Primære kutane sarkomer

Kutane sarkomer er en sjælden undergruppe af maligne bløddelstumorer, som opstår primært i dermis eller subcutis. De klassificeres efter det bløddelsvæv de opstår i. Vaskulære sarkomer opstår i hudens kar (Kaposis sarkom (KS) og angiosarkom (AS)), kutane leiomyosarkomer opstår i hudens glatte muskulatur, og fibrohistiocytære sarkomer opstår i hudens bindevæv (dermatofibrosarcoma protuberans, atypisk fibroxanthom og pleomorft dermalt sarkom) (Tabel 1).

Primære hudsarkomer, på nær dermatofibrosarcoma protuberans, ses generelt kun hos ældre mennesker. Nogle af tumorerne metastaserer sjældent, og prognosen er derfor generelt bedre end ved de dybe bløddelssarkomer. Behandlingen er primært kirurgisk og kræver sjældent anden adjuverende behandling. Formålet med denne artikel er at give en oversigt over hudsarkomer for at øge kendskab til disse sjældne tumorer.

KAPOSIS SARKOM

KS er et vaskulært neoplasme, som er associeret med humant herpesvirus-8 [1]. Sygdommen ses oftest på huden, men kan optræde på slimhinder, i lymfeknuder eller andre organer. KS inddeles i fire kliniske grupper: klassisk KS, som forekommer hos ældre mænd i middelhavsområdet, endemisk KS hos børn og voksne i centrale Afrika, aids-associeret KS hos hiv-positive patienter samt iatrogent KS hos immunsupprimerede patienter bl.a. organtransplanterede patienter [2].

På huden ses KS som røde, lilla eller mørkebrune makulære forandringer, som kan udvikle sig til større plaques og noduli. Læsionerne findes oftest på underekstremiteterne og kan være helt symptomfrie, men ømhed, kløe og blødning kan forekomme. I nogle tilfælde findes der ledsagende lymfødem [3].

Behandlingen varierer efter den kliniske type og udbredelsen. Klassisk KS kan ved lokaliseret sygdom observeres eller behandles med stråler. Kirurgisk excision eller kryoterapi kan overvejes ved generende læsioner og ved dissemineret sygdom bruges kemoterapi [3]. Hiv-associeret KS behandles med antiretrovirale midler eventuelt kombineret med kemoterapi [3]. Hos immunsupprimerede patienter er nedjustering af immunsupprimerende medicin ofte sufficient [3].

DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS

Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) er et overfladisk, fibrocytært neoplasme. Sarkomet er lavmalignt, men opfører sig lokalt aggressivt med infiltrativ vækst [2]. Den er karakteriseret af en translokation t(17;22)(q22;q13), som medfører en COL1A1-PDGFB-genfusion. Fusionsproduktet binder til platelet-derived growth factor-receptoren og dermed driver tumordannelsen. Størstedelen af tumorerne er lavgradstumorer, men en mindre del kan gennemgå en dedifferentiering til fibrosarkomatøst dermatofibrosarkom, som er associeret med højere risiko for recidiv og metastasering [2, 4].

DFSP er ud over KS det hyppigst forekommende kutane sarkom og udgjorde 18,5% af alle kutane sarkomer i et amerikansk studie [5]. I et dansk studie var incidensen 0,53 pr. 100.000 borgere [6]. Modsat de andre kutane sarkomer opstår denne hos yngre personer og har sin højeste incidens i 20-40-årsalderen [5, 6].

DFSP ses hyppigst på truncus og ekstremiteterne, sjældnere i hoved-hals-regionen [7]. Anamnestisk beskrives læsionen ofte som en langsomtvoksende, asymptomatisk læsion, som er startet som en fortykkelse af huden og som ofte har været til stede i årevis [8]. Objektivt findes et fast, multinodulært plaque, som er hudfarvet og frit mobilt over det underliggende væv (Figur 1). Diagnosen stilles optimalt ved incisions- eller excisionsbiopsi [4, 9]. Da sygdommen primært forekommer som en lokaliseret læsion, er billeddiagnostiske undersøgelser sjældent indicerede, men ved de store tumorer kan UL- eller MR-skanning bruges for at vurdere tumorens omfang. Ved recidiv, fibrosarkomatøs transformation eller mistanke om spredning anbefales UL-skanning af lymfeknuder, CT eller MR-skanning samt kontrol-CT eller PET-CT mhp. detektion af lungemetastaser [9, 10].

Den primære behandling af DFSP er kirurgisk excision. Grundet dets infiltrative vækstmønster anbefales bred excision i 2-3 cm afstand medtagende underliggende fascie. Frie resektionsrande verificeres histologisk [6, 9, 10]. Hvis der ikke er opnået frie rande ved primær excision, anbefales reexcision pga. tumorens lokale aggressivitet og høje recidivrisiko. I tilfælde, hvor det ikke er muligt at opnå radikalitet, kan strålebehandling eller tyrosinkinaseinhibitoren imatinib bruges [6, 9, 10]. I nogle lande bruges Mohs mikroskopiske kirurgi, men dette er ikke standard i Danmark [11]. DFPS metastaserer sjældent, og prognosen er er god med fem- og tilårsoverlevelse på hhv. 99,2% og 99,1% [4]. Halvårlig kontrol anbefales i fem år [9, 10].

KUTANT LEIOMYOSARKOM

Kutant leiomyosarkom (LMS) er en tumor, som opstår i hudens glatte muskulatur i enten dermis eller subkutis. Tumorerne er sjældne og udgør 2-3% af alle kutane sarkomer [5]. Den højeste incidens er i 50-70-årsalderen [12, 13]. Kutant LMS inddeles i dermalt LMS og subkutant LMS, som adskiller sig mht. deres aggressivitet og prognose [14]. Dermalt opstår leiomyosarkomet i arrector pili-muskulaturen, og subkutant opstår det i den glatte muskulatur i karvægge.

Tumorerne findes hyppigst på ekstremiteterne og viser sig som faste, hudfarvede eller rød-brune subkutane knuder (Figur 2). De er uømme og har ofte udviklet sig over måneder til år [13]. Diagnosen stilles ved biopsi, hvor noget subkutant væv er repræsenteret, og lungerne anbefales undersøgt billeddiagnostisk. Ved store dermale LMS og de subkutane tumorer anbefales præoperativ MR-skanning af området for at kortlægge læsionen [14, 15].

Behandlingen er kirurgisk excision, og der anbefales excision i 1-3 cm afstand medtagende underliggende fascie, men det afgørende er, at der er frie resektionsrande [15]. Generelt har kutane LMS en favorabel prognose med en femårsoverlevelse på 95%. Metastaseringspotentialet er lavere for dermale LMS (12%) end for de subkutane LMS (op til 50%) og ses oftest i hud og lunger [12]. Patienterne anbefales fulgt i minimum fem år [4, 15].

ATYPISK FIBROXANTHOM OG PLEOMORFT DERMALT SARKOM

Atypisk fibroxanthom (AFX) er en sjælden tumor, som primært findes hos ældre patienter. Tumorens udvikling er stærk associeret med eksponering for ultraviolet lys, og læsionerne findes primært i solskadet hud, overvejende i hoved-hals-området [16]. Incidensen er højest i 70-årsalderen, og mænd rammes oftere end kvinder [17]. Tumorerne opstår på kort tid og er hurtigtvoksende [18]. Klinisk ses en solitær uøm, nodulær tumor, som typisk er under 2 cm stor. Farven er rødlig, og ulceration og blødning ses ofte (Figur 3). Præsentationen er uspecifik og oftest er der mistanke om mere velkendte diagnoser som planocellulært karcinom. Diagnosen stilles optimalt ved excisionsbiopsi for at skelne læsionen fra den beslægtede og mere aggressive tumor pleomorft dermalt sarkom (PDS) [19].

Tidligere blev AFX og PDS opfattet som samme tumor, men der skelnes i dag mellem de to diagnoser [20]. AFX’s ophav og malignitet har længe været omdiskuteret pga. den lille recidivrisiko og det minimale metastaseringspotentiale. I WHO’s klassifikation af bløddels- og knogletumorer klassificeres den som et dermalt neoplasme, som oftest er benignt [2]. I litteraturen findes der rapporterede cases om metastaser, men de fleste er beskrevet, inden man skelnede mellem AFX og PDS. Polcz et al gennemgik i deres review alle rapporterede cases i litteraturen og fandt en metastaserisiko på 0,95% [21].

PDS har en større recidivrisiko og større metastatisk potentiale end AFX og kræver mere aggressiv behandling [19]. PDS ses, ligesom AFX, primært i hoved-hals-området i solskadet hud og kan ikke klinisk skelnes fra AFX (Figur 3). Morfologisk og immunhistokemisk ligner tumorerne hinanden, men PDS er karakteriseret ved invasion af subkutant væv, tumornekrose, lymfatisk invasion eller perineural vækst [19]. PDS har vist sig at recidivere i 20-28% af tilfældene og metastasere i 10-20%, primært til hud, lymfeknuder eller lunger [19, 22, 23].

Begge tumorer behandles med kirurgisk excision, men der mangler konsensus om, i hvilken afstand de skal excideres [20]. I Polcz et al’s systematiske review [21] konkluderedes det, at der ved AFX skal stræbes efter frie resektionsrande, men selve excisionsafstanden er underordnet. Ved behandling af PDS anbefales bred excision i f.eks. 2 cm afstand medtagende underliggende fascie for at minimere risiko for recidiv [23]. Udredning, behandlingsplan og opfølgningsprogram for PDS drøftes ved multidisciplinært team-konferencer (MDT) på landets højtspecialiserede afdelinger. Strålebehandling kan overvejes ved manglende radikalitet, og opfølgning anbefales i minimum fem år [15, 20].

KUTANT ANGIOSARKOM

Angiosarkomer (AS) er maligne tumorer, som opstår i endotelcellerne [2]. De kutane angiosarkomer inddeles generelt i tre kliniske grupper afhængigt af deres oprindelse. Der tales om sporadisk forekommende angiosarkom, lymfødemassocieret angiosarkom og stråleinduceret angiosarkom [24-28]. De kutane angiosarkomer har en betydeligt ringere prognose end de øvrige hudsarkomer.

De sporadisk forekommende angiosarkomer er hyppigere hos mænd end hos kvinder, og patienterne er som regel over 70 år [26]. Tumorerne ses overvejende i hoved-hals-området, især på skalpen, hvor de viser sig som hurtigtvoksende, hæmatomlignende, diffust afgrænsede makulære eller multinodulære læsioner. Anamnesen er ofte kort (1-3 måneder), og der kan findes ledsagende blødning, smerte eller ødem af det afficerede område.

Stråleinduceret angiosarkom opstår hyppigst på thorax hos patienter efter strålebehandlet brystkræft [25]. Sygdommen opstår i strålefeltet 5-6 år efter behandling, men er også set helt op til 41 år efter endt strålebehandling. Objektivt findes der i det bestrålede område udbredte rød-violette læsioner, som ofte er over 5 cm i diameter på diagnosetidspunktet [24, 25].

Lymfødemassocieret AS, også kaldt Stewart-Treves syndrom, ses ligesom de stråleinducerede angiosarkomer også hyppigst hos brystkræftopererede patienter, men kan også forekomme på ekstremiteter med kronisk lymfødem uden tidligere malignitet [27, 28]. Tumorerne er hurtigtvoksende og ofte diffust afgrænsende rød-violette områder på ekstremiteten med kronisk lymfødem.

Behandlingen for alle slags kutane angiosarkomer er bred kirurgisk excision i op til 3-5 cm, inklusive underliggende fascie, men der mangler konsensus om korrekt resektionsafstand [29]. Grundet deres ofte diffuse og multifokale udbredelse kan mappingbiopsier tages præoperativt for at afgrænse området. Radikaliteten sikres dog først efterfølgende ved undersøgelse af hele resektionsranden. Ved irradikal kirurgi kombineres behandlingen med strålebehandling eller kemoterapi [3]. Behandlingsplanen lægges altid på en MDT-konference på landets højtspecialiserede afdelinger. Angiosarkomerne metastaserer hyppigst til lungerne [24, 26], og prognosen er generelt dårlig med en samlet femårsoverlevelse på 51% [30]. Prognosen er dårligst for angiosarkomer i hoved-hals-området hvor fem- og tiårsoverlevelsen er hhv. 34 og 14% [30].

KONKLUSION

Kutane sarkomer er en heterogen gruppe af sjældne tumorer, som primært rammer ældre patienter. Diagnosen kan være vanskelig at stille klinisk og stilles altid ved biopsi, som bør vurderes ved patologer med særlig ekspertise. Standardbehandlingen for hudsarkomerne, på nær KS, er kirurgisk excision, som ofte er sufficient, såfremt der opnås histologisk verificerede negative marginaler.

Behandling og opfølgning af dermale sarkomer i Danmark er ifølge den plastikkirurgiske specialeplan fortsat en regionsfunktion. Samtidig er behandlingen af sarkomer i den ortopædkirurgiske specialeplan samlet på to sarkomcentre, på hhv. Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital, hvilket kan give anledning til uklarhed om behandlingsansvar for denne specifikke patientkategori. Man kunne håbe, at der kan opnås ensretning af de to specialeplaner på området med samtidig allokering af de relevante ressourcer til en eventuel samling af sarkombehandling inden for det plastikkirurgiske speciale også.

Korrespondance Christina Krogerus. E-mail: christina.krogerus@gmail.com
Antaget 8. juli 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 30. august 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Taksigelser Tina Rasmussen, Rigshospitalet, takkes for billedbehandling.
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V12200899