringskontrol ved arbejdshygiejniske foranstaltninger og brug af personlige værnemidler er vigtig, også selvom den konkrete sag endte med, at patienten valgte at forlade arbejdsmarkedet. Denne kasuistik er også et eksempel på, at ikkeatopikere kan få arbejdsbetinget allergisk sygdom.
Korrespondance: Martin Rune Hansen, Sektion for Miljø, Arbejde og Sundhed, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet, Bartholins Allé 2, 8000 Aarhus C.
E-mail: mrha@mil.au.dk
Antaget: 16. juli 2014
Publiceret på Ugeskriftet.dk: 8. september 2014
Interessekonflikter:
Summary
Occupational asthma caused by maleic anhydride
Organic acid anhydrides (OAA) are widely used in the chemical industry. They are irritants and can cause sensitization and asthma. We describe the first documented case of occupational asthma caused by the OAA maleic anhydride (MA) in the production of insecticides. A 60-year-old man developed work-related respiratory symptoms after eight years of intermittent exposure to MA. Peak expiratory flow measurements showed greater variance on work days than on days off. Both a basophilic activation test and determination of the MA-specific IgE level in serum showed sensitization to MA.
Referencer
LITTERATUR
Zhang XD, Siegel PD, Lewis DM. Immunotoxicology of organic acid anhydrides (OAAs). Int Immunopharmacol 2002;2:239-48.
Baur X, Czuppon AB, Rauluk I et al. A clinical and immunological study on 92 workers occupationally exposed to anhydrides. Int Arch Occup Environ Health 1995;67:395-403.
Lee HS, Wang YT, Cheong TH et al. Occupational asthma due to maleic anhydride. Br J Ind Med 1991;48:283-5.
Hoppin JA, Umbach DM, London SJ et al. Pesticide use and adult-onset asthma among male farmers in the Agricultural Health Study. Eur Respir J 2009;34:1296-303.
Pedersen OF, Miller MR, Sigsgaard T et al. Portable peak flow meters: physical characteristics, influence of temperature, altitude, and humidity. Eur Respir J 1994;7:991.
Mikkelsen S, Bibby BM, Dolberg MK et al. Basophil sensitivity through CD63 or CD203c is a functional measure for specific immunotherapy. Clin Mol Allergy 2010;8:2.
Vandenplas O, Dressel H, Wilken D et al. Management of occupational asthma: cessation or reduction of exposure? Eur Respir J 2011;38:804-11.