Abdominal cocoon er en sjælden årsag til ileus

En sjælden årsag til tyndtarmsileus er en hel eller delvis indkapsling af tyndtarmene i en sækformet membran.

Der skelnes i litteraturen mellem tre typer af indkapsling: den kongenitte, den sekundære (sclerosing encapsulating peritonitis) og den idiopatiske også kaldet abdominal cocoon. I nedenstående sygehistorie beskrives en patient, der blev indlagt med ileus som følge af abdominal cocoon.

SYGEHISTORIE

En 37-årig mand, der var fra Mellemøsten og aldrig tidligere havde været hospitaliseret, blev indlagt efter ét døgn med ileussymptomer.

Et år forud for indlæggelsen havde han havde haft to lignende, men mildere tilfælde, der ikke gav anledning til indlæggelse. Desuden havde han siden 14-års-alderen ca. en gang ugentligt haft postprandielle opkastninger. Patienten var smertepåvirket med distenderet, diffust ømt abdomen, afebril og cirkulatorisk stabil.

Fraset let forhøjede leukocyttal var biokemien upåfaldende. En computertomografi (CT) af abdomen viste tyndtarmsileus med dilaterede tyndtarmsslynger på op til 3 cm. Der fandtes ingen velmarkeret overgangszone, der kunne indikere streng eller adhærenser som årsag til ileus. De dilaterede tyndtarme var koncentrisk organiseret i closed loops uden tegn til mesenteriel torsion, hvilket rejste mistanke om intern herniering.

Den efterfølgende operation blev indledt laparoskopisk, men måtte konverteres til åben operation pga. manglende overblik over anatomien. Den proksimale halvdel af ileum og et mindre ileumkonglomerat analt herfor blev fundet indlejret i sækformede membranøse fortykkelser med dilateret tyndtarm oralt herfor (Figur 1A).

Tyndtarmen blev fridissekeret til fuld mobilitet med fjernelse af synligt patologisk væv. Den patologiske undersøgelse viste fibrose og let kronisk inflammation, der var ingen granulomdannelse eller tegn til malignitet.

Patienten havde et ukompliceret postoperativt forløb og blev udskrevet på sjettedagen med normaliseret tarmfunktion. Ved ambulant kontrol på trettendedagen var han fortsat i velbefindende.

DISKUSSION

Den patogenetiske baggrund for abdominal cocoon er fortsat ukendt, og den eksisterende viden er baseret på kasuistiske meddelelser. Tilstanden blev oprindelig foreslået at være afstedkommet af retrograd menstruation eller som en immunologisk reaktion på gynækologiske infektioner, idet den primært fandtes blandt yngre kvinder [1], men den er sidenhen, som i denne sygehistorie, også beskrevet hos mænd.

Sclerosing encapsulating peritonitis er associeret med peritoneal dialyse, ventrikuloperitoneal og portovenøs shuntning eller sekundært til sarkoidose, systemisk lupus erythematosus, levercirrose eller tuberkulose. Tilstanden er behæftet med en højere mortalitets- og morbiditetsrate end de to andre typer, indkapsling pga. hyppigere kirurgiske komplikationer og komorbiditet [2].

Den kongenitte tilstand adskiller sig fra de ovenstående typer, idet tynd- og/eller tyktarmen er indlejret i en accessorisk, men ellers makro- og mikroskopisk normal peritonealsæk [3].

Diagnosen abdominal cocoon stilles sjældent præoperativt. Klinisk kan et asymmetrisk distenderet abdomen eller en palpabel udfyldning evt. erkendes. Ved CT af abdomen vil en sækformet membranøs fortykkelse omkring dilaterede tyndtarmsslynger være karakteristisk [4], hvilket også var tilfældet i denne sygehistorie (Figur 1B). Mesenteriel torsion, streng, adhærencer og intern herniering er blandt de radiologiske differentialdiagnostiske overvejelser. Det histologiske billede er præget af inflammation og fibrose [5].

Behandlingen ved manifest ileus er kirurgi, åben eller laparoskopisk, med udløsning af adhærenser og resektion af den fibrøse kapsel [3-5]. Oftest er tarmresektion ikke nødvendig. Peroperativt bør der sikres materiale til mikroskopi og evt. dyrkning til afklaring af mulige ætiologiske faktorer (f.eks. tuberkulose og sarkoidose).

Der foreligger ikke data fra langtidsopfølgning, men operation for recidiv synes sjældent at være nødvendig.

KORRESPONDANCE: Kim Bøgelund Laugesen, Ønsbækvej 27, 8541 Skødstrup. E-mail: kimlauge@rm.dk

ANTAGET: 28. august 2012

FØRST PÅ NETTET: 11. februar 2013

INTERESSEKONFLIKTER: Hent PDF

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">

1. Foo KT, Ng KC, Rauff A et al. Unusual small intestinal obstruction in adolescent girls: the abdominal cocoon. Br J Surg 1978;65:427-30.

2. Celicout B, Levard H, Hay J et al. Sclerosing encapsulating peritonitis: early and late results of surgical management in 32 cases. Dig Surg 1998;15:697-702.

3. Devay AO, Gomceli I, Korukluoglu B et al. An unusual and difficult diagnosis of intestinal obstruction: the abdominal cocoon. World J Emerg Surg 2008;3:36.