Udredning og behandling af jernmangelanæmi efter fedmekirurgi med gastrisk bypass

Cirka 47% af den danske befolkning er overvægtige (body mass index (BMI) > 25 kg/m²), og 13,6% er svært overvægtige (BMI > 30 kg/m²), hvilket er en 30-40 gange stigning i forekomsten i forhold til for
50 år siden [1].

Da konventionel behandling af svær overvægt med livsstilsændringer (hypokalorisk kost, fysisk aktivitet og adfærdsmodifikation) sjældent fører til store, blivende vægttab [2, 3], har bariatrisk kirurgi vundet mere indpas i behandlingen af de sværeste tilfælde af overvægt, og 13.842 danskere har fået foretaget fedmekirurgi i perioden 2007-2012 [4]. Det almindeligste bariatriske indgreb er Roux-en-Y-gastrisk bypass (RYGB).

ROUX-EN-Y-GASTRISK BYPASS

Ved RYGB laves en 15-30 ml stor pouch af ventriklen som anastomoseres til den proksimale jejunum 75-150 cm distalt fra den oprindelige ventrikel. Den distale del af ventriklen, duodenum og den proksimale jejunum anastomoseres til den distale jejunum. Føden »bypasser« således stort set hele ventriklen samt 75-150 cm af den øvre del af tyndtarmen, og derfor kan der opstå problemer med optagelsen af mineraler og vitaminer [5, 6] (Figur 1).

ANÆMI

En af de almindeligste komplikationer i forbindelse med RYGB er anæmi. Flere større opgørelser viser, at 22-64% får anæmi, selv om de tager multivitamintilskud, og 3,5% af disse får transfusionskrævende anæmi [7-14]. Den store variation i angivelse af forekomsten af anæmi skyldes, at der i studierne er stor forskel på design og opfølgningstid samt i tilrådet vitamin- og mineraltilskud. Flere studier er retrospektive, hvor data mangler for en relativt stor del af patienterne. Det største prospektive studie af forekomst af anæmi har vist en forekomst på 19%, på trods af at patienterne tog multivitamintilskud med jern [14].

JERNMANGELANÆMI

Anæmi efter RYGB kan have flere årsager, den vigtigste er jernmangelanæmi, og jernmangel påvises hos 23-66% af de RYGB-opererede, selv om de dagligt tager multivitamintilskud, der indeholder 12-27 mg jern. Før operationen er forekomsten af anæmi 5-
12% hos denne patientgruppe [9-11, 13-16]. Jernmangelanæmi efter RYGB har flere årsager, der ofte virker sammen. Det vigtigste er, at jernoptagelsen kompromitteres ved RYGB-indgrebet og reduceres til ca. en tredjedel af det normale [17]. Den mest effektive optagelse af jern foregår i duodenum og den proksimale jejunum, som føden jo netop ledes udenom efter RYGB. Føden kommer i mindre grad i kontakt med mavesyren, hvilket påvirker reduktionen af jern fra Fe³⁺ til det absorberbare Fe²⁺ [7, 18]. Derudover kan RYGB-opererede have svært ved at indtage jernholdige fødevarer som for eksempel kød og grøntsager, så tilførslen af jern også er reduceret efter RYGB.

Selv om der er nedsat jernoptagelse efter RYGB, skal der oftest også et øget jerntab (blødning) til, før der opstår reel anæmi. Da mere end 80% af de RYGB-opererede er kvinder i den fertile alder [18], er menstruationsblødning en væsentlig medvirkende årsag til anæmi hos denne patientgruppe. Cirka 50% af de præmenopausale kvinder får anæmi, selv om de tager multivitamintilskud [18]. Det er fundet, at orale kontraceptiver kan reducere tabet af blod i forbindelse med menstruationsblødning med op til 60%, hvilket kan forebygge udvikling af anæmi hos en del af disse patienter [18].

Andre årsager til øget tab af jern er blødning fra et ulcus, som efter RYGB hyppigst er lokaliseret til den øvre anastomose (Figur 1). Dette ses hos 1-25% af de RYGB-opererede [19-21]. Risikoen for ulcus er ligeledes baggrunden for, at nonsteroide antiinflammatoriske medikamenter generelt ikke anbefales til patienter, der har fået foretaget RYGB [22].

Maligne tilstande i mave-tarm-kanalen kan vise sig ved jernmangelanæmi på grund af okkult blødning, hvilket man altid skal have in mente. Malignitet er dog en relativt sjælden årsag til anæmi hos denne patientgruppe.

I et case-kontrol-studie med 56 RYGB-opererede præmenopausale kvinder randomiseredes kvinderne til henholdsvis 320 mg ferrosulfat svarende til 100 mg jern dagligt og placebo [10]. Begge grupper tog multivitaminstilskud. I den jernbehandlede gruppe fik seks patienter jernmangelanæmi, men ingen af disse tog deres jerntilskud regelmæssigt. Efter forsøg på bedring af komplians havde fem ud af de seks patienter et godt respons på oralt jerntilskud, mens den sidste patient fortsat var nonkompliant [10]. Således kan god komplians i forhold til gældende retningslinjer i mange tilfælde forebygge udvikling af jernmangelanæmi.

ANDRE ERNÆRINGSRELATEREDE ÅRSAGER TIL
ANÆMI EFTER ROUX-EN-Y-GASTRISK BYPASS

B₁₂-mangel

Optagelsen af B₁₂-vitamin er væsentligt nedsat efter RYGB, dels på grund af »bypassningen« af ventriklen og den øvre del af tyndtarmen, hvor den største B₁₂-optagelse foregår, dels på grund af den manglende syre til nedbrydning af maden, manglende intrinsic factor etc. [11]. Alle, der har fået foretaget RYGB, tilrådes derfor livslangt supplement med B₁₂-vitamin. Anæmi og neurologiske symptomer på grund af B₁₂-mangel ses således næsten kun hos patienter med nedsat komplians [18]. B₁₂-vitaminsupplement kan gives parenteralt eller peroralt (Tabel 1), da ikkefødebundet B₁₂-vitamin godt kan optages [23].

Folatmangel

Op imod 37-38% af de RYGB-opererede får folatmangel [11, 19]. Hvis patienterne tager multivitamintilskud, korrigeres folatmanglen stort set altid [11].
I forbindelse med en graviditet er der risiko for neuralrørsdefekt hos barnet, hvis moren har folatmangel, hvilket er rapporteret hos flere børn, der er født af RYGB-opererede kvinder, hvorfor supplement med folat er ekstra vigtigt hos denne gruppe [7, 18].

Anæmi på grund af malnutrition og proteinmangel

Anæmi kan også opstå efter en mere generel tilstand med malnutrition og proteinmangel, hvilket er en ret sjælden komplikation i forbindelse med RYGB [7]. Dette kan resultere i anæmi, formentlig på grund af ineffektiv erytropoiese [24]. Denne type anæmi er normokrom, normocytær og giver lavt reticulocyttal [7].

Som en del af malnutritionen kan der også ses nedsat optag af C-vitamin og dermed suboptimal jernabsorption og inkorporering af jern i hæmmolekylet, idet C-vitamin er en nødvendig kofaktor for disse to biokemiske processer, hvilket derfor kan resultere i anæmi [25].

I sjældne tilfælde ses det, at mangel på kobber, tiamin, riboflavin, niacin og pyridoxin kan give anæmi efter RYGB [7].

DIAGNOSTIK OG BEHANDLING AF JERNMANGELANÆMI EFTER ROUX-EN-Y-GASTRISK BYPASS

Anæmi defineres som B-hæmoglobin < 8,3 mmol/l hos mænd og < 7,3 mmol/l hos kvinder [26].

Klinisk kan anæmi hos RYGB-opererede ses som hos alle andre med forskellige sværhedsgrader fra at være stort set asymptomatisk til at give symptomer som træthed, nedsat fysisk ydeevne, hjertebanken, hovedpine, dyspnø, pica, angina pectoris og claudicatio intermittens [18].

Biokemi

Der udredes som sædvanligt ved anæmi. Jernmangelanæmi viser sig klassisk som en hypokrom mikrocytær anæmi. Ferritin er også hos denne patientgruppe et godt mål for jernstatus, og ved typisk jernmangelanæmi vil ferritinniveauet ofte være meget lavt (under 10 mikrogram/l). Desuden er der typisk forhøjet transferrin- og lavt serum-jernniveau, forhøjet total jernbindingskapacitet, lavt middelcellevolumen og lav intracellulær hæmoglobinkoncentration. Oftest ses der et reduceret antal retikulocytter (der stiger ved jernbehandling). Såfremt rutinescreening for jernmangel giver negativt resultat, bør der udredes for mangel på især B₁₂-vitamin og folat, men også kobber, selen og zink [22].

Behandling

Ved lettere grader af jernmangelanæmi udspørges til komplians i forhold til retningslinjer for jerntilskud (Figur 2). Indtagelse af jern kan være et problem for nogle patienter på grund af abdominale gener især tendens til obstipation. Abdominale gener kan i en del tilfælde lindres ved skift til en anden type af jerntilskud eller med milde laksantia. Hvis jerntilskud tages, skal det gennemgås, om det tages korrekt eller sammen med medicin eller føde. Det er velkendt, at jernoptagelsen påvirkes af samtidig indtagelse af farmaka som antacida, kalktabletter, H₂-blokkere og protonpumpeinhibitorer samt fødevarer bl.a. mælkeprodukter [27]. Samtidig indtagelse af C-vitamin synes at bedre optagelsen af peroralt jerntilskud [27], hvilket dog ikke er påvist i alle undersøgelser. Det perorale jerntilskud kan øges til 100 mg × 3-4 med opfølgning efter et par måneder (diskussion af mulige forskelle i optagelsen af diverse jernpræparater er ikke fokus for denne artikel).

Ved manglende respons trods peroral behandling kan intravenøst tilskud af jern være nødvendigt, hvilket er en hospitalsopgave. Ved meget svær anæmi med symptomer vil indlæggelse med henblik på blodtransfusion ofte være påkrævet som den initiale behandling.

Hos præmenopausale kvinder med jernmangelanæmi er det vigtigt også at have fokus på menstruationsblødning (varighed, styrke, hyppighed etc.), og om muligt at reducere menstruationsblødningen med en hormonspiral, p-piller, brænding af endometriet, tranexamsyre mv. Hos disse patienter er der ofte ikke behov for yderligere udredning.

Mænd, postmenopausale kvinder og patienter, hvor anamnese og objektiv undersøgelse i øvrigt giver mistanke om anden ætiologi, viderehenvises til skopiundersøgelse, især for ulcus, men også undersøgelse for eventuel malignitet i mave-tarm-kanalen, og relevant behandling iværksættes. Alkoholoverforbrug kan også være medvirkende til udvikling af anæmi.

Substitution

Ser man på de internationale anbefalinger for jerntilskud efter fedmekirurgi, anbefaler man i USA og Australien, at RYGB-opererede profylaktisk indtager 45-60 mg jern dagligt, og 150-200 mg, hvis de har fået anæmi [22]. I Storbritannien anbefaler man tilskud med multivitamin, som indeholder jern [28], og de europæiske selskaber for fedme og fedmekirurgi anbefaler, at man rutinemæssigt giver multivitamin efter RYGB [29].

I Danmark anbefales de fleste steder, at alle RYGB-opererede tager tilskud, der svarer til 100 mg jern × 2 dagligt, 2 stk. multivitamin dagligt, 800 mg calcium med 38 mikrogram D₃-vitamin og 1 mg B₁₂-vitamin dagligt, alternativt B₁₂-injektion hver tredje måned (Tabel 1) [30]. Det er vigtigt, at patienterne efter RYGB følger de anbefalede årlige blodprøvekontroller hos egen læge livslangt for at monitorere, om forskellige mangeltilstande udvikles og for i givet fald at få iværksat specifik behandling herfor. Jern kan som anført give bivirkninger fra mave-tarm-kanalen, og ved høj dosering kan jern muligvis også fremme dannelsen af stærkt reaktive frie radikaler, hvorfor det er vigtigt årligt at vurdere, om der fortsat er behov for jerntilskud. Ganske mange, der ikke har blødning eller menstruation, kan holde et normalt hæmoglobinniveau med multivitaminer alene og har ikke behov for længerevarende jerntilskud.

KONKLUSION

Efter RYGB er jernoptagelsen betydeligt nedsat. Derfor får mange patienter jernmangel, og nogle får anæmi efter RYGB. Specielt menstruerende kvinder er udsatte. Endvidere er der en del, der får bivirkninger af jern og derfor ikke tager det. Disse personer får svær jernmangel og tilbydes behandling med intravenøst givet jern i hospitalsregi samt yderligere udredning, hvis det skønnes indiceret.

Hos menstruerende kvinder skal der være stort fokus på at få for kraftige menstruationsblødninger reduceret, hvilket ofte er tilstrækkeligt til at forebygge anæmiudviklingen. Den første tid efter RYGB-operationen anbefales alle de fleste steder at tage et jerntilskud, men med tiden, og hvor der ikke længere er et jerntab eller blødning, kan mange igen ophøre med jernstilskuddet, hvilket kan afgøres ud fra de årlige blodprøver. Det er vigtigt, at alle efter RYGB følges årligt med blodprøver med henblik på at identificere mangeltilstande.

Korrespondance: Sigrid Bjerge Gribsholt, Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Tage-Hansens Gade 2, 8000 Aarhus C.
E-mail: sigrgrib@rm.dk

Antaget: 7. februar 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 9. juni 2014

Interessekonflikter: