Mobile apps til håndtering af type 2-diabetes

Ca. 250.000 personer i Danmark er diagnosticeret med type 2-diabetes (T2D), og dette antal er estimeret til at stige til næsten 500.000 i 2025 [1]. Stigningen vil medvirke til, at samfundsomkostningerne i forbindelse med diabetes omtrent vil fordobles i løbet af de næste ti år [2]. Pga. det øgede pres på sundhedssystemet og samfundsøkonomien ved tabt arbejdsfortjeneste er der stor interesse i at benytte teknologiske løsninger til at forbedre patienternes egenhåndtering af diabetes i hverdagen. 77% af de danske familier har i dag mindst én smartphone, 50% har en tablet, og i takt med denne udbredelse er der ligeledes blevet udviklet flere sundhedsorienterede mobile apps [3]. Dette gør sig særligt gældende inden for diabetes, hvor antallet af diabetes-apps i Apples Apps Store er steget fra ca. 600 i 2013 til over 1.000 forskellige i 2015. Disse diabetesapps varierer i design og indhold, men har ofte det fælles formål at styrke brugerens viden om diabetes, motivation og/eller håndtering af diabetes [4, 5]. I tidligere litteraturgennemgange har man haft et snævert fokus på f.eks. langtidsblodsukker (HbA_1c), men hvad viser litteraturen om effekten af diabetesapps i relation til både HbA_1c-niveau og andre typer effektparametre? Såfremt apps kan støtte brugeren i håndteringen af diabetes, hvad angår f.eks. viden, sundhedsadfærd og trivsel,

kan de muligvis også være omkostningseffektive for sundhedssystemet [6]. Men kan diabetesapps fungere hensigtsmæssigt inden for sundhedsvæsenets rammer, og hvad er brugernes præferencer mht. app-funktioner og involvering af sundhedsprofessionelle? I denne

artikel søger vi at identificere: 1) formål og effekt af diabetesapps, 2) brugernes præferencer mht. til diabetesapps, og 3) hvilken rolle diabetesapps har i sundhedssystemet.

RESULTATER

Artiklen er baseret på 40 studier, der omhandler diabetesapps til personer med T2D. Sammenlagt er der 15 kvantitative studier, fire kvalitative studier og tre studier med blandede metoder. I studierne indgik 7-233 deltagere (n = 1.146), og der var followup fra to uger til et år. Dertil er der 18 artikler, hvor man har inkluderet anden videnskabelig litteratur. Da der har været en markant udvikling i smartphones og apps i løbet af de seneste år, er litteratur fra før 2010 ekskluderet. Oversigt over den inkluderede litteratur er opsummeret i Tabel 1.

FORMÅLET MED DIABETESAPPS

Der findes en bred vifte af diabetesapps, og de fleste T2D-apps har til formål at støtte brugerens håndtering af diabetes samt styrke brugerens kompetencer og viden i forbindelse med diabetes. Nogle apps søger at give brugeren overblik over HbA_1c-niveau og aftaler med sundhedsprofessionelle, mens andre apps giver råd og vejledning om f.eks. kost og motion. Nogle apps indeholder mange funktioner, mens andre kun indeholder få. Dog er der en negativ korrelation mellem mange funktioner og brugervenlighed [5]. De mange forskellige slags apps afspejler formentligt, at personer med diabetes er en relativt heterogen gruppe med forskellige behov, præferencer samt videns- og kompetenceniveau. Fælles for de mange diabetesapps er, at det anbefales, at de er brugervenlige og indeholder relevante funktioner, samt at de er personaliserede i forhold til præferencer og behov [11, 28]. Arnhold et al gennemgik 656 diabetesapps med henblik på at undersøge, hvilke funktioner der hyppigst forekommer [5]. Disse funktioner er opsummeret i Figur 1A.

BRUGERNES PRÆFERENCER MED HENSYN TIL

DIABETESAPPS

På trods af den konstante udvikling inden for diabetes-apps er der diskrepans mellem brugernes præferencer for f.eks. app-funktioner og indholdet i diabetesapps. Blandt andet foretrækker personer med diabetes ofte funktioner, der bygger på koncepter om patientuddannelse, hvilket kun et mindretal af appsene tilbyder [20, 23]. I forlængelse af dette er der også fundet en forskel mellem, hvad personer med diabetes vurderer som værende vigtige app-funktioner, og hvad man i videnskabelige studier vurderer som vigtige app-funktioner. Det kan derfor være uhensigtsmæssigt at udvikle en diabetesapp alene ud fra teoretiske koncepter uden at inddrage appens målgruppe, da den muligvis ikke bliver tilpasset potentielle brugeres behov [23]. Ud over funktionerne er designet af en app og brugervenligheden vigtige elementer, der kan påvirke brugeren [11, 12]. Blandt andet kan en lav grad af brugervenlighed medføre en negativ oplevelse af appen [14, 18]. Ud fra fire studier, der indeholder sammenlagt 32 interview og 78 spørgeskemaer besvaret af personer med diabetes, er en række funktioner og elementer identificeret som værende relevante. Disse er opsummeret i Figur 1B [15, 17-19].

EFFEKTEN AF DIABETESAPPS

I studierne har man undersøgt effekten af diabetes-apps på kliniske værdier (f.eks. HbA_1c-niveau og vægt), psykosociale parametre (støtte, velbefindende og tilgang til sygdommen) og sundhedsadfærd (navigation i sundhedsvæsenet og livsstilsfaktorer).

Kliniske værdier

Effekten af diabetesapps på kliniske værdier (f.eks. HbA_1c-niveau) er uklar, og de eksisterende randomiserede, kontrollerede studier (RCT) viser forskellige resultater. I to RCT’er fandt man efter henholdsvis ti måneder og 12 måneder, at interventionsgrupperne, der anvendte en diabetesapp med et automatisk feedbacksystem, havde reduceret HbA_1c-niveauet med henholdsvis 0,4% og 1,2% i forhold til kontrolgrupperne [8, 10]. Dertil fandt man i det ene studie, at patienterne i interventionsgruppen i gennemsnit tabte sig 2,5 kg mere end personerne i kontrolgruppen [8]. I to andre RCT’er, hvor man anvendte en diabetesapp og feedback fra en sundhedsprofessionel, fandt man dog ingen signifikant forbedring af HbA_1c-niveau i interventionsgruppen [7, 11]. Det er uvist, om resultaterne i de fire RCT’er skyldes, at brugerne, der fik automatisk feedback, kunne få feedback langt oftere end brugerne, der fik feedback fra en sundhedsprofessionel. I studiet, hvor man fandt den største forbedring i HbA_1c-niveau, anvendte man et automatisk feedbacksystem, hvor den sundhedsprofessionelle yderligere kunne supplere med elektroniske beskeder [10].

Psykosociale parametre og sundhedsadfærd

Litteraturen er uklar med hensyn til effekten af diabetesapps på psykosociale parametre og sundhedsadfærd. I flere studier vurderer man, at diabetesapps kan have en positiv effekt på bl.a. egenomsorg, motivation og kompetencer til at reflektere over egen sundhed, men evidensen er svag [10, 13, 15, 16, 25]. Kun i ét RCT har man undersøgt effekten af en diabetesapp på en række psykosociale aspekter og adfærdsændringer inden for otte domæner: 1) Engagement i livet, 2) sundhedsrelateret adfærd, 3) færdigheder i at håndtere sygdommen,

4) attitude og tilgang til sygdommen, 5) selvmonitorering og indsigt i sygdommen, 6) navigation i sundhedssystemet, 7) social integrering og støtte samt 8) følelsesmæssigt velbefindende.

Her fandt man i RCT’et kun én signifikant forskel mellem kontrol- og interventionsgruppen, hvilket var færdigheder i at håndtere sygdommen [7].

DIABETESAPPS I SUNDHEDSSYSTEMET

Litteraturen er sparsom i forhold til at belyse, hvordan sundhedsapps med fordel kan implementeres i sundhedsvæsenet. I en større spørgeskemaundersøgelse, som Broderick & Haque foretog blandt sundhedsprofessionelle, fandt de, at de største barrierer for implementeringen af mobiltelefoninterventioner, herunder sundhedsapps, i behandlingen var økonomiske ressourcer, mangel på teknisk formåen og manglende mulighed for it-support, manglende integrering af mobiltelefoninterventioner med de eksisterende it-programmer og mangel på velvilje fra personalet [29]. En central udfordring for apps i sundhedssystemet er, at der skal være evidens for, at fordelene overstiger de omkostninger, der er forbundet med appen [25]. Der er dog ikke tilstrækkelig litteratur om sundhedsøkonomiske analyser af diabetesapps til at vurdere, om fordelene overstiger omkostningerne.

Hvis man implementerer diabetesapps i sundhedssystemet, kan personer med diabetes gennem deres kontakt med sundhedsprofessionelle evt. få hjælp til at finde en app [22]. En udfordring for potentielle brugere kan være, at det kan være vanskeligt at finde en relevant og pålidelig diabetesapp, idet udvalget af over 1.000 forskellige kan forekomme uoverskueligt. Det store udvalg af apps kan nemt medføre, at brugeren får en app, som ikke er relevant for den pågældende [4, 27]. Desuden kan brugeren have svært ved at vurdere validiteten og effekten af en app. Størstedelen af diabetesappsene er ikke forskningsbaserede, nogle følger ikke faglige anbefalinger, og mange er ikke blevet valideret af relevante eksperter, hvilket kan betyde, at brugeren får misvisende informationer [26].

DISKUSSION

Denne litteraturgennemgang af 40 studier indikerer, at der er uklarhed om effekter af diabetesapps på blandt andet HbA_1c-niveau, kropsvægt, indtagelse af medicin, egenomsorg, motivation og refleksion. I de fleste af de studier, hvor man har undersøgt effekten af en diabetesapp, har man desuden haft et snævert fokus på enten kliniske værdier, psykosociale aspekter eller sundhedsadfærd. Der er behov for studier, hvor man undersøger samspillet mellem disse elementer.

Hvordan en diabetesapp implementeres – såvel inden for som uden for sundhedsvæsenet – må forventes at have stor indflydelse på effekten af den. Litteraturen indikerer, at feedback kan være en vigtig funktion i diabetesapps. Det er uklart, om det er mest hensigtsmæssigt, at feedbacken kommer fra sundhedsprofessionelle, eller om den bør genereres automatisk i en app. Der er fundet positive forbedringer ved begge former for feedback, og en kombination af de to former har resulteret i den største effekt på HbA_1c-niveau [10]. Det må dog forventes, at en app uden involvering af personlig feedback fra f.eks. en sundhedsprofessionel kan være en billigere løsning. Diabetesappbrugere har imidlertid en præference for at anvende en diabetes-app sammen med en sundhedsprofessionel, da dette giver tryghed for brugeren. Et andet område, der ikke er veldokumenteret, er anvendelsen af diabetesapps i en social kontekst, f.eks. ved brug af sociale medier. Flere sociale medier og fora kan tilgås via en app, og de kan være oplagte steder at skabe netværk mellem mennesker med diabetes. Selvom udviklingen og interessen for sociale medier stiger (særligt hos yngre personer), er det et område, der ikke er blevet undersøgt grundigt med hensyn til at støtte brugeren i håndteringen af T2D [20, 21, 24].

Kvaliteten af metodologien i den identificerede litteratur er svingende, og der er behov for flere længerevarende og designstærke studier for at generere konklusiv evidens for brugen af diabetesapps [6]. Til længerevarende studier kan det dog være en udfordring at vælge det rette studiedesign. RCT’er vurderes at være problematiske, da brugernes præferencer kan ændre sig over tid, og da den undersøgte app ikke kan opdateres, før afprøvningen af appen er afsluttet. Dette kan være en af årsagerne til, at man i længerevarende RCT’er oplever et stort frafald [7]. I flere studier har man desuden begrænset information om udviklingspartnerne af appen, deltagernes karakteristika samt inklusions- og eksklusionskriterier. På grund af denne manglende viden om bl.a. sygdomstilstand, demografiske parametre, tidligere erfaring med apps etc. og det faktum, at brugere har forskellige præferencer for app-funktioner, er det uvist, om personer, der vælger at deltage i studier med diabetesapps, har unikke karakteristika såsom indkomst, uddannelsesniveau, it-erfaring etc., og om resultaterne af studierne kan generaliseres til den befolkningsgruppe, som man med studiet forsøger at nå.

Antallet af diabetesapps og studier, hvor man undersøger effekten af disse apps, er stigende, og resultaterne af flere studier tyder på, at diabetesapps i fremtiden kan få en større betydning for behandlingen [25]. Da prævalensen af T2D og omkostningerne, der er forbundet med T2D, er stigende, er det desuden relevant med sundhedsøkonomiske analyser, hvor man vurderer, hvilke besparelser diabetesapps eventuelt måtte have for sundhedssystemet [16, 30]. I takt med udviklingen inden for apps og smartphones er der behov for studier, hvor man undersøger præferencer, effekt og muligheder. Her kunne man involvere brugerne – både personer med diabetes og sundhedsprofessionelle – aktivt i udviklingen af apps og dermed tilgodese deres behov og præferencer. Studier af effekt kunne med fordel tage afsæt i implementerings- og evalueringsforskning. Dette ville kunne bidrage med viden om, hvorfor og hvordan apps virker, og hvem de virker for, f.eks. i relation til hvilke patienter der profiterer af diabetesapps, hvilke kompetencer sundhedsprofessionelle skal besidde og eventuelle omkostninger for sundhedsvæsenet til udvikling og drift.

Korrespondance: Tobias Vitger. E-mail: tobias246@hotmail.com

Antaget: 3. maj 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 15. august 2016

Interessekonflikter: