Dødelig venlafaxinforgiftning

Venlafaxin er en serotonin- og noradrenalingenoptagelseshæmmer, der er godkendt til behandling af
depressioner og angsttilstande. Symptomer ved forgiftning er serotonergt syndrom, generaliserede krampeanfald, rabdomyolyse samt akut lever-, hjerte- og nyresvigt. Der findes ingen antidot. Med afsæt i en dødelig venlafaxinforgiftning diskuteres iværksatte og mulige behandlingstiltag.

SYGEHISTORIE

En 18-årig kvinde blev indbragt efter i suicidalt øjemed at have indtaget godt 22 g venlafaxin 2-3 timer tidligere (Figur 1). Hun var via egen læge i behandling for depression og havde ingen tidligere kendte suicidalforsøg. Der var ikke mistanke om konkurrerende forgiftning. S-paracetamol-, S-salicylat- og S-ethanolniveau var ikke forhøjede. Der blev ikke målt S-venlafaxinniveau.

Ved ankomsten var kvinden vågen, men udviste allerede tegn på serotonergt syndrom; hun var agiteret og konfus, takykard med en puls på 128 slag/min, pupillerne var dilaterede og ekstremiteterne var præget af muskelspasmer. Blodtrykket var 147/63 mmHg og temperaturen 36,5 °C. Et ekg viste sinustakykardi, forlænget QT-interval og ST-depressioner. Der blev givet aktivt kul tre gange inden for de første fire timer. Den første time efter ankomst tilkom nystagmus, universel rigiditet, hyperrefleksi og ophobede generaliserede krampeanfald med sparsom effekt af diazepam. Der blev uden effekt givet valproat i mætningsdosis. Kramperne ophørte efter behandling med fosphenytoin.

På grund af tiltagende hypotension påbegyndte man noradrenalininfusion. Efter otte timer udvikledes der pulsløs ventrikulær takykardi. Avanceret hjertestop- og amiodaronbehandling førte efter 20 min til spontan cirkulation og efter fire timer til sinusrytme og urinproduktion. Noradrenalindosis måtte løbende øges til 0,21 mikrogram/kg. Der blev givet magnesium- og bikarbonatinfusion. Pga. hypertermi (39 °C, målt i øret) blev hun kølet til normotermi. I løbet af de næste 48 timer udvikledes der fulminant leversvigt med syntesesvigt og umåleligt høje niveauer af alaninaminotransferase (ALAT) og aspartataminotransferase (ASAT), der allerede var > 1.000 IE/l 18 timer efter indtaget. Rabdomyolyse, kompromitteret nyrefunktion og svær hyperkaliæmi ledte til dialyse, der dog ikke afhjalp den tiltagende svære laktatacidose (laktatniveau 26 mmol/l og pH 6,99). En ekkokardiografi viste universel hypokinesi med en uddrivningsfraktion på 15%. Patienten forblev komatøs med ophævet vestibulo-kokleær-refleks uden sedation. En CT af cerebrum viste intet abnormt. Godt tre dage efter indtaget fik hun terapiresistent bradykardi.

Dødsfaldet blev indberettet til Sundhedsstyrelsen.

Der blev foretaget medicolegalt ligsyn, men ikke begæret obduktion.

DISKUSSION

Aggressiv behandling allerede ved de første symptomer på serotonergt syndrom er nødvendig for at nedsætte risikoen for rabdomyolyse og kramper. Ved svigt af benzodiazepiner må der tidligt suppleres med et potent antiepileptikum, i dette tilfælde havde kun fosphenytoin effekt. Muskelrelaksation blev ikke forsøgt, og effekten ved svær venlafaxinforgiftning kendes ikke. Hypotension og hjertestop var formentlig et resultat af venlafaxins kardiotoksiske effekt [1], men fosphenytoin kan have bidraget. Køling til normotermi blev valgt, fordi hypotermi nedsætter metaboliseringshastigheden af lægemidler.

Multiorgansvigtet skyldtes sandsynligvis selve venlafaxinforgiftningen, men kredsløbssvigt kan have bidraget. Fulminant leversvigt med eksplosivt stigende leverparametre skyldtes formentlig venlafaxininduceret levercellenekrose [2], og den nedsatte glukoneogenese førte til mindsket laktatelimination og acidose, som blev forværret af rabdomyolyse.

Venlafaxin og andre serotonin- og noradrenalingenoptagelseshæmmer-/selektive serotoningenoptagelseshæmmerpræparater kan ikke elimineres ved hæmofiltration, men dialyse har plads i behandlingen af følgevirkninger, her rabdomyolyse, nyresvigt og laktatacidose, idet laktat og især myoglobin kan dialyseres. I sygehistorien kunne dialysen måske være indledt tidligere, da kreatininkinaseniveauet steg allerede 16 timer efter indlæggelsen.

Intravenøs infusion af lipid er en omdiskuteret behandlingsmulighed ved forgiftninger med lipofile lægemidler. Ved at binde disse intravaskulært kan vævsoptagelsen og den toksiske effekt ultimativt nedsættes [3]. Venlafaxin er moderat lipofilt.

Lipidinfusion er en accepteret behandling ved systemisk forgiftning med lokalanalgetika og i en række sygehistorier beskrives en livreddende effekt af lipidinfusion ved alvorlige forgiftninger med bl.a. tricykliske antidepressiva, sertralin, quetiapin og venlafaxin [4, 5]. Fremover kan man forsøge at supplere behandlingen af livstruende forgiftninger med venlafaxin med lipidinfusion. Bedst effekt må forventes ved behandling tidligt efter tabletindtagelsen og inden forgiftningen er fuldt udviklet.

Erfaringer med lipidinfusion ved forgiftninger samles på www.lipidrescue.org.

Korrespondance: Julie Steen Pedersen, Ernie Wilkins Vej 27, 1. tv,
2450 København SV. E-mail: julie.steen.ped@gmail.com

Antaget: 28. november 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 24. februar 2014

Interessekonflikter: ingen.