Abdominalt penetrerende traume

Penetrerende traumer i torakoabdominalregionen forekommer med tiltagende hyppighed. Fastsiddende fremmedlegemer udgør et specielt problem, hvilket vil blive belyst nedenfor.

Sygehistorie

En 19-årig kvinde blev indbragt på skadestuen som traumepatient. Hun var sund og rask, havde ingen allergier og tog ikke fast medicin. Meldingen fra Falck lød, at hun var blevet spiddet af ringridderlanse i abdomen, da hun stod af hesten. Lansen blev støttet, men blev i øvrigt ladt urørt. Patienten var airway, breathing, circulation (ABC)-stabil, men klagede selvfølgelig over smerter.

Patienten blev modtaget efter gældende advanced trauma life support (ATLS)-principper. Patienten observeredes vågen, klar og relevant, men dog smertepåvirket. Der var normale farver og regelmæssig torakoabdominal respiration. Patienten lå på båren med lansen stikkende ud 4-5 cm distalt og anteriort for crista iliaca med retning mod hjertet/venstre thoraxhalvdel. Ved palpation kunne en del af spyddet mærkes op til venstre kurvatur, hvilket tydede på ekstraperitoneal beliggenhed. Patienten var ABC-stabil på egne konditioner. Der blev anlagt yderligere intravenøse adgange, tøjet blev afklippet, og varme tæpper blev lagt over patienten, relevante blodprøver blev taget, og ti portioner saltvand, adenin, glukose og mannitol (SAG-M) blev bestilt akut. Infusion med cefuroxim og metronidazol blev initieret. Der blev foretaget computertomografi af bækken, abdomen og thorax med kontrast med mulighed for at konvertere til akut laparatomi.

Computertomografien viste lansen beliggende subkutant med spidsen i intercostalmuskulaturen imellem de nederste ribben. Ca. 17 cm af lansen var under hudniveau. Der var ingen oplagte intraabdominale skader eller fri væske. Ingen læsioner retroperitonealt. Ventrobasalt på venstre side fandtes mindre pneumothorax på ca. 5 mm bredde og luft i bløddele omkring lansen (Figur 1 ).

Patienten blev herefter overflyttet til organkirurgisk afdeling med henblik på diagnostisk laparoskopi og fjernelse af spyddet under kontrollerede forhold. Den diagnostiske laparoskopi viste normale forhold. Der blev spaltet hen over lansen, hvorefter denne blev fjernet, og man foretog débridement. Såret blev skiftet dagligt, og man foretog efter tre døgn sekundær sutur under antibiotikadækning. Patienten blev udskrevet i velbefindende efter fire døgn til ambulant kontrol.

Diskussion

Mellem en tredjedel og to tredjedele af penetrerende traumer i abdominalregionen penetrerer fascien [1]. Inden for traumatologien inddelses abdomen i tre regioner: 1) Anteriore abdomen, der afgrænses opadtil af en linje gennem brystvorterne, nedadtil af ligamenta inguinalia og symfysen og til siderne af forreste aksillærlinje. 2) Flanken afgrænses fortil og bagtil af henholdsvis forreste og bageste aksillærlinje, opadtil af 6. intercostalrum og nedadtil af crista iliaca. 3) Posteriore abdomen afgrænses fortil af bageste aksillærlinje, opadtil af scapulas underkant og nedadtil af crista iliaca. Ethvert penetrerende traume i ovennævnte område skal betragtes som en potentiel intraabdominal skade, indtil det modsatte er bevist [2].

Patienter med penetrerende abdominale traumer kan groft inddeles i tre kategorier: 1) pulsløse patienter, 2) hæmodynamisk ustabile patienter, og 3) hæmodynamisk stabile patienter.

Ved patienter, hvor man ikke kan finde puls eller blodtryk, er akut laparotomi indiceret, medmindre der er øvrige skader, der ikke er forenelige med overlevelse. Ved de hæmodynamisk ustabile patienter skal blødningen identificeres og bringes under kontrol, og akut laparotomi vil i de fleste tilfælde være indiceret.

Ved den hæmodynamisk stabile patient skal der imidlertid gøres nogle flere overvejelser ifht. den videre udredning, som afhænger af lokale forhold. Focused assessment sonography of trauma (FAST) ultralyd er en hurtig undersøgelse ved mistanke om fri væske i abdomen, men er dog afhængig af undersøgerens erfaring og kan derfor næppe stå alene. Computertomografi (CT) har høj sensivitet såvel som specificitet. CT er ikke invasiv, det kræver ikke en vågen patient, der er lav komplikationsrate, det er en hurtig undersøgelse og meget vigtigt: retroperitoneum kan evalueres. Såfremt CT ikke med sikkerhed kan udelukke, at det penetrerende fremmedlegeme har penetreret fascien, bør det føre til diagnostisk laparoskopi [3]. Der bør også haves in mente, at det penetrerende fremmedlegeme i forbindelse med selve traumet sandsynligvis har været længere inde end dét, der kan ses på CT.

Fastsiddende fremmedlegemer (lanse, kniv etc.) i thorax eller abdomen udgør et specielt problem. Fremmedlegemet kan, hvis det fjernes, forårsage kraftig blødning. Fremmedlegemer bør derfor fjernes af kirurg på operationsstue under ordnede forhold og ikke på skadestuen for at »hjælpe« patienten. I forbindelse med operationen skal stikkanalen inspiceres, og der skal foretages débridement [1, 4].

Søren Kring, Ortopædkirurgisk Afdeling, Sygehus Sønderjylland, DK-6200 Aabenraa.

E-mail: soeren@kringster.dk

Antaget: 27.november 2008

Interessekonflikter: Ingen