Åben operation for appendicitis acuta i accelereret forløb

Baggrund: Hospitaliseringstiden ved åben appendektomi er sædvanligvis 2-3 dage, men der foreligger ingen undersøgelser over forløbet efter operation for appendicitis acuta med veldefinerede behandlingsprincipper i »accelereret« regi.

Materiale og metoder: Undersøgelsens formål var at undersøge et konsekutivt materiale af patienter opereret for appendicitis acuta med et postoperativt, flerstrenget, »accelereret« behandlingsforløb. I undersøgelsen indgik 288 konsekutivt udvalgte patienter med appendicitis, hvoraf 121 (42%) havde perforeret appendix.

Resultater: Den mediane postoperative indlæggelsestid var to dage, en dag for patienter med ukompliceret appendicit vs. tre dage for patienter med perforeret appendix, sidstnævnte bl.a. relateret til den givne parenterale antibiotikabehandling af tre dages varighed.

Diskussion: Det postoperative forløb efter ukompliceret appendicit er ca. en dag ved postoperativ behandling udført i »accelereret« regi. Indlæggelsestiden for patienter med perforeret appendix er bl.a. relateret til antibiotikabehandlingen og i fremtidige undersøgelser bør man revurdere, om antibiotikabehandling kan gives peroralt, hvilket vil betyde en yderligere reduktion af hospitaliseringsbehovet.

Operation for akut appendicit er en af de hyppigste akutte abdominaloperationer, og den postoperative liggetid andrager 2-3 dage ved konventionel åben operation [1-5]. De almindelige postoperative behandlingsregimener er imidlertid ikke beskrevet i de foreliggende undersøgelser, og specielt ikke anvendelse af optimeret smertebehandling, tidlig mobilisation og fødeindtagelse i regi af »accelererede« operationsforløb [6] mhp. evt. afkortning af hospitaliseringsbehovet.

Formålet med denne undersøgelse har derfor været at beskrive erfaringerne med åben operation udført for verificeret appendicitis acuta kombineret med et postoperativt accelereret pleje- og behandlingsprogram.

Materiale og metoder

Der blev foretaget en retrospektiv undersøgelse ved journalgennemgang af 369 konsekutivt udvalgte patienter i alderen 14-96 år (medianalder 31 år) som fik foretaget appendektomi i perioden fra den 1. september 1998 til den 31. august 2000.

Der blev foretaget registrering af operationsfund (appendicit, perforeret appendix (definition: pus i peritoneum), mesenteriel adenit, andet infektiøst, Meckels divertikel, gynækologisk lidelse, intet patologisk fund). Årsager til sen udskrivelse (> 1 postoperativ dag) ved appendicit og > 3 postoperative dage ved perforeret appendix blev opgjort. Diagnosen perforeret appendix blev stillet af operatøren ved påvist pus i peritoneum med deraf følgende indikation for tre døgns parenteral antibiotikabehandling. Eventuel genindlæggelse inden for 30 dage blev opsporet inden for Det grønne system, og årsager blev klarlagt, hvad angår sårinfektion, intraperitoneal absces eller andet.

Standardpleje og behandling af patienter opereret for appendicitis acuta er anført i Figur 1 .

Resultater

Der blev i toårsperioden udført 369 appendektomier, heraf 167 for ukompliceret appendicitis acuta og 121 for perforeret appendix (Tabel 1 ). Blandt de resterende 81 patienter (22%) var diagnosen mesenteriel adenit 16 (20%), Meckels divertikel seks (7%), gynækologisk lidelse ti (12%), ingen patologi 24 (30%) eller andet 25 (31%). Resultaterne blandt patienter uden påvist appendicit er ikke vist, idet studiet har fokus på patienter med verificeret appendicit, og det postoperative behandlingsforløb er anderledes hos patienter med påvist anden lidelse.

Den postoperative liggetid var median en dag hos patienter med ukompliceret appendicit og median tre dage ved perforeret appendix.

Fjorten af de 167 patienter med ukompliceret appendicit (8%) og 24 af de 121 patienter med perforeret appendix (20%) blev genindlagt inden for 30 dage. Årsagerne var hovedsagelig infektionsbetingede (Tabel 1). Kun én patient med ukompliceret appendicit fik intraabdominal absces (0,6%), mens tre patienter med perforeret appendix (2%) genindlagdes for intraabdominal absces. To patienter (1,2%) med ukompliceret appendicit blev genindlagt for sårinfektion, mens 13 (11%) af patienterne med perforeret appendix blev genindlagt for sårinfektion.

Årsagerne til indlæggelse ud over en dag og tre dage ved henholdsvis ukompliceret og perforeret appendix fremgik kun i journal og kardex hos ca. halvdelen af patienterne og var hovedsagelig relateret til smerter og kvalme. En indlæggelse på mindst tre dage ved perforeret appendix var på forhånd dikteret af varigheden af den parenterale antibiotikabehandling.

Diskussion

Resultatet af nærværende opgørelse af 288 konsekutivt udvalgte patienter med verificeret appendicit viser en gennemsnitlig liggetid på 2,4 dage (median to dage) i et pleje- og behandlingsregimen, som tilsigter hurtig mobilisering og oral ernæring.

Indlæggelsestiden for patienter med ukompliceret, verificeret appendicit var mediant en dag og for patienterne med perforeret appendix tre dage, bl.a. betinget af den på forhånd definerede tredøgnsantibiotikabehandling, som administreres parenteralt. Det var en generel plejeobservation, at mange patienter med perforeret appendix kunne have været udskrevet tidligere, hvis antibiotikabehandlingen kunne have været administreret oralt. En gennemgang af de anbefalede antibiotikaregimener varierer fra tre dage til syv dage [7-9], men der foreligger ikke randomiserede studier af, hvorvidt denne antibiotikabehandling ved perforeret appendix kan gives oralt eller nødvendigvis parenteralt, hvilket man hyppigst anvender i Danmark og også i dette studie.

Forekomsten af perforeret appendix i vores opgørelse var noget højere (42%) end hvad der sædvanligvis angives i litteraturen (10-20%), men reflekterer daglig praksis, hvor diagnosen har været stillet af operatøren på baggrund af påvist perforation eller pus i peritoneum med efterfølgende indikation med tre døgns antibiotikabehandling. Det samlede antal komplikationer i vores undersøgelse i gruppen med påvist ukompliceret eller perforeret appendix er i fuld overensstemmelse med litteraturen [1-5].

Sammenfattende viser opgørelsen, at ved anvendelse af et »accelereret« operationsforløb dvs. med fok us på tidlig smertebehandling, oral ernæring og mobilisering hos patienter opereret for verificeret appendicitis acuta, findes liggetiden kortere end sædvanligvis vist i litteraturen. Undersøgelsen giver anledning til iværksættelse af prospektive randomiserede undersøgelser mhp. sammenligning af oral vs. sædvanlig intravenøs antibiotikaterapi til patienter med perforeret appendix, idet et oralt regimen ville muliggøre et yderligere optimeret behandlingsforløb med tidligere udskrivelse. Introduktion af et »accelereret« behandlingsregimen og evt. oral antibiotikabehandling til patienter med perforeret appendix vil formentlig også kunne optimere behandlingsforløbet, såfremt operationen udføres i et laparoskopisk regi [10].

Henrik Kehlet, Gastroenheden, Kirurgisk Sektion 435, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre.

Antaget den 17. november 2003.

Interessekonflikter: Ingen angivet

Undersøgelsen er støttet af Statens Lægevidenskabelige Forskningsråd (22-01-0160).