Abduktorrelaterede hoftesmerter hos patienter over 30 år

Smerter fra hoftens yderside, laterale hoftesmerter (LHS), er et hyppigt og invaliderende problem hos patienter over 30 år. Patienter med LHS ses hos både alment praktiserende læger og praktiserende speciallæger samt på hospitalerne. Et udtræk af data via Region Midtjylland Business-Intelligens portal viser, at omkring 1.200 patienter årligt får en diagnosekode, som er relateret til LHS (DM76.0/DM70.6). Estimeret ud fra dette tal bliver flere end 5.000 danskere hvert år henvist til videre udredning og behandling for LHS på et hospital. LHS påvirker patientens dagligdags- og fritidsaktiviteter samt nattesøvn [1]. Erhvervsaktive patienter med LHS kan tillige opleve, at smerterne påvirker deres arbejdsfunktion i en sådan grad, at de har behov for sygemelding. En dansk opgørelse viste, at 72% af patientgruppen havde modtaget fysioterapi, og 66% havde fået binyrebarkhormonblokader [2]. De talrige henvendelser til sundhedsvæsenet mhp. diagnosticering og behandling gør LHS til en væsentlig samfundsmæssig byrde.

Greater trochateric pain syndrome (GTPS) anvendes internationalt som en samlebetegnelse for smertetilstande, som er lokaliseret omkring trochanter major og kan give LHS. Historisk er dette ofte blevet tilskrevet en formodet irriteret slimsæk på hoftens yderside eller et formodet stramt iliotibialt bånd. Internationalt har fokus i de seneste to årtier været rettet mod patologiske tilstande i hoftens primære abduktorer, m. gluteus medius og m. gluteus minimus, som en mulig årsag til LHS. Kagan et al introducerede begrebet »hoftens rotatorcuff« i slutningen af 1990'erne og beskrev diagnostik og behandling af senerne fra m. gluteus medius og m. gluteus minimus [3]. Disse kan sammenlignes med skulderens rotatorcuff, specifikt m. supraspinatus og m. infraspinatus.

Litteratur om sammenhæng mellem LHS og patologi i hoftens abduktorer er begrænset. Ligeledes er prævalensen og incidensen af tendinopatier på hoftens abduktorer ikke velbeskrevet, jf. samlebetegnelsen GTPS. I et dansk studie om prævalens og incidens af tendinopatier i underekstremiteterne, opgjort i én lægepraksis, angives prævalensen og incidensen af GTPS til hhv. 2,9 og 1,6 [4]. Prævalensen af regulære skader på gluteus medius anslås i et amerikansk studie til at være 25% blandt midaldrende kvinder og 10% blandt midaldrende mænd [5], hvilket er sammenligneligt med estimerede supraspinatusskader i samme aldersgruppe [6]. Den typiske patient med LHS er en kvinde i alderen 40-60 år [7].

Det formodes, at abduktorrelaterede LHS primært skyldes degenerative tilstande og således opstår hos både sportsaktive og personer, der ikke dyrker sport [1, 5]. De degenerative forandringer formodes at kunne udvikle sig til deciderede skader, dvs. partielle eller komplette seneoverrivninger af abduktorernes insertion på trochanter major. Det er endvidere forfatternes erfaring, at skader på abduktorerne også kan opstå i forbindelse med kirurgi, herunder isætning af hofteprotese, z-plastikoperation, eller femur marvsømning. Ligeledes er abduktorrelaterede skader et forholdsvist hyppigt fund ved hoftenære frakturer og hos patienter med hoftedysplasi [5, 8].

ANATOMI OG FYSIOLOGI

M. gluteus medius og m. gluteus minimus udspringer fra ydersiden af os ilium og insererer på trochanter majors laterale flade, der kan inddeles i fire facetter. Hver facet indgår i et footprint, som er den muskulotendinøse insertion på knoglen (Figur 1). Den forreste insertion af m. gluteus medius er udtalt muskulær med fiberstrøg langs den anteriore facet, modsat den i lærebøger ofte fremstillede senede insertion i en aksial retning (Figur 1). Hver sene er associeret med en eller flere beskrevne bursae (inkl. den velkendte trochanter bursa) [9, 11].

Den primære funktion af m. gluteus minimus og den bagerste del af m. gluteus medius er at stabilisere caput femoris i acetabulum under bevægelse og gang. De forreste og midterste fibre af m. gluteus medius er med til at igangsætte en abduktion i hoften. Den stabiliserende funktion af glutealmuskulaturen gør det muligt at holde bækkenet vandret ved etbensstand og gang (Figur 2). Glutealmuskulaturen spiller således en væsentlig rolle for hoftens generelle stabilitet [12].

DIAGNOSTIK

Følgende anamnese og kliniske fund skal øge mistanken om abduktorrelateret hoftelidelse hos patienter over 30 år [13, 14]: 1) LHS med en varighed > 6 måneder. 2) Smerter på ydersiden af hoften ved sideleje. Søvnen afbrydes ofte pga. smerter. Besvær med at gå op ad trapper/i ujævnt terræn. Nedsat gangdistance. 3) Palpatorisk ømhed lokaliseret til toppen af trochanter major i sideleje.4) Positiv Trendelenburg stand eller gang. 5) Positiv 30-sekunders-etbensstand; dvs. at stand på ét ben fremprovokerer kendte vanlige smerter eller ubehaglateralt på hoften. 6) FADER (kombinationsbevægelse i hoften bestående af fleksion, adduktion og udadrotation)-testen og/eller FADER-R (FADER + statisk muskeltest ved maksimal indadrotation mod modstand)-testen er positiv [15]. Disse test udføres med patienten i rygleje.

Der findes tre billeddiagnostiske modaliteter, som kan benyttes som supplement til ovenstående: MR-skanning, røntgenundersøgelse og UL-skanning.

MR-skanning betragtes som guldstandard ved udredning af LHS [13]. Det er vigtigt, at fokus er på hoften, og at skanningen ikke udføres som en standardiseret bækkenskanning pga. for stort field of view, da man herved kan overse betydende detaljer ved senehæftet. MR-skanning skal derfor fokuseres på de laterale hoftestrukturer [13].

Det anbefales at supplere med et røntgenbillede af bækkenet med patienten i stående stilling for at afklare mulig artrose, dysplasi eller femoroacetabulær impingement, som kan give en mulig forklaring på smerterne. Røntgenbilleder af bækkenet giver endvidere mulighed for at bedømme trochanter majors laterale flade; her giver uregelmæssigheder eller deciderede osteofytdannelser mistanke om længerevarende muskel-sene-irritation af abduktorerne. I sjældne tilfælde ses tendinitis calcaria-forandringer.

UL-skanning er rapporteret at have høj negativ prædiktiv værdi, men lav positiv prædiktiv værdi [8, 16, 17]. Er UL-skanningen positiv, kan man således ikke med sikkerhed konkludere, om de UL-mæssige fund skyldes patologi i senen, bursitis med eller uden patologi i senevæv eller artefakter. I et sådant tilfælde vil MR-skanning være relevant mhp. differentialdiagnostik.

BEHANDLING

Internationalt har behandlingen af abduktorrelaterede hoftesmerter udviklet sig væsentligt over de seneste to årtier som følge af den optimerede diagnostik. I behandlingen skelnes der nu mellem overbelastninger (tendinopatier) og regulære skader på m. gluteus medius- og m. gluteus minimus-senerne. Da diagnostikken af og hermed differentieringen mellem tendinopatier og regulære skader på m. gluteus medius og/eller m. gluteus minimus er optimeret over de seneste år, må det antages, at tidligere studier om behandlingsprincipper rettet mod GTPS/LHS indeholder et bredt spektrum af patologiske tilstande. Effekten af de enkelte behandlingstiltag kan derfor være svær at vurdere ud fra den eksisterende litteratur. Der eksisterer et klart behov for mere evidens om effekten af både ikkekirurgisk og kirurgisk behandling af LHS.

Ikkekirurgisk behandling

Ikkekirurgisk behandling af abduktorrelaterede LHS inkluderer steroidinjektioner, platelet-rich plasma-injektioner [18], shockbølgeterapi [19, 20] samt patientuddannelse og træning [14].

I et randomiseret studie fra 2018 med patienter med MR-verificeret gluteal tendinopati sammenlignede man tre forskellige konservative behandlingstiltag: patientuddannelse og træning (EDX) vs. steroidblokade (CSI) vs. patientuddannelse alene. I studiet fandt man, at den største fremgang efter et år var i EDX-gruppen. Et interessant fund fra studiet var, at WS-gruppen også rapporterede en betragtelig fremgang efter et år. Smerterne hos patienterne i WS-gruppen var dog signifikant højere end i både CSI- og EDX-grupperne [21]. Træning og patientuddannelse er på nuværende tidspunkt således en hjørnesten i behandlingen af abduktorrelaterede LHS (Tabel 1). I studiet af Mellor et al [14, 15] tages der udgangspunkt i et lempeligt træningsprogram, der progredieres over tid. Om træningsbelastningen skal minimeres og tilpasses således, at smerterne ikke forøges, er et vigtigt spørgsmål. Dette kan være en vanskelig balancegang og tager tid. Patientuddannelse i ændrede vaner (f.eks. at undgå at »hænge« i hoften ved stand, sidde med benene over kors, etc.) er ofte menings- og virkningsfuld for patienterne [21].

Hvorvidt injektioner med lægemidler har plads i behandlingen af LHS er til debat, og flere nyere studier viser, at andre ikkekirurgiske behandlingsprincipper er mere effektive [14, 18, 22]. Man skal derfor overveje rationalet bag f.eks. en binyrebarkhormoninjektion. Dels fordi studier indikerer, at en væskefyldt slimsæk kun er til stede, når der er en skade på senen, dels fordi gluteale tendinopatier oftest beskrives som værende degenerative [21, 23].

Kirurgisk behandling

Internationalt anbefales operativ behandling af skader på m. gluteus medius og m. gluteus minimus hos patienter med vedvarende smerter og nedsat funktionsniveau [5, 24, 25]. Det anbefales desuden, at patienterne har været igennem et længerevarende forløb med ikkekirurgisk behandling, primært i form af træning, inden kirurgisk intervention. Mange af skaderne på m. gluteus medius er beliggende på undersiden af senen pga. muskel-sene-spejlets anatomiske opbygning og kan derfor ikke let identificeres ved inspektion. Der er tale om deglowing-lignende skader, hvor senehæftet glider over den laterale trochanterflade på steder, hvor det burde sidde fast (som en hånd i en handske). Man kan identificere dette ved det såkaldte wave sign, hvor senehæftet kan »bule« mere end normalt. Isolerede m. gluteus minimus-skader er altid dækket bag et »normaltudseende« m. gluteus medius-senehæfte.

Målet ved den kirurgiske intervention er at reinserere glutealsenerne på trochanter major ved footprint og derved opnå smertelindring eller smertefrihed og bedre patientens funktionsniveau. Interventionen kan foretages endoskopisk og/eller åben, og der er i litteraturen rapporteret om signifikante forbedringer i smerteniveau, patientrapporterede resultater, mobilitet og abduktorstyrke, om end evidensniveauet begrænses til grad 4-studier [24-26].

Ved mindre deglowingskader kan der udføres en endoskopisk oprensning og direkte sutur [10]. Senest er der beskrevet en teknik, hvor suturer krydser og derved »presser« senen ned på den behandlede knogleoverflade vha. knudeløse ankre, hvilket er døbt suture staple-teknikken [27, 28].

Den åbne kirurgiske teknik udføres med patienten i sideleje, og der anvendes en direkte lateral adgang over trochanter major. M. gluteus medius-senen identificeres, og skaden kan nu vurderes makroskopisk (Figur 3). Herefter placeres to eller flere knogleankre efter oprensning af footprint, hvorefter senen trækkes ned på plads [29]. Postoperativt er der et udtalt behov for aflastning, da hoftens abduktorer stort set altid er i aktivitet, hvilket besværliggør aflastning af den suturerede sene [30]. Derudover sygemeldes erhvervsaktive i tre måneder, og herefter er der ofte behov for en langsom tilbagevending til aktiviteter.

Pga. det relativt store indgreb, den efterfølgende immobiliseringsperiode og den endnu begrænsede evidens for behandlingens effektivitet bør patienter derfor kun tilbydes kirurgisk behandling efter en grundig udredning og på dedikerede enheder, hvorved der sikres volumen til relevant followup.

KONKLUSION

Abduktorrelaterede hoftesmerter hos patienter over 30 år er et hyppigt og invaliderende problem. Tidligere er laterale hoftesmerter blevet tilskrevet en formodet inflammeret slimsæk eller et stramt iliotibialt bånd. Inden for de seneste to årtier er hoftens abduktorer, m. gluteus medius og m. gluteus minimus, kommet i fokus som værende årsag til laterale hoftesmerter. Patientuddannelse og træning er den primære behandling, men ved manglende effekt eller større traumatiske skader kan kirurgi skabe gode resultater.

KORRESPONDANCE: Jeppe Lange. E-mail: jepplang@rm.dk
ANTAGET: 28. oktober 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 21. december 2020
INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk