Ledningsanæstesi og UL-vejledte perifere nerveblokader

Perifere nerveblokader (PNB) er en tiltagende hyppigt anvendt metode til kirurgisk anæstesi eller postoperativ smertebehandling, hvor de perifere nervers impulsledningsevne blokeres ved brug af lokalanæstetika (LA). Tidligere blev de fleste PNB anlagt vejledt af overfladeanatomiske kendingsmærker eller en elektrisk nervestimulator, der aktiverede de motoriske fibre i nervebundterne [1]. Siden UL første gang blev brugt til at lokalisere disse nervestrukturer, har metoden i stadig stigende omfang vundet indpas, og de UL-vejledte PNB er i dagens Danmark formentlig den mest anvendte teknik. Denne udvikling har fundet sted på trods af, at det endnu ikke i randomiserede eller epidemiologiske undersøgelser er påvist, at UL-vejledte PNB er forbundet med færre komplikationer eller signifikant bedre anslag end andre teknikker [2, 3]. Andre undersøgelser har dog vist, at UL-vejledte PNB kræver mindre dosis LA og bevirker en hurtigere udførelse og anslag af blokaderne end andre teknikker [4].

UL-vejledt PNB kan anvendes til anæstesi til knogle- og bløddelskirurgi på over- og underekstremiteterne, såvel som til perioperativ smertebehandling ved operationer på truncus [5].

PNB kan udføres på det enkelte plexus, på større nerver eller på deres endegrene.

Teknikken, der anvendes til at anlægge UL-vejledt PNB, varierer og kræver en god anatomisk grundviden. Den kliniske problemstilling, vaner og erfaring definerer, hvilken teknik der er mest praktisk til de enkelte PNB. De fleste anvender dog short axis view og in-plane approach. UL-proben vil også variere, afhængigt af den tilstræbte dybde.

Denne vejledning dækker grundteknikken til anlæggelse af single shot-UL-vejledt PNB. En single shot-nerveblokade er anlæggelsen af LA omkring nerven som en bolus.

INDIKATIONER

PNB er indiceret til operative procedurer på over- eller underekstremiteterne, perioperativ eller akut smertebehandling på ekstremiteterne eller perioperativ smertebehandling på truncus.

KONTRAINDIKATIONER

Manglende samtykke, allergi over for LA, patienter, der ikke er i stand til at kooperere til proceduren, og infektion ved indstiksstedet er kontraindikationer. Koagulopatier og antikoagulansbehandling er ikke absolutte kontraindikationer.

Tidligere nerveskade eller neurologisk sygdom er ikke en kontraindikation, men udbredelsen af skaden bør dokumenteres grundigt før blokanlæggelsen [6].

FORBEREDELSE AF PATIENTEN

Patienten skal have en velfungerende i.v.-adgang med tilkoblet væske. Desuden skal der monitoreres med noninvasivt blodtryk, treafledningers-ekg og pulsoximetri med henblik på tidligt at opdage utilsigtede reaktioner. Følgende medicin bør være til rådighed: adrenalin mod anafylaksi, atropin mod vasovagal reaktion, ephedrin mod blodtryksfald, Intralipid (glycerol, sojaolie, æg-phospholipider) mod systemisk spredning af LA [7].

Patienten bør være fastende, hvis det drejer sig om et operativt indgreb, så muligheden for at konvertere til anden anæstesiform fortsat eksisterer.

INSTRUKTION AF PATIENTEN

Forud for proceduren skal patienten informeres fyldestgørende om risici og fordele, så vedkommende kan afgive sit informerede samtykke. Der skal desuden informeres grundigt om ubehag ved indstik, mulighed for let sedation/smertebehandling i forbindelse med indstik, og om hvordan ekstremiteten vil føles, efter at blokaden er anlagt, risikoen for manglende anslag samt forventet virkningsvarighed.

UDSTYR

Udstyr til brug ved ledningsanæstesi omfatter: UL-apparat med lineær eller kurvet probe afhængigt af bloktype, handsker, sterilt probecover, steril UL-gel, sprit-swabs, atraumatisk nål til nerveblokade (skal let kunne penetrere hud, men ikke nervebundt), relevant LA, mulighed for sedation med f.eks. propofol 30-50 mg, midazolam 1-2 mg, eller alfentanil 0,25-0,5 mg, givet i.v., udstyr til luftvejshåndtering samt medicin til behandling af bivirkninger.

PROCEDURE

Patienten lejres hensigtsmæssigt afhængig af blokaden; typisk således at nålen peger fremad mod UL-skærmen (Figur 1, Figur 2 og Figur 3). Huden desinficeres med sprit-swaps, og proben påføres et sterilt cover.

Herefter tilbydes patienten eventuelt sedation, proben påføres steril gel, højre-venstre identificeres på proben, og strukturer identificeres med indledende dynamisk skanning.

Det endelige neurovaskulære mål identificeres nu, og proben bevares i denne position. Huden penetreres 1-3 cm fra proben, og nålespidsen visualiseres in-plane før videre fremføring. Nål-/probevinkel holdes helst < 50°. Nålen føres nu i en glidende bevægelse mod målet, imens man sørger for at holde nål og nålespids i fokus og in-plane. Proben flyttes ikke.

ister man fokus på nålen på vej mod målet, stoppes fremføringen af nålen, hvorefter proben anvendes til at fokusere på nålen in-plane. Der må ikke sonderes unødigt og blindt med nålen med ubehag, smerte og risiko for læsion af kar, nerver og andre strukturer til følge. Når nålespidsen er i umiddelbar nærhed af nerven eller det neurovaskulære fascielag, aspireres der, og LA deponeres nænsomt og med aspiration for blod eller luft ved hver femte milliliter. Ved korrekt anlæggelse vil man se, at nerven omsluttes af LA, eller at LA spreder sig sufficient i det neurovaskulære lag. Der må ikke indgives LA intraneuralt.

Patienten vil normalt bemærke følgende under en ukompliceret procedure: 1) et niv ved indstik, 2) elektrisk sitren ved penetration af muskelfascier og muskler og 3) elektrisk »stød« ved penetration af neurovaskulære sheath eller berøring/skub af adventitia/epineurium. Disse fornemmelser er ikke forbundet med nerveskade. Det må ikke gøre ondt på patienten, når der injiceres LA, ligesom der heller ikke må være stor modstand. Skulle dette være tilfældet, skal nålen replaceres, og injektion kan forsøges på ny efter aspiration.

EFTERFØLGENDE KONTROL AF PATIENTEN

Alvorlige bivirkninger er sjældne og forekommer hyppigst inden for 20 minutter efter LA-indgift. Derfor anbefales det, at patienten observeres tæt for symptomer på anafylaksi eller neuro-/kardiotoksisitet i 20 minutter efter blokanlæggelse.

Ud over monitorering af patienten kontrolleres anslag af blokaden ved f.eks. at kontrollere for motorisk blokade eller ophævet kuldesans.

Hvis blokaden er slået korrekt an, og patienten er vågen og i velbefindende, kan kirurgi gennemføres enten uden øvrige anæstesimidler eller i generel anæstesi, eller patienten kan udskrives til stamafdelingen afhængigt af den videre plan.

RISICI VED NERVEBLOKADER

Anafylaksi over for LA er uhyre sjældent, men skal altid overvejes. Derudover er der en risiko for intravasal injektion af LA, hvilket kan give toksiske effekter i form af primært neurologiske symptomer og i sjældne tilfælde kardiologiske bivirkninger. De neurologiske bivirkninger er blandt andet hallucinationer, talebesvær, somnolens og kramper. De kardiale bivirkninger er blandt andet brady-/takyarytmier, hypotension og asystoli.

Blivende nerveskader i form af neuropatiske smerter, nedsat kraft eller nedsat sensibilitet er sjældne med en incidens på under en promille. Forbigående symptomer derimod ses hos op mod 8-10%, men aftager typisk efter 1-2 uger [6].

KOMMENTARER

Der er flere teoretiske faldgruber ved UL-vejledt anlæggelse af PNB. En af de vigtigste fejlkilder er fejlidentificering af relevante anatomiske strukturer.

For at undgå fejlidentificering bør man foretage en dynamisk skanning af området, hvor man mener, at nerven/nerverne er, samt repositionere proben systematisk, indtil man opnår et optimalt billede [8]

Med en god anatomisk grundviden kan man anvende de omkringliggende muskler, knogler, kar og fascier som pejlemærker og yderligere sikre, at man har identificeret de korrekte strukturer eller pejlemærker [3].

Nålefremføring ved UL-vejledte nerveblokader er ikke uden udfordringer, og man vil tit opleve, at man »mister« nålen. Dette skyldes typisk dårlig koordination mellem blokanlægger og UL-probe og er principielt et erfaringsspørgsmål. Er UL-apparatet placeret lige over for blokanlæggeren, vil det sandsynligvis lette proceduren.

PNB er ikke altid en smertefri procedure, og derfor kan anvendelsen af sedation, supplerende analgesi eller generel anæstesi være et holdningsspørgsmål for den enkelte. Man kan argumentere for, at en vågen patient kan sige fra ved uacceptable smerter, når LA injiceres omkring nerven, men om komplikationer kan undgås ved denne praksis er uafklaret [2].

PNB er et uvurderligt redskab i enhver anæstesiologs værktøjskasse og har mange anvendelsesmuligheder på operationsgangen, i akutmodtagelserne og i smerteenhederne. Dette er uanset, om man anvender klassiske kendingsmærker, elektrisk nervestimulation eller den nye UL-vejledte teknik. Der findes struktureret oplæring i PNB på flere anæstesiologiske afdelinger, og det er en kompetence, hoveduddannelseslæger i anæstesiologi skal tilegne sig [9]. Dette er, sammen med de utallige resurser på internettet (bl.a. den dansk baserede hjemmeside www.usabcd.org), med til at udbrede og udvikle færdighederne inden for de UL-vejledte PNB.

Korrespondance: Jens Børglum, Anæstesiologisk Afdeling Z, Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV. E-mail: jens.borglum@gmail.com

Antaget: 30. august 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 6. januar 2014

Interessekonflikter: ingen.

Denne artikel er en opdatering af den kliniske procedureartikel »Ledningsanæstesi« [1].

Retningslinjerne er godkendt af Dansk Selskab for Anæst

esiologi og Intensiv Medicin.